胡明鑫

(鄭州人民醫(yī)院 骨三科，河南 鄭州 450000)

近年來(lái)，隨著高處墜落傷、車禍傷、重物砸傷等高能量損傷的增加，Tile C型骨盆合并髖臼雙柱骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。該類骨折因病情嚴(yán)重、手術(shù)難度大等特點(diǎn)，一直成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的治療難點(diǎn)及研究重點(diǎn)。既往對(duì)該類型骨折采用髂腹股溝入路治療，能充分滿足術(shù)中暴露骨折部位及手術(shù)固定的需求[1-2]。但部分研究認(rèn)為該入路方式存在一定缺陷，如手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作復(fù)雜、髖臼雙柱骨折部位暴露不滿意等[3-4]。隨著改良Stoppa入路手術(shù)的推廣，已廣泛應(yīng)用于臨床，該入路方式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰，骨折部位充分暴露，且操作簡(jiǎn)單易于骨折復(fù)位、固定等優(yōu)點(diǎn)，獲得臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可[5-6]。鑒于此，本研究旨在探討Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折應(yīng)用改良Stoppa入路手術(shù)的療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年5月至2019年5月于鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科收治的22例采用改良Stoppa入路治療的Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折的患者臨床資料。其中男16例，女6例，年齡為22～58(34.58±3.64)歲；致傷原因交通事故傷12例，高空墜落傷6例，重物砸傷4例；骨盆骨折Tile C分型C1.1型18例，C1.2型4例；髖臼骨折根據(jù)Letournel-Judet分型雙柱骨折22例；受傷至手術(shù)時(shí)間為5～12(7.25±2.35)d。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)X線、CT檢查確診為T(mén)ile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折；(2)年齡≥18歲；(3)閉合新鮮骨折；(4)采用改良Stoppa入路治療；(5)受傷至手術(shù)時(shí)間<14 d；(6)隨訪時(shí)間≥10個(gè)月；(7)由同一術(shù)者完成手術(shù)；(8)有完整的隨訪資料及臨床資料。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并影響患肢功能的其他部位骨折；(2)合并病理性、陳舊性、開(kāi)放性骨折；(3)存在手術(shù)禁忌；(4)伴有嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷；(5)患有影響患者骨折愈合的嚴(yán)重內(nèi)科疾??；(6)重要器官功能衰竭；(7)存在骨盆原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均接受骨盆正位X線、CT及三維重建檢查，并行股骨踝上牽引治療6 d左右，牽引物質(zhì)量為10 kg左右，定期復(fù)查骨盆正位X線片，待骨盆復(fù)位滿意后手術(shù)。術(shù)前30 min常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療預(yù)防靜脈血栓，抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)患者病情給予補(bǔ)液及抗休克等對(duì)癥治療。

1.3.2手術(shù)方法 采取全身麻醉，患者取仰臥位，對(duì)術(shù)區(qū)及患側(cè)下肢進(jìn)行消毒，并用無(wú)菌手術(shù)單包裹游離患側(cè)下肢。術(shù)中采用改良Stoppa入路，若需聯(lián)合后方入路，取漂浮體位方便術(shù)中變化體位。于臍下正中做10～14 cm縱行切口，沿腹白線向兩側(cè)拉開(kāi)腹直肌，注意保留患側(cè)腹直肌止點(diǎn)，用紗布包裹手指呈鈍性分離，若不慎損傷腹膜，應(yīng)立即縫合。將患側(cè)髂外血管、髂腰肌、腹直肌、股神經(jīng)、子宮圓韌帶(或精索)等以合適的力度拉向術(shù)者對(duì)側(cè)，注意保護(hù)好膀胱等器官，完全顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支。為避免術(shù)中誤傷出血，認(rèn)真尋找“死亡冠”血管并顯露，將其結(jié)扎、離斷、止血。沿骨膜下小心剝離顯露骨盆及髖臼骨折端，并探查骨折情況，若改良Stoppa入路骨折端暴露不充分，則聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路；若骨盆后環(huán)閉合復(fù)位不良、骨折累及髂窩時(shí)，需增加髂窩入路幫助復(fù)位。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后用克氏針臨時(shí)固定，將重建鋼板預(yù)彎塑行后沿髂骨及恥骨后側(cè)固定前柱并與主骨相連；根據(jù)骨折情況將固定于后柱的重建鋼板沿髂骨及坐骨棘內(nèi)側(cè)平行于坐骨大切跡放置。骨折復(fù)位及鋼板固定位置經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)滿意后依次擰入螺釘固定，防止螺釘穿入關(guān)節(jié)腔。若骨盆環(huán)損傷失穩(wěn)為經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)骨折，則以前方重建鋼板固定或后方以空心螺釘固定，若為經(jīng)髂骨骨折，則以重建鋼板固定。骨折復(fù)位、固定完成后，逐層縫合切口，常規(guī)放置引流管。本研究15例采用改良Stoppa入路，5例聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路，2例聯(lián)合髂窩入路。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后2 d給予抗生素預(yù)防感染，使用低分子肝素鈉抗凝至出院，術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后14 d內(nèi)用腹帶外固定保護(hù)，禁忌咳嗽、用力排便。術(shù)后2 d開(kāi)始指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉；術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始扶拐下地活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨盆X線根據(jù)骨折愈合情況逐步至完全負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量[7]。骨盆骨折：不滿意復(fù)位為移位>20 mm；一般復(fù)位為移位11～20 mm；滿意復(fù)位為移位4～10 mm；解剖復(fù)位為骨折移位<4 mm。髖臼骨折：不滿意復(fù)位為殘留移位>3 mm；滿意復(fù)位為殘留移位1～3 mm；解剖復(fù)位為骨折殘留移位<1 mm。復(fù)位滿意率為解剖復(fù)位與滿意復(fù)位例數(shù)之和占總例數(shù)的百分率。

1.4.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

1.4.3髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估末次隨訪時(shí)患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能情況，包括4個(gè)方面(活動(dòng)度、畸形、功能、疼痛)，總分為100分，差為<70分；可為70～79分；良為80～89分；優(yōu)為≥90分[8]。優(yōu)良率為優(yōu)和良例數(shù)之和占總例數(shù)的百分率。

1.4.4隨訪 記錄所有患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況手術(shù)時(shí)間為(165.65±23.42)min，術(shù)中出血量為(420.56±40.72)mL，住院時(shí)間為(12.65±7.22)d，骨折愈合時(shí)間(3.40±1.35)個(gè)月。

2.2 術(shù)后骨折復(fù)位情況患者術(shù)后骨盆骨折復(fù)位滿意率為100.00%，髖臼雙柱骨折復(fù)位質(zhì)量滿意率為95.45%(21/22)。

2.3 隨訪隨訪12個(gè)月，1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)輕度屈曲受限；1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、腹壁疝、靜脈血栓形成、異位骨化及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

2.4 末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為(86.35±4.20)分，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為86.36%(19/22)。

3 討論

Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，該骨折病情危重、出血量大、致殘和致死率高，及時(shí)手術(shù)能保證骨折復(fù)位質(zhì)量，有效降低致殘、致死率[9]。Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵在于選擇合理的手術(shù)入路，利于骨折復(fù)位固定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因此選擇合適的入路是骨折滿意復(fù)位的必要條件。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于改良Stoppa入路治療骨盆及髖臼骨折的臨床研究逐漸增多，均認(rèn)為該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、切口小、術(shù)區(qū)顯露范圍廣、易復(fù)位[11-12]，特別是對(duì)Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折具有一定有勢(shì)。

國(guó)外研究率先應(yīng)用Stoppa入路治療髖臼骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)能充分顯露方形區(qū)，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位固定，并認(rèn)為其操作簡(jiǎn)單、進(jìn)入快速、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快[13]。王小建等[14]研究顯示，Stoppa入路治療移位型髖臼骨折的臨床效果較髂腹股溝入路好，且術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短。本研究通過(guò)改良Stoppa入路手術(shù)治療Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折研究證實(shí)，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，而且在22例患者中，20例術(shù)后骨折滿意復(fù)位，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為(86.35±4.20)分，優(yōu)良率為86.36%，隨訪期間未出現(xiàn)骨折不愈合、靜脈血栓形成、異位骨化及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。既往，臨床應(yīng)用Stoppa入路治療骨盆及髖臼骨折多采用下腹正中切口或恥骨上橫切口，但該切口較長(zhǎng)，易損傷精索或子宮圓韌帶[15]。本研究選擇臍下做縱行切口，保留腹直肌止點(diǎn)，較好地顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)面，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位與固定。同時(shí)，術(shù)后14 d內(nèi)用腹帶固定，無(wú)患者發(fā)生腹壁疝，進(jìn)一步證明改良Stoppa入路在保留腹壁功能具有優(yōu)越性。但改良Stoppa入路存在一些不足，對(duì)于有腹部手術(shù)和過(guò)度肥胖的患者，骨折部位顯露困難，難以用該入路術(shù)治療。而且當(dāng)骨折累及骶髂關(guān)節(jié)部位、碎骨移位關(guān)節(jié)腔內(nèi)需聯(lián)合其他入路共同治療，單一采用改良Stoppa入路難以達(dá)到滿意復(fù)位。本研究中聯(lián)合髂窩入路2例，聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路5例，單純用改良Stoppa入路15例，所有患者骨盆骨折均成功復(fù)位，有95.45%患者髖臼雙柱骨折成功復(fù)位，而且髖關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，這主要與手術(shù)入路的選擇有關(guān)。在實(shí)施改良Stoppa入路治療時(shí)需注意幾個(gè)問(wèn)題：剝離時(shí)要認(rèn)真、仔細(xì)操作，避免損傷腹膜組織；術(shù)中仔細(xì)探查“死亡冠”，將其斷離、止血、結(jié)扎；術(shù)中適當(dāng)屈髖和屈膝，利于松弛髂腰肌血管束及股神經(jīng)。另外，隨訪期間出現(xiàn)1例螺定松動(dòng)輕微移位，1例髖關(guān)節(jié)輕度屈曲受限，這可能與患者術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)有關(guān)。

綜上所述，Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折應(yīng)用改良Stoppa入路或聯(lián)用其他入路手術(shù)治療均得到良好的短期臨床效果。