胡潔玲， 劉童君， 梁 偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.全科醫(yī)學(xué)科；b.老年病科，上海 200025）

老年肌少癥與心功能不全的概述

一、定義

肌少癥首次在1989年被提出，是指與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和（或）肌強(qiáng)度下降、肌肉生理功能減退的綜合征[1]。2010年，歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）提出了肌少癥的定義及診斷[2]?？紤]亞洲人和歐洲人的體型、生活模式等差異，2014年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）為亞洲肌少癥患者修改制定、發(fā)布了類似EWGSOP的標(biāo)準(zhǔn)。2019年，AWGS仍保留之前的肌少癥定義中與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少，同時(shí)還要存在肌肉力量和（或）軀體功能下降。

老年肌少癥是與年齡相關(guān)的骨骼肌量減少和肌功能減退的綜合征。對(duì)于老年肌少癥，Cruz-Jentoft等[3]認(rèn)為肌少癥導(dǎo)致老年人喪失自理能力、醫(yī)療保健費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加、反復(fù)跌倒、交叉感染甚至死亡。為提高老年人的生活質(zhì)量，對(duì)肌少癥進(jìn)一步研究顯得十分重要。

另一方面，心功能不全是指由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，心排血量不能滿足全身代謝對(duì)血流的需要，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兩方面異常的臨床綜合征[4]。

2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭（心衰）指南更新分類，分為射血分?jǐn)?shù)降低心衰 （heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰 （heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）三類[5]。

HFpEF患者以高齡群體為主，多合并高血壓、貧血、心房顫動(dòng)等慢性疾病?？烧T發(fā)心肌代償性的向心性肥厚重構(gòu)，而左心室壁肥厚可進(jìn)一步降低左心室順應(yīng)性，引起舒張功能降低[6]。因此，研究心功能不全對(duì)促進(jìn)老年人健康亦十分重要。

二、流行病學(xué)

研究指出，大約50歲后，肌肉質(zhì)量每年下降1%～2%。60歲后則每年下降3%[7]。國(guó)外關(guān)于老年肌少癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示60～70歲患病率為5%～13%，＞80歲為11%～50%[8]。

在我國(guó)，吳琳瑾等[9]納入2010至2018年期間18 570名年齡≥60歲的老年人，通過(guò)薈萃分析得出中國(guó)老年人肌少癥的患病率為12%。與此同時(shí)，劉嘉璐等[10]研究發(fā)現(xiàn)，60～69歲老年人肌少癥患病率為4.76%，70～79歲為11.29%，＞80歲為11.59%。患病率隨著年齡增長(zhǎng)而遞增。

高齡是肌少癥最主要的患病因素，高齡患者同時(shí)存在多種慢性疾病，其中以心功能不全最為重要。在2013年期間，F(xiàn)ülster等[11]研究招募了200例55～79歲心衰患者，其中39例63～79歲患者合并肌少癥，患病率達(dá)19.5%。2020年，蔣慶慶等[12]一項(xiàng)回顧性研究隨機(jī)抽取356例年齡≥65歲的研究對(duì)象，心衰組患者肌少癥患病率為26.19%，非心衰組患者為6.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由此可見(jiàn)，老年肌少癥的發(fā)展與心功能不全有著不可分割的關(guān)系。

老年肌少癥與心功能不全的關(guān)系

信栓力等[13]以于邯鄲市住院60例合并老年肌少癥的慢性心衰（chronic heart failure，CHF）患者為研究組，同時(shí)入選60例同期年齡、性別與之相匹配無(wú)老年肌少癥的CHF患者為對(duì)照組。比較2組患者的心功能，包括6 min步行距離、左心室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果顯示，合并老年肌少癥的CHF患者心功能均較未合并老年肌少癥的心衰患者低。另外，肖瀟等[14]也發(fā)現(xiàn)與非肌少癥組相比，肌少癥組患者的美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)較差。

胡正光等[15]納入80例合并肌少癥的老年HFpEF患者，同時(shí)納入160例同期入院、年齡和左心室射血分?jǐn)?shù)匹配的未合并肌少癥的患者為對(duì)照組。隨訪期間，30.0%肌少癥組患者因心衰再入院，對(duì)照組則為18.1%。

除此以外，日本Tsuchida等[16]指出平均年齡64歲的心衰患者合并肌肉萎縮的患病率為52.6%。Onoue等[17]招募了119例年齡≥65歲CHF患者，包括37例無(wú)合并肌少癥的CHF患者與82例合并肌少癥的CHF患者，經(jīng)過(guò)約495 d隨訪后，發(fā)現(xiàn)合并肌少癥的CHF患者住院率和死亡率均較無(wú)合并肌少癥的CHF患者高，并指出肌少癥為心衰預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

因此，老年肌少癥與心功能不全相關(guān)，研究?jī)烧咧g的關(guān)系及作用機(jī)制，或能在未來(lái)減少老年肌少癥合并心功能不全的發(fā)病率并作為治療的基礎(chǔ)。

老年肌少癥與心功能不全相互作用的可能機(jī)制

一、心功能不全對(duì)老年肌少癥的影響

研究提示心功能不全在老年肌少癥進(jìn)展中與營(yíng)養(yǎng)不良[18]、交感-迷走神經(jīng)功能失調(diào)、慢性炎癥反應(yīng)[19]有關(guān)。

1.營(yíng)養(yǎng)不良：嚴(yán)重心功能不全患者由于胃腸道及肝臟瘀血致吸收不良，同時(shí)受地高辛、β受體阻滯劑等治療藥物影響，造成胃納差[20-21]。長(zhǎng)期缺乏足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取，如蛋白質(zhì)等，可造成厭食癥和惡病質(zhì)[22]，使肌肉質(zhì)量和力量減少，加速老年肌少癥的發(fā)展。

2.交感-迷走神經(jīng)：心衰患者容易并發(fā)交感-迷走神經(jīng)功能失調(diào)[23]。Fonseca等[24]研究指出老年肌少癥合并心功能不全患者交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，使患者骨骼肌質(zhì)量減少，改變骨骼肌的形態(tài)，從而導(dǎo)致肌少癥惡化。

3.慢性炎癥反應(yīng)：與健康老年人相比，慢性疾病患者，包括心功能不全患者的信號(hào)通路改變，促進(jìn)體內(nèi)蛋白酶體的活性，導(dǎo)致肌原纖維的變性[25]，且毛細(xì)血管密度降低[26]伴隨脂肪組織浸潤(rùn)[23]，從而逐漸出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和力量的丟失。

4.老年肌少癥對(duì)心功能不全的影響：研究提示老年肌少癥參與心功能不全的可能機(jī)制與促炎因子、心臟保護(hù)因子[27]、線粒體乙?；痆28]、胰島素抵抗[29]有關(guān)。

（1）促炎因子：老年肌少癥患者的肌肉減少通常伴隨異位脂肪的堆積,脂肪組織產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子[30]，通過(guò)分解代謝作用負(fù)向影響骨骼肌，而且合并老年肌少癥的心功能不全患者，血清中的炎癥因子水平明顯升高，促炎細(xì)胞因子如白介素（interleukin，IL）-6和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）能加強(qiáng)分解代謝[31]，加上IL-6、TNF-α等會(huì)破壞心肌細(xì)胞，使心肌功能受到不可逆轉(zhuǎn)的損害[32]。

（2）心臟保護(hù)因子：日本Oshima等[33]的基礎(chǔ)研究證明，在轉(zhuǎn)基因小鼠模型中肌肉可分泌多種心臟保護(hù)因子，例如在Akt信號(hào)介導(dǎo)下的卵泡抑素樣蛋白1（follostatin-likeprotein，F(xiàn)STL1）因子是抗心肌細(xì)胞凋亡糖蛋白[34]，從而維持心肌細(xì)胞功能，以及減弱心臟有害重塑。當(dāng)老年肌少癥發(fā)生，心臟保護(hù)因子水平也因此會(huì)減少，心肌便容易受損。

（3）線粒體乙酰化：Tsuda等[35]在心衰小鼠模型中發(fā)現(xiàn)骨骼肌線粒體乙?；瘯?huì)降低其動(dòng)力，從而指出乙?；冈诶夏昙∩侔Y患者的心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)非常活躍，同時(shí)去乙?；富钚员灰种?，以致線粒體產(chǎn)能障礙，心肌細(xì)胞產(chǎn)能障礙，促進(jìn)心功能不全發(fā)展[36-37]。

（4）胰島素抵抗：由于機(jī)體介導(dǎo)胰島素處理葡萄糖的組織是肌肉，而老年肌少癥患者肌肉組織的丟失伴隨脂肪浸潤(rùn)可能引起胰島素抵抗[38]，增加2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[39]，容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，從而影響心肌供血，導(dǎo)致心功能不全[40]。

老年肌少癥合并心功能不全相互影響表現(xiàn)在：流行病學(xué)方面，老年肌少癥合并心功能不全的共患率可達(dá)到19.5%或以上；風(fēng)險(xiǎn)因素方面，高齡為最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素，而高齡合并的慢性疾病中，又以心功能不全最重要；作用機(jī)制方面，心功能不全在老年肌少癥進(jìn)展中與營(yíng)養(yǎng)因素、神經(jīng)功能失調(diào)、慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)；老年肌少癥參與心功能不全的可能機(jī)制與慢性炎癥、代謝紊亂有關(guān)。然而，綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)，受樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等局限，仍缺乏大型臨床研究進(jìn)一步證明老年肌少癥與心功能不全相互作用的可能機(jī)制。此外，亦缺少針對(duì)老年肌少癥合并心功能不全的治療指南和方案。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)老年肌少癥合并心功能不全的相關(guān)概念及干預(yù)手段，并開展與臨床營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科、康復(fù)科、中醫(yī)科、護(hù)理部的多學(xué)科討論，以更好地調(diào)整方案，最終改善老年肌少癥合并心功能不全患者的并發(fā)癥。