陳 松,唐宇哲，付 猛，蘇博興，劉宇保，肖 博，胡衛(wèi)國，李建興

(1.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，北京 100072；2.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218)

輸尿管狹窄是輸尿管鏡碎石術(shù)后少見的并發(fā)癥[1-3]，但病變較嚴(yán)重、發(fā)病過程隱匿，可造成患側(cè)腎功能進(jìn)行性損害[1,4]，如不及時(shí)糾正，腎臟組織和結(jié)構(gòu)可發(fā)生病理性改變。本文分析比較內(nèi)腔鏡手術(shù)和輸尿管成形術(shù)對于輸尿管狹窄的療效，探討輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年12月-2018年2月北京清華長庚醫(yī)院收治的輸尿管鏡及輸尿管軟鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄的45例患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)為隨訪時(shí)間小于6個(gè)月、術(shù)后未復(fù)查、術(shù)后失訪以及輸尿管狹窄長度不詳。本組45例患者，男性31例、女性14例，年齡23～76歲，平均(47.49±12.89)歲。左側(cè)22例、右側(cè)23例。對于初次治療、輸尿管狹窄長度<2 cm的病變首選內(nèi)腔鏡下治療為主(內(nèi)腔鏡下球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張+內(nèi)切開)為內(nèi)鏡組，既往治療失敗或狹窄長度>2 cm的病變以尿路重建手術(shù)為主為腹腔鏡/開放組。所有患者均由外院轉(zhuǎn)入，其中20例(44.4%，20/45)為鈥激光碎石術(shù)后狹窄，其余病例采用的碎石能量方式不詳。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)方法包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、狹窄內(nèi)切開、鏡體擴(kuò)張、開放/腹腔鏡尿路重建手術(shù)。

球囊擴(kuò)張主要操作步驟為經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡下置入導(dǎo)絲通過狹窄段后，沿導(dǎo)絲將U30球囊擴(kuò)張器(X Force?，美國巴德公司)置入，直視下將球囊置于狹窄部位，加壓泵加壓至2 500～3 000 kPa，充盈球囊保持5 min。位于腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)的狹窄段使用F21球囊擴(kuò)張，其他部位則予以F18球囊擴(kuò)張。

狹窄內(nèi)切開同樣采取上述途徑沿導(dǎo)絲將腎鏡或輸尿管鏡置于狹窄部位，直視下以剪刀或鈥激光切開狹窄段管壁及其近端及遠(yuǎn)端各2 mm的管壁全層，直至顯露管壁外脂肪組織。UPJ及上段狹窄的切開部位是管腔后外側(cè)，中下段狹窄則切開管腔的前內(nèi)側(cè)。術(shù)后置輸尿管支架(double J stent，DJ)管3～6個(gè)月。

開放及腹腔鏡尿路重建手術(shù)則包括腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管-輸尿管吻合術(shù)。術(shù)后留置DJ管2個(gè)月。

1.3 術(shù)后評價(jià)治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為患側(cè)腎功能平穩(wěn)，同時(shí)滿足以下任一條件：順行腎盂造影或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)尿路造影顯示造影劑排泄通暢、腎圖提示排泄通暢、超聲提示無積水、超聲示積水明顯減輕或輕度積水。發(fā)生下列情況之一為治療失?。撼霈F(xiàn)腰痛或發(fā)熱等癥狀、超聲示積水較前明顯加重連續(xù)2次以上；需再次放置DJ管/腎造瘺管或手術(shù)治療。治療失敗的病例術(shù)后6個(gè)月終止隨訪。

2 結(jié) 果

34例患者行內(nèi)腔鏡下治療、11例行開放/腹腔鏡尿路重建手術(shù)。73.5%(25例)的內(nèi)腔鏡治療病例為初次治療，開放/腹腔鏡尿路重建手術(shù)中63.6%(7例)的患者術(shù)前有輸尿管狹窄治療史。內(nèi)腔鏡治療中，30例采用球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張+內(nèi)切開，4例為內(nèi)切開或內(nèi)切開+鏡體擴(kuò)張；術(shù)后2例留置普通F6 DJ管，其余均留置加強(qiáng)型輸尿管支架管(F12)或雙根F6 DJ管。內(nèi)腔鏡治療有效率為44.1%(15/34)，隨訪時(shí)間(17.9 ±11.2)個(gè)月。開放/腹腔鏡尿路重建術(shù)后留置F6 DJ管，隨訪時(shí)間(23.8±9.3)個(gè)月，治療有效率90.9% (10/11)具體見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 [例(%)]

續(xù)表1

內(nèi)腔鏡治療有效率44%，開放/腹腔鏡尿路重建術(shù)治療有效率76%，尿路重建術(shù)有效率為內(nèi)腔鏡手術(shù)的1.73倍。第1次內(nèi)腔鏡治療有效率為35%，第2次為63%，是第1次治療的1.8倍。不同長度狹窄病變治療的有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 多因素Poisson回歸分析療效

3 討 論

輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素包括結(jié)石嵌頓[2，5]、術(shù)中輸尿管穿孔、手術(shù)時(shí)間過長、輸尿管導(dǎo)引鞘使用等因素[3，6]。本組病例均由外院轉(zhuǎn)入，病史復(fù)雜、可能存在上述危險(xiǎn)因素。薈萃分析顯示，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后的輸尿管狹窄發(fā)生率明顯高于氣壓彈道碎石[7]。本研究中鈥激光碎石術(shù)后狹窄病例占44%，其余患者采用的碎石能量方式不詳，分析病史仍以鈥激光碎石為主。

文獻(xiàn)報(bào)道，對于輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄，內(nèi)腔鏡下球囊擴(kuò)張治療有效率為75%，可作為輸尿管狹窄的一線治療[6]。尿路重建手術(shù)療效明顯高于內(nèi)腔鏡治療，內(nèi)腔鏡手術(shù)療效與輸尿管狹窄長度和腎積水程度有關(guān)，對于狹窄長度<1 cm和輕度腎積水的病變療效滿意[8]。SROUGI等[9]報(bào)道，尿路重建對于鈥激光碎石術(shù)后長段輸尿管狹窄的療效較好，狹窄長度>1 cm或狹窄內(nèi)切開治療失敗者，開放/腹腔鏡尿路重建手術(shù)的有效率為82%。

本組病例中，內(nèi)腔鏡下治療以球囊擴(kuò)張為主(88%)，有效率44%，開放/腹腔鏡尿路重建手術(shù)治療有效率為腔內(nèi)治療的1.73倍，二者有明顯差異，與上述研究結(jié)論相近[6,8-9]。回顧性隊(duì)列分析表明，球囊擴(kuò)張適用于輕度狹窄、狹窄長度較短、患側(cè)腎功能正常以及無法耐受尿路重建手術(shù)的良性輸尿管狹窄，平均有效率為63.7%[10]。狹窄長度<2 cm以及病程在3個(gè)月以內(nèi)的良性狹窄，內(nèi)腔鏡下球囊擴(kuò)張有效率較高[11]。TRAN等[12]報(bào)告激光內(nèi)切開治療長度<1 cm的輸尿管狹窄療效滿意；對于合適病例，內(nèi)腔鏡下球囊擴(kuò)張/激光內(nèi)切開是理想的治療方案，即使手術(shù)失敗仍有機(jī)會(huì)進(jìn)行后續(xù)補(bǔ)救治療。長度<2 cm且初次治療的非缺血性良性輸尿管狹窄，激光內(nèi)切開/球囊擴(kuò)張療效滿意[13]。因成功率低，如狹窄復(fù)發(fā)則不再重復(fù)內(nèi)腔鏡治療。輸尿管重建手術(shù)可徹底切除狹窄病變，是輸尿管狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

如上述文獻(xiàn)所述，雖然尿路重建有效率明顯高于內(nèi)腔鏡手術(shù)，本組仍以內(nèi)腔鏡下治療為主(76%，34/45)，這是由于本組病例均為醫(yī)源性輸尿管狹窄，為減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生，初次治療往往采取內(nèi)腔鏡下治療，即使內(nèi)腔鏡手術(shù)失敗，仍有繼續(xù)治療的機(jī)會(huì)。對于有輸尿管狹窄治療手術(shù)史者，治療方式則主要以開放/腹腔鏡尿路重建為主。

本研究中第二次內(nèi)腔鏡治療成功率是第一次內(nèi)腔鏡手術(shù)的1.8倍，與文獻(xiàn)[13]報(bào)告不符，原因可能為二次治療在初次治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)張狹窄段，有利于狹窄通暢。內(nèi)腔鏡手術(shù)失敗后再次重復(fù)治療的患者往往是醫(yī)生判斷治療成功率較高的人群，且具有狹窄段長度較短、狹窄病變程度輕等特點(diǎn)。而初次治療失敗未選擇再次內(nèi)腔鏡手術(shù)的病例多為難治性狹窄，二次內(nèi)腔鏡治療效果不佳。

本研究提示內(nèi)腔鏡治療有效率與輸尿管狹窄長度無關(guān)，與目前大多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)論不一致，可能與本組病例病史復(fù)雜有關(guān)；部分患者有多次輸尿管鏡碎石史或輸尿管狹窄手術(shù)治療史，即使狹窄長度較短，輸尿管周圍組織炎癥及缺血病變嚴(yán)重，內(nèi)腔鏡治療效果不佳。

本研究顯示術(shù)后留置DJ管類型與手術(shù)方式相適應(yīng)，內(nèi)腔鏡術(shù)后主要留置F12加強(qiáng)型輸尿管支架管，開放/腹腔鏡尿路重建術(shù)后留置普通F6 DJ管。內(nèi)腔鏡手術(shù)在腔內(nèi)切斷狹窄瘢痕或利用球囊充分?jǐn)U張狹窄段輸尿管，解除瘢痕牽拉，從而松解輸尿管管腔[14]；因狹窄段病變未切除，為防止術(shù)后瘢痕回縮，本組內(nèi)腔鏡術(shù)后基本留置較大直徑的DJ管。文獻(xiàn)報(bào)告，狹窄長度>1.5 cm的輸尿管狹窄內(nèi)切開后，留置雙根DJ管的長期療效高于留置單根DJ管者[15-16]。

綜上所述，對于輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄的治療，雖然尿路重建有效率明顯高于內(nèi)腔鏡手術(shù)，但選擇合適的病例，內(nèi)腔鏡下球囊擴(kuò)張/狹窄內(nèi)切開由于創(chuàng)作小仍可作為一線治療手段。既往有輸尿管狹窄狹窄治療史的患者，手術(shù)方案則以開放/腹腔鏡尿路重建為主。