沈浩偉，陳劍，吳峰，邢棟，夏長軍，安秋冬

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450000)

腹股溝疝是發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝，是一種臨床常見病，只有通過手術(shù)才能徹底治愈。腹股溝疝的手術(shù)方式經(jīng)歷了從傳統(tǒng)疝修補術(shù)(組織修補)、無張力疝修補術(shù)(補片修補)至經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)的逐漸演變發(fā)展[1]。經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)因?qū)⑽?chuàng)技術(shù)與補片修補相結(jié)合，有術(shù)后疼痛輕、恢復快、切口美觀等特點[2]，目前在臨床上得到廣泛應用。經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)主要包括經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)和全腹膜外疝修補術(shù)(total extraperitoneal hernia repair，TEP)。腹腔鏡TAPP術(shù)具有解剖結(jié)構(gòu)清晰及可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝的優(yōu)點，更加適合初學者學習，易于熟練掌握。學習曲線是用來評估外科醫(yī)生從開始學習一項手術(shù)技術(shù)至達到與經(jīng)驗豐富的醫(yī)生同等的術(shù)中和術(shù)后結(jié)果所需的最少手術(shù)例數(shù)。學習曲線可以用圖表展示出初學者技術(shù)水平從初級階段逐漸提高至穩(wěn)定的較高水平的過程。本研究通過回顧性分析于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院同一治療組接受腹腔鏡TAPP術(shù)治療患者的臨床資料，總結(jié)TAPP的學習曲線，以期為該技術(shù)的推廣提供更多科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2020年8月于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院的腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)入選標準和排除標準，納入68例患者作為研究對象，其中有2例患者經(jīng)腹腔鏡TAPP術(shù)治療失敗，中轉(zhuǎn)為Lichtenstein疝修補術(shù)。采用移動平均線法將66例患者按照手術(shù)先后順序分為6組，每組11例患者。各組患者性別、年齡、疝的類型及手術(shù)側(cè)別相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料對比

1.2 納入及排除標準(1)入選標準：①年齡≥18歲且≤80歲；②診斷為腹股溝疝，且接受腹腔鏡TAPP術(shù)治療；③手術(shù)由同一治療組完成。(2)排除標準：①嵌頓性疝、絞窄性疝、復發(fā)疝、難復性疝等復雜疝；②有下腹部手術(shù)病史；③既往有凝血功能障礙、肝硬化、尿毒癥、腹腔積液等病史；④長期使用免疫抑制劑；⑤長期應用抗血小板或抗凝藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等；⑥其他不適合本研究的情況。

1.3 手術(shù)方式術(shù)前常規(guī)留置導尿管，氣管插管全身麻醉，具體手術(shù)步驟參照腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)[3]執(zhí)行，補片選用3DMAX輕量補片(美國巴德公司)，完全覆蓋恥骨肌孔，用可吸收線縫合關(guān)閉腹膜。手術(shù)醫(yī)生為具有豐富Lichtenstein疝修補術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)的副主任醫(yī)師，能夠熟練完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡技術(shù)基本功扎實，并經(jīng)過為期2周的腹腔鏡TAPP術(shù)技術(shù)培訓。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)操作時間(作為繪制學習曲線的主要參數(shù))；(2)患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。

2 結(jié)果

各組手術(shù)操作時間相比，差異有統(tǒng)計學意義(F=15.585，P<0.001)；術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.908，P=0.482)；術(shù)后住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.640，P=0.670)。見表2。A組手術(shù)操作時間長于B、C、D、E、F組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；B組手術(shù)操作時間長于C、D、E、F組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C、D、E、F組手術(shù)操作時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學分析結(jié)果提示，術(shù)者在進行過33例手術(shù)后操作時間進入穩(wěn)定期，進入穩(wěn)定期后平均每臺手術(shù)時間為(56.18±19.88)min。學習曲線見圖1。

表2 各組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間對比

圖1 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)學習曲線

3 討論

多項研究表明，腹腔鏡TAPP術(shù)不僅是安全、有效的治療措施，而且較開放手術(shù)具有疼痛輕、恢復快、切口美觀等特點[4-5]。但是，這些研究均是在手術(shù)醫(yī)生熟練掌握該項技術(shù)的基礎(chǔ)上進行的。腹腔鏡疝修補術(shù)不但要求術(shù)者具有高超的手術(shù)技術(shù)，而且需對盆腔和腹股溝區(qū)解剖游刃有余[2]。想要熟練掌握這項技術(shù)需要經(jīng)過學習、摸索、提高、熟練的過程，即需要一定例數(shù)的手術(shù)實踐才能達到較好的手術(shù)效果，該過程稱為學習曲線[6]。臨床實踐中，評價學習曲線的指標包括手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開放率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間等[7-8]。每名外科醫(yī)生在學習一項手術(shù)技術(shù)時都會經(jīng)歷從“快速成長期”至“平臺穩(wěn)定期”的階段，即量變到質(zhì)變的過程。本手術(shù)團隊在開展腹腔鏡TAPP術(shù)之前已經(jīng)具有豐富的腹腔鏡操作技術(shù)和經(jīng)驗，在開展TAPP術(shù)初期也經(jīng)歷過一段困難時期，例如解剖結(jié)構(gòu)不清、視野暴露困難、操作器械困難等，從而導致手術(shù)操作時間較長。在經(jīng)歷了一段時間的摸索后，術(shù)者對腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的認識大幅度提高，操作更加熟練，與助手配合更加默契，手術(shù)操作時間逐漸縮短并趨于穩(wěn)定。在本研究中，隨著醫(yī)生手術(shù)例數(shù)的積累，手術(shù)操作時間逐漸縮短，在進行大約30臺手術(shù)后趨于穩(wěn)定，因此可以推斷本手術(shù)團隊在進行約30臺腹腔鏡TAPP術(shù)后可達到熟練的程度。另外，本研究顯示各組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義，即使在學習曲線的早期，患者術(shù)中出血量和術(shù)后恢復時間也未受影響，這可能與術(shù)前合理的手術(shù)病例選擇、術(shù)中規(guī)范的技術(shù)操作有關(guān)。

腹腔鏡TAPP術(shù)的學習曲線仍是一個比較有爭議的問題，既往研究報道顯示完成學習曲線所進行的手術(shù)例數(shù)從13例至200例不等[6-7,9-10]。學習曲線的長短受多種因素的影響，如每年進行TAPP術(shù)的例數(shù)[11]、患者的選擇標準、手術(shù)操作規(guī)范及是否參加相關(guān)培訓等。若想縮短學習曲線，本研究團隊認為應該從如下幾個方面著手：(1)熟練掌握腹股溝區(qū)及盆腔解剖結(jié)構(gòu)，充分認識恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)、腹膜前間隙(Bogros間隙)、髂窩間隙，熟知危險三角(Doom三角)、疼痛三角及死亡冠的重要意義；(2)進行腹腔鏡技術(shù)訓練，最好擁有腹腔鏡膽囊或闌尾切除術(shù)經(jīng)驗；(3)患者的選擇，剛開始最好選擇單純腹股溝疝，合并癥少，無腹部手術(shù)史等；(4)固定的手術(shù)團隊，有助于術(shù)者和助手的相互配合；(5)手術(shù)步驟標準化；(6)進修學習，吸納別人的手術(shù)經(jīng)驗以提高自身技術(shù)水平。

綜上所述，根據(jù)本回顧性研究，腹腔鏡TAPP術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，有腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生大約進行30例腹腔鏡TAPP術(shù)后技術(shù)水平趨于穩(wěn)定，合理選擇患者及規(guī)范手術(shù)操作，在技術(shù)開展早期并不會增加術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間。但是本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，不同手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平存在差異，因此需要多中心、大樣本量及更多手術(shù)醫(yī)生的數(shù)據(jù)資料，為該技術(shù)的推廣提供可靠依據(jù)。