郝慶芳，尹聰，陳穎，胡超娜，路平，陳康美

1 山西省長(zhǎng)治市北大醫(yī)療潞安醫(yī)院 山西長(zhǎng)治 046000 2 山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 山西太原 030024 3 介休市人民醫(yī)院 山西介休 032005

慢性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是由多種病因引起的疑難性腎病，常因病理類型不同而致病情表現(xiàn)輕重不一，臨床表現(xiàn)不盡相同。但以水腫、蛋白尿、血尿和高血壓為特征性表現(xiàn)?；疾『蟪＿w延不愈，易因外邪、飲食不節(jié)、勞逸失度等因素使病情反復(fù)加重。慢性腎小球腎炎可歸于祖國醫(yī)學(xué)中的“慢腎風(fēng)”“血尿”“虛勞”等范疇[1]。

孫郁芝教授是全國首屆名中醫(yī)，師從中國腎臟病學(xué)奠基人王叔咸、江西四大名醫(yī)之一張海峰，學(xué)貫中西，至今從事腎病工作近60年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證經(jīng)驗(yàn)宏豐，療效有口皆碑。孫郁芝教授認(rèn)為脾腎虧虛為慢性腎炎的發(fā)病之源，正虛致風(fēng)、濕、瘀三邪侵襲為患病之根，三邪相互搏結(jié)，膠著難解。風(fēng)邪可致反復(fù)外感，濕邪蘊(yùn)而化熱致蛋白難消，瘀血阻絡(luò)致血尿難痊，此為慢性腎炎纏綿難愈之根源。孫老補(bǔ)益脾腎以扶正，消散風(fēng)濕瘀三邪以祛邪，臨證中重視補(bǔ)虛與瀉實(shí)的有機(jī)結(jié)合，屢屢驗(yàn)之臨床。筆者有幸侍診孫老左右，現(xiàn)將孫老治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

欲伏其所主，必先其所因

1 風(fēng)邪擾腎

1.1 風(fēng)熱襲咽擾腎 有關(guān)研究表明，當(dāng)咽喉受邪，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，可加重慢性腎炎。[2]《靈樞·本藏》言：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”[3]，若少陰腎氣素虛，無力化生元?dú)庋股铣潆砝?，則腠理不固而風(fēng)邪易侵。秉五行生克傳變之理，“木火刑金”之論，誠如《溫?zé)嵴摗烽_篇即言：“溫邪上受，首先傳肺”[4]，故風(fēng)熱邪氣易傷肺系。而咽喉為肺胃之門戶，每當(dāng)外邪侵襲，咽喉首當(dāng)其沖。咽喉受風(fēng)熱外邪之灼，若患者素有體虛，可循經(jīng)脈下傳到腎，導(dǎo)致腎絡(luò)受損而現(xiàn)血尿、蛋白尿之癥。此《內(nèi)經(jīng)》所謂“盛則傳，虛則受”之理。這在慢性腎小球腎炎的初期以及恢復(fù)期十分常見，故孫師每每強(qiáng)調(diào)慢性腎炎患者當(dāng)防外感，忌勞累。

1.2 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)擾腎 葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動(dòng)”[5]，此處內(nèi)風(fēng)即肝風(fēng)。若人身脾土失運(yùn)，化源乏力，可致沖脈失養(yǎng)，肝氣亦隨之上逆，肝風(fēng)乃作。肝內(nèi)藏相火，主升主動(dòng)。夾相火上沖可致清竅失滋，而現(xiàn)咽干、頭昏腦脹之癥。攜相火下攻可致腎精失于封藏，精微下流而生蛋白尿、血尿之癥。此時(shí)肝風(fēng)可肆虐三焦，上犯咽喉，中乘脾胃，下盜腎水，更可加快腎病進(jìn)程。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的高血壓可導(dǎo)致慢性腎炎的腎損害[6]有異曲同工之妙，人體精微受肝風(fēng)肆虐，腎失封藏而排泄無度，肝陽失涵而肝風(fēng)愈盛。孫老強(qiáng)調(diào)此病機(jī)將貫穿慢性腎炎的始終，臨證中每每見病呈進(jìn)展突然變快，大都責(zé)之肝風(fēng) 擾腎。

2 內(nèi)生水濕犯腎

三焦為決瀆之官，是人體水液運(yùn)行的通道，亦為原氣之別使?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》言：“脾為孤臟，中央土以灌四旁”[7]，若脾土失運(yùn)，水濕閉塞三焦，則會(huì)導(dǎo)致水腫。秉五行生克傳變之理，濕屬土而腎屬水，故濕邪彌漫，可影響腎臟氣化。又如人身臟腑中，腎臟主水液代謝，若水濕停留體內(nèi)，未能按時(shí)排出體外，過度蓄積則會(huì)間接影響腎的氣化功能。水濕在體內(nèi)蓄積過久則會(huì)郁而生熱，濕性趨下，故臨床上慢性腎炎常見下焦?jié)駸嶂C。濕熱搏結(jié)于膀胱，有血尿、蛋白尿之癥。因濕性纏綿，非寒邪得熱則解，熱邪得寒則舒。故有“千寒易去，一濕難除”之說。孫老認(rèn)為慢性腎炎病程較長(zhǎng)，遷延難愈。此與“濕性黏滯”之理不謀而合，故臨證時(shí)往往重視祛濕，使“邪去正自安”[8]。

3 瘀血阻礙腎絡(luò)

瘀血指離經(jīng)之血，可由多種因素形成。氣虛運(yùn)血無力，血液于脈道流通不暢可致血瘀，內(nèi)生火熱煎熬津液，使血液濃縮而致瘀。據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，經(jīng)主氣而絡(luò)主血。瘀血多阻礙絡(luò)脈而致病，故瘀血可阻礙腎絡(luò)而影響腎的氣化功能，進(jìn)而導(dǎo)致慢性腎炎。如因“瘀血不去則新血不生”之血尿，“血不利則為水”之水腫，瘀血阻絡(luò)而腰府失養(yǎng)之腰痛等。此外，瘀血固定不移，常易化熱，從而兼雜他邪為患。此誠《血證論》所言“百病皆有瘀”[9]之謂也?，F(xiàn)代病理研究表明，慢性腎炎患者的血液常呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，亦佐證了以瘀血立論的正確性。此種病機(jī)當(dāng)以活血化瘀為治，益腎通絡(luò)為治。

治法精要

1 散風(fēng)息風(fēng)復(fù)氣化

1.1 疏散透達(dá)祛外風(fēng) 慢性腎炎的患者中，多因扁桃體發(fā)炎而致慢性腎炎遷延反復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致血尿加重。孫老?！皬难手文I”，即運(yùn)用銀花、連翹、板藍(lán)根、魚腥草等清熱解毒之品，發(fā)散稽留于咽部的邪熱，使邪氣不傳入腎經(jīng)，停留在表而痊。若風(fēng)熱之邪已傳入腎經(jīng)引發(fā)血尿者，孫師喜用三七粉、水牛角、大薊、小薊四藥共投以治之，大薊、小薊為治尿血之專藥，此即專病專藥的理念，水牛角為涼血之要藥，三七粉為止血防瘀之弊而佐。另外，孫老極為重視人身氣機(jī)的流轉(zhuǎn)，喜用風(fēng)藥透邪外出，以達(dá)“逆流挽舟”之旨[10]。如用荊芥炭、防風(fēng)藥對(duì)來治療慢性腎炎遷延不愈之人，因“風(fēng)可勝濕”[11]，濕去則病程不在纏綿，又“炭能止血”，血尿止而腎氣乃復(fù)。

1.2 平肝潛陽息內(nèi)風(fēng) 此法適用于改善慢性腎炎以高血壓、蛋白尿癥狀為主者，常效果顯著。若肝體失養(yǎng)，肝風(fēng)肆虐，致體內(nèi)氣化失常。因精微外泄而致蛋白尿持續(xù)難消，肝氣攻沖于上則血隨氣升，血脈賁張導(dǎo)致高血壓，進(jìn)而血流量灌溉不足而造成腎損害。運(yùn)用此法時(shí)，孫老常以生龍骨、生牡蠣、石決明三藥合用，平上亢之肝陽以治標(biāo)，佐麥冬、五味子、枸杞等滋補(bǔ)肝腎之品，滋腎水涵肝木以治本，標(biāo)本同治則肝風(fēng)自息。此乃一定之理，同一病機(jī)常因體質(zhì)之殊，地域之別，時(shí)令之異而臨床表現(xiàn)各異。如遇肝火素旺之人，發(fā)病易從火化，而現(xiàn)目赤、口干者，孫師用普濟(jì)消毒飲之方義，投夏枯草、菊花、僵蠶以散在上之郁火，此乃“火郁發(fā)之”[12]之理。若逢腎陰素虧之輩，發(fā)病常易引動(dòng)下焦病變，進(jìn)而肝風(fēng)夾相火下攻，灼傷腎絡(luò)而血尿生。此時(shí)孫師采導(dǎo)赤散之方義，喜用石韋、白茅根以導(dǎo)熱從小便而解，則諸證自安。孫師臨證時(shí)十分重視氣機(jī)的流轉(zhuǎn)，擅因勢(shì)利導(dǎo)以消余邪，標(biāo)本兼顧以復(fù)氣化。如用小劑量柴胡來梳理肝氣，或用木香與香附配伍，使肝氣隨脾氣上升，則肝氣不逆，肝風(fēng)不作。

2 益氣補(bǔ)血扶脾腎

孫師認(rèn)為慢性腎炎以腎虛為發(fā)病之本，故常重視補(bǔ)腎以滋先天，然藥王孫思邈倡導(dǎo)“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之論[13]，如“脾胃既旺則飲食既入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨髓，保養(yǎng)精血……”可見補(bǔ)腎之時(shí)加入健脾之藥，使先后天互滋，更易達(dá)培補(bǔ)機(jī)體正氣之機(jī)。臨證時(shí)孫老喜用四君子湯合六味地黃湯來固護(hù)脾腎兩本，扶正以驅(qū)邪，使正勝邪退。慢性腎炎因病程纏綿難愈，邪氣稽留日久損耗正氣，據(jù)“虛則補(bǔ)之”[14]之理，孫師擅培補(bǔ)人身正氣，既可防氣虛外感而致病情加重，亦能調(diào)動(dòng)身體機(jī)能而促進(jìn)人體陰陽自和，則諸病自愈。孫老常用黃芪配伍當(dāng)歸益氣生血，作為核心藥對(duì)。黃芪益氣可消蛋白，亦可攝血。當(dāng)歸補(bǔ)血活血以暢血行，兩者相伍可兩擅其功。此外，孫老喜用靈芝、白花蛇舌草補(bǔ)益脾腎來增加免疫力，使正勝邪退。

3 清熱利濕通三焦

濕性彌漫，常阻礙氣機(jī)運(yùn)行而閉塞三焦。濕邪蘊(yùn)積則易化熱，遂成濕熱彌漫三焦之候。此時(shí)單純清熱則陽氣易損，而濕非陽不化，故難以取效。若一味燥濕、利濕則津液有虧而火易熾，亦不可取。孫師常用三仁湯之方義，調(diào)節(jié)一身上下三焦之水濕。取杏仁、白豆蔻、薏苡仁三藥以應(yīng)“宣上”、“暢中”、“滲下”，因“肺病濕則氣不得化”，故用杏仁宣肺氣以化濕，因“脾胃為生濕之源”，故取半夏、厚樸以理中焦之濕，因“濕性趨下”、“濕熱易侵襲下焦”故選滑石、竹葉以利濕瀉熱，通理三焦而濕熱自除。此法用于蛋白尿的治療在臨證中收效頗多，誠孫師“濕熱不除，蛋白難消”[15]之謂。對(duì)于頑固性蛋白尿，濕熱型水腫的治療。孫老擅于運(yùn)用大黃炭通腑泄?jié)?，使?jié)駸釓年柮鞴鹊繹16]而解，亦即“邪去正自安”也。

4 活血化瘀通腎絡(luò)

4.1 輕癥辛竄調(diào)榮以化瘀 在慢性腎炎的初期，血瘀尚不嚴(yán)重時(shí)，孫老喜用補(bǔ)陽還五湯加減以活血化瘀，改善腎臟微循環(huán)。借川芎、當(dāng)歸之辛竄，調(diào)榮以活血。桃仁伍紅花，活血以化瘀。肝為血海，中醫(yī)歷來有“惡血?dú)w于肝”[17]之說，故孫老常用柴胡配伍大黃炭，疏肝以活血。據(jù)“精血同源”[18]之理，孫師常將生地、熟地共用以滋腎精榮肝血。諸藥相伍，血?dú)庾阅軟_和暢達(dá)而諸證得解。

4.2 重癥運(yùn)用蟲藥以破瘀 對(duì)于中晚期的慢性腎炎患者，其血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。以常用活血藥如桃仁、紅花之品，常療效不顯。孫老指出“此乃病重藥輕，故不效也”，喜用水蛭、地龍等藥活血通絡(luò)以散瘀，兼用炮甲珠、鱉甲以消腎之癥積。水蛭咸苦歸肝經(jīng)有破血逐瘀之能，地龍咸寒歸腎經(jīng)有活血通脈之功。炮甲珠、鱉甲更能軟堅(jiān)散結(jié)，諸藥相伍，對(duì)頑固血瘀證有確切的療效。瘀血得去，新血自生，腎絡(luò)得血液濡養(yǎng)則腎氣自復(fù)，諸證得解。

驗(yàn)案舉隅

郭某，男，22歲。2021年1月4日初診。主訴：腰酸伴乏力兩年，加重伴咽痛1周。病史：患者2年前突感腰酸、乏力、勞累后尤甚。于2019年4月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿檢異常，尿常規(guī)示：尿潛血（+++），鏡檢紅細(xì)胞滿視野，尿蛋白（+），遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，確診為慢性腎小球腎炎。口服雷公藤多苷片進(jìn)行治療，服用3個(gè)月后，癥狀未明顯改善。期間未進(jìn)行系統(tǒng)治療，今為求進(jìn)一步診治，遂就診于孫郁芝專家門診。復(fù)查尿常規(guī)示：尿潛血（+++），鏡檢紅細(xì)胞滿視野，尿蛋白（+）刻下癥：見顏面略浮腫，下眼瞼泛黑，腰困乏力，左側(cè)腰部為甚。口干咽痛，睡后易出汗，醒后汗止。平素精神一般，易感冒，納可，眠一般，小便黃，大便2d一次。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎 中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng) 辨證屬風(fēng)熱襲咽證，治以疏風(fēng)清熱，清熱涼血。方以黃芪30g，太子參，15g，生白術(shù)15g，防風(fēng)10g，生地20g，麥冬15g，丹皮12g，茜草30g，小薊15g，水牛角12g，三七粉6g（沖服），連翹15g，銀花30g，板藍(lán)根15g，煅牡蠣30g（先煎），地骨皮15g，石韋30g，白茅根30g，烏梅炭10g，白花蛇舌草30g，砂仁6g（后下）生甘草6g，服法：7劑，1劑/d，早晚飯后水煎 溫服。

2021年1月13日二診。復(fù)查尿常規(guī)示：尿潛血（+），鏡檢紅細(xì)胞10個(gè)/HP，尿蛋白（-），訴服藥后精神較前好轉(zhuǎn)，咽痛消失，顏面浮腫較前改善，盜汗消失，腰困乏力較前好轉(zhuǎn)，小便可，大便調(diào)，納可，眠可。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛，下焦蓄熱證。予初診方去煅牡蠣、地骨皮、麥冬、板藍(lán)根，加焦三仙各15g、懷牛膝15g、杜仲15g，服法：14劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服。

2021年1月28日三診。復(fù)查尿常規(guī)示：尿潛血（+-），鏡檢紅細(xì)胞5個(gè)/HP，尿蛋白（-），訴服藥后諸證悉減，現(xiàn)已無明顯不適，僅近來偶有鼻塞流涕之癥，納眠可，二便調(diào)。中醫(yī)辨證屬脾肺氣虛，營衛(wèi)不和證。治以補(bǔ)益肺脾，調(diào)和營衛(wèi)。方以黃芪30g，山藥30g，黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，蒼耳10g，辛夷12g，三七粉6g（沖服），茜草15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，砂仁6g（后下），生甘草6g，服法：10劑，1劑/d，早晚飯后水煎溫服。2021年2月10號(hào)復(fù)查血常規(guī)示：尿潛血（-），鏡檢紅細(xì)胞1個(gè)/HP，尿蛋白（-），隨后隨訪半年未發(fā)。

按：此患者首診以風(fēng)熱邪氣侵襲咽喉為主，故以發(fā)散風(fēng)熱為治，藥以銀花、連翹、板藍(lán)根合用以發(fā)散咽部之熱，此為“從咽治腎”的配伍，秉“盛則傳，虛則受”[19]之理，故以黃芪、生白術(shù)、防風(fēng)連用，組成玉屏風(fēng)散以益氣固表，以防止風(fēng)熱之邪內(nèi)傳。太子參、生地、麥冬增液以潤(rùn)胃滋腎。丹皮、茜草、小薊、水牛角以清熱涼血，烏梅炭收澀，為防涼血成瘀之弊，故佐三七粉。則血熱可清，腎絡(luò)可通，血尿自止。煅牡蠣、地骨皮為治療盜汗之用，石韋、白茅根、白花蛇舌草為清利濕熱之用，以應(yīng)“濕熱不除，蛋白難消”之語。砂仁一味斡旋中焦氣機(jī)，兼護(hù)胃之用，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，清熱涼血之效。二診時(shí)，患者癥狀以消大半，仍有腰酸乏力、顏面水腫，故加入懷牛膝、杜仲以強(qiáng)腰，焦三仙以助后天之本。三診時(shí)，諸癥已減，僅有鼻塞流涕之癥，故擬取蒼耳子中蒼耳子、辛夷二藥相伍通鼻竅，黃芪、山藥、黨參、白術(shù)、茯苓以健脾補(bǔ)肺固本，取“正氣存內(nèi)，邪不可干”[20]之意。當(dāng)歸、白芍、三七粉補(bǔ)血活血，茜草通經(jīng)而散瘀，以除余邪。砂仁護(hù)胃，甘草調(diào)和諸藥。組方合理，方證合拍，療效顯著，隨訪半年未發(fā)。

總 結(jié)

孫老對(duì)慢性腎炎的因機(jī)證治理解獨(dú)到，認(rèn)為風(fēng)濕瘀三邪貫穿慢性腎炎始終，在臨床上取得了良好的療效，然而慢性腎炎患者的臨床上表現(xiàn)并非單一，病情也輕重不等，往往呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。故孫師強(qiáng)調(diào)在診療過程中，不可執(zhí)定法而療諸證，需靈活變通，將補(bǔ)脾腎與祛風(fēng)濕瘀有機(jī)地結(jié)合起來，方能機(jī)圓法活，效如桴鼓。孫師的經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床中慢性腎炎的診療有著極大價(jià)值，值得進(jìn)一步挖掘。