正畸治療時上氣道的考量

郭子煜 張瑞潔 王連城 陳裕樺 高媛 綜述 付善民 審校

隨著正畸學(xué)科的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代正畸治療的目標(biāo)也在不斷的發(fā)展，不再局限于牙齒的排列整齊，而是美觀、功能、穩(wěn)定與健康全方位的結(jié)合。近年來，“健康矯治”的理念逐漸引起正畸醫(yī)師的關(guān)注。正畸醫(yī)師在治療過程中不僅要實現(xiàn)美觀和功能并舉，更要把患者的健康納入考慮，四維方向上將現(xiàn)代正畸治療目標(biāo)上升到新高度。在影響患者健康的因素中，通氣質(zhì)量的改變是現(xiàn)代正畸醫(yī)師進(jìn)行治療方案設(shè)計時考量的重要內(nèi)容之一。

在正畸治療時，解剖結(jié)構(gòu)特征、特殊疾病以及正畸治療方案可能會影響患者的上氣道通暢性，對通氣質(zhì)量產(chǎn)生不同的影響。本文將從正畸治療前的氣道評估和正畸治療對上氣道的影響兩個方面進(jìn)行介紹。

1 正畸治療前對上氣道的評估

1.1 年齡

上氣道長度和體積在8～18 歲時迅速增加， 13 歲左右達(dá)到高峰[1]； 20 歲左右出現(xiàn)穩(wěn)定期之后緩慢減小， 40 歲之后，其減小的速度會增快[2]。上氣道的長度和橫截面積會影響上氣道通氣阻力，因此，對不同年齡的患者進(jìn)行正畸治療時，應(yīng)考慮其上氣道的增齡性變化。

1.2 體質(zhì)指數(shù)

體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是患者上氣道通暢性的重要參考指標(biāo)，BMI較大(25 kg/m2)的患者容易會出現(xiàn)咽部上氣道受限的情況[3]。Wang等[4]發(fā)現(xiàn)肥胖且患阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者舌部脂肪減少與呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)降低密切相關(guān)。

1.3 解剖結(jié)構(gòu)

氣道的體積、形態(tài)還受周圍組織的影響，頜面骨骼結(jié)構(gòu)、牙弓之間的相對位置以及牙弓與顱底的相對位置，都可能導(dǎo)致上氣道尺寸變小，甚至影響睡眠呼吸。Neelapu等[5]發(fā)現(xiàn)成人OSA患者與正常人相比咽部上氣道空間減少，舌骨位置靠下，面部前高度增加，認(rèn)為顱面部解剖結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)是OSA的重要危險因素。

1.3.1 骨面型 目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為骨面型與上氣道的差異相關(guān)。Grauer等[6]認(rèn)為上氣道的形態(tài)和容積與矢狀骨面型有關(guān)，而垂直骨面型只影響上氣道形態(tài)，不影響上氣道的體積，Ⅱ類骨面型下頜后縮患者口咽部上氣道體積最小，鼻容積也較小，而Ⅲ類下頜前突患者口咽部上氣道體積最大。

1.3.2 上氣道周圍組織 舌與舌骨的體積和位置的差異與上氣道密切相關(guān)。有部分學(xué)者認(rèn)為舌的位置比軟腭對上氣道大小影響更大[7]。而舌骨有維持口咽和氣管環(huán)之間上氣道通暢的作用，其水平方向的后縮程度與上氣道尺寸的減小顯著相關(guān)[8]，同時，舌骨位置可以發(fā)生適應(yīng)性改變，防止舌后墜堵塞上氣道[9]。因此，口咽肌功能訓(xùn)練可減少白天嗜睡和夜間打鼾，使患者獲得更好的睡眠質(zhì)量[10]。

1.4 正畸患者常見上氣道相關(guān)疾病

患有上氣道相關(guān)疾病的正畸治療患者通氣質(zhì)量變差，可能會導(dǎo)致患者形成口呼吸等不良習(xí)慣，影響面容及口頜系統(tǒng)功能，甚至影響兒童頜面部生長發(fā)育和認(rèn)知障礙。OSA是一種與正畸治療密切相關(guān)的上氣道相關(guān)疾病，雖然上氣道體積減少量對睡眠質(zhì)量和OSA易感性的影響尚不明確，但上氣道的狹窄是OSA的重要發(fā)病機(jī)制之一。因此，這些患者在進(jìn)行正畸治療的同時，應(yīng)當(dāng)請耳鼻喉科醫(yī)生會診，解除通氣受限對患者口頜系統(tǒng)的影響。

腺樣體、扁桃體的異常是上氣道阻塞的重要因素。腺樣體在兒童2～6 歲出現(xiàn)生理肥大， 6～7 歲達(dá)到最大，然后在青春期消退。腺樣體肥大可引起上氣道狹窄，改變兒童的呼吸方式，誘發(fā)顱頜面部和口腔畸形，影響兒童的生長發(fā)育。

切除肥大的腺樣體或扁桃體，可改善鼻部通氣，也有利于改善患兒的心血管功能[11]。西班牙和美國的臨床指南建議當(dāng)腺樣體增大并伴有鼻塞時應(yīng)切除腺樣體[12]。

2 正畸治療對上氣道的影響

2.1 減數(shù)矯治

在成人雙頜前突病例中，拔除前磨牙后大幅度內(nèi)收前牙可能導(dǎo)致上氣道狹窄[13],這可能是由于切牙內(nèi)收導(dǎo)致固有口腔前界的后側(cè)移動，舌骨向后和向下移動，同時咽、舌和軟腭的位置、形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致上氣道狹窄[8,14]，但有研究者[15]認(rèn)為正畸治療會引起上氣道形態(tài)變化而非大小的改變，亦有研究者[16]認(rèn)為舌骨的位置似乎不受前牙內(nèi)收的影響；在牙列擁擠的患者中，拔牙間隙主要用來解除擁擠，通過磨牙近移關(guān)閉剩余拔牙間隙，舌體空間和上氣道容積增加[13]；也有研究認(rèn)為拔牙矯治后上氣道沒有明顯的改變[17]。

雖然拔牙矯治對上氣道尺寸的影響似乎與拔牙指征有關(guān)，但由于納入的研究數(shù)量有限，拔牙矯治對上氣道的形態(tài)和體積的影響尚不明確。即使上氣道容積可能會減少，但沒有證據(jù)表明這會使上氣道更容易塌陷[13]。

2.2 磨牙遠(yuǎn)移

Chou等[18]通過對20 例上頜全牙列遠(yuǎn)移的青少年進(jìn)行3 年的回訪，認(rèn)為上頜全牙列遠(yuǎn)移對青少年上氣道沒有長期的不利影響；Park等[19]認(rèn)為上頜推磨牙遠(yuǎn)移不會使上氣道發(fā)生顯著變化，這可能是由于推磨牙遠(yuǎn)移的移動量較小，固有口腔的容積和界限未發(fā)生顯著變化。這提示對于上氣道存在潛在風(fēng)險的患者，推磨牙遠(yuǎn)移可能是比較安全的治療手段。

2.3 擴(kuò)弓

有研究者認(rèn)為快速腭擴(kuò)張可增加骨的橫向擴(kuò)張，改善上頜骨橫向骨量不足，從而改善上氣道通氣[20]。Miranda等[21]觀察骨性Ⅲ類青少年患者上頜擴(kuò)弓治療前后上氣道的變化，認(rèn)為上氣道最小橫截面積有改善。上頜前方牽引同樣可以增加鼻咽部上氣道的容積[22]。因此，上頜快速擴(kuò)弓和前方牽引可能通過增加上氣道容積，降低患兒發(fā)生OSA的風(fēng)險[23]，但擴(kuò)弓后效果難以長期穩(wěn)定維持[24]。

2.4 功能性矯治器

功能性矯治器對上氣道的主要影響之一體現(xiàn)在改變下頜的位置和抑制上頜生長。具有導(dǎo)下頜向前功能的活動矯治器可以有效治療OSA，改善AHI，增加骨性Ⅱ類患者咽部上氣道的體積[25]，因此，此類裝置已被廣泛用于治療輕中度打鼾和OSA。由于OSA患者的頦舌肌和舌下神經(jīng)的功能和結(jié)構(gòu)可能異常，而腭咽體積的增加可能與舌前移位有關(guān)，因此治療時應(yīng)配合舌肌功能訓(xùn)練[10]。然而Chen等[26]認(rèn)為超過三分之一的患者在導(dǎo)下頜向前后OSA癥狀未顯著減輕，且功能性矯治器對上氣道改善的穩(wěn)定性仍需進(jìn)一步觀察[27]。

2.5 正頜手術(shù)

正頜手術(shù)方案中后退或前徙下頜對上氣道有截然相反的影響。既往研究表明，下頜后退后上氣道狹窄是由于舌后移位所致[28]，也有研究認(rèn)為口咽上氣道最小橫截面積的變化和下齒槽坐點(diǎn)的變化顯著相關(guān)[6]，下頜后退術(shù)會減少喉咽部氣道的容積，但是否會引起OSA仍需臨床上進(jìn)一步驗證[29]；下頜前徙會增加口咽部氣道容積[30]，對OSA的治療有一定療效，但少數(shù)患者在正頜手術(shù)后有上氣道塌陷的風(fēng)險[31]。因此，在正頜手術(shù)設(shè)計時應(yīng)考慮解除患者上氣道塌陷的風(fēng)險。

3 小 結(jié)

影響患者上氣道形態(tài)體積和形態(tài)的因素包括年齡、骨面型、上氣道周圍組織的大小及位置等，正畸治療也會引起口頜系統(tǒng)、顱面部軟硬組織變化，進(jìn)而對上氣道及其周圍組織的形態(tài)和位置產(chǎn)生影響。某些正畸治療手段可以輔助打開氣道、改善通氣，如上頜擴(kuò)弓、導(dǎo)下頜向前、雙頜前徙手術(shù)等手段可；另一方面，一些治療手段也可能會減少上氣道的容積，如大量內(nèi)收前牙、矢狀劈開術(shù)后退下頜等；而推磨牙遠(yuǎn)移和簡單排齊牙列對氣道沒有顯著影響[19,32]。雖然正畸治療可能對上氣道產(chǎn)生影響，但治療產(chǎn)生的上氣道變化是否會引起OSA，以及上氣道變化遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性，仍有待探究。由于現(xiàn)有研究沒有統(tǒng)一呼吸時相、舌位置、上氣道亞區(qū)界限等變量，Guijarro-Martíez等[33]提出上氣道分析的系統(tǒng)化建議，這將有利于研究者控制系統(tǒng)誤差，便于不同研究之間的比較。

醫(yī)生在接診患者時，應(yīng)充分考慮上氣道相關(guān)的因素，重點(diǎn)關(guān)注Ⅱ類骨面型下頜后縮、腺樣體面容患者的上氣道情況，并且評估腺樣體、扁桃體肥大的患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療。正畸、正頜等治療手段可以幫助OSA患者緩解癥狀、改善通氣，制定方案時應(yīng)將患者上氣道塌陷的風(fēng)險納入考量，同時重視肌功能訓(xùn)練對減少白天嗜睡和夜間打鼾的積極作用[10]。對于肥胖、高齡、患有氣道相關(guān)疾病及伴發(fā)上氣道狹窄的患者，在制定可能改變上氣道容積的治療方案時，應(yīng)告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的上氣道風(fēng)險并調(diào)整方案。