伏立康唑聯(lián)合米卡芬凈治療曲霉菌性心內(nèi)膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張新茹 王冬雪 于玲 李馨

中圖分類號 R542.4+1;R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）04-0503-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.04.20

摘 要 目的 為真菌性心內(nèi)膜炎的臨床診療提供思路。方法 對臨床藥師全程參與的1例曲霉菌性心內(nèi)膜炎患者的診斷和治療過程進(jìn)行分析。臨床藥師建議行血宏基因組二代測序（mNGS）檢測和血培養(yǎng)來輔助真菌性心內(nèi)膜炎的診斷;從藥物的作用機(jī)制、作用靶點和安全性等方面考慮，建議采用伏立康唑聯(lián)合米卡芬凈進(jìn)行抗真菌治療;結(jié)合患者病情，權(quán)衡利弊，將米卡芬凈調(diào)整至每天300 mg;預(yù)防、評估和處理治療過程中的藥物不良反應(yīng)，并對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和出院長期隨訪。結(jié)果 醫(yī)師采納了臨床藥師的建議。患者血mNGS檢出煙曲霉，為其早期診斷和個體化治療爭取了時間;采用伏立康唑聯(lián)合米卡芬凈進(jìn)行抗真菌治療1個月后，患者病情得到了良好控制;給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療后，患者堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復(fù)正常;在臨床藥師的用藥指導(dǎo)、教育和出院隨訪協(xié)助下，患者的用藥依從性良好，病情平穩(wěn)。結(jié)論 臨床藥師參與了該患者的診療過程，為其制訂了個體化的抗感染治療方案并取得了良好的效果，體現(xiàn)了臨床藥師的專業(yè)能力和服務(wù)水平，為真菌性心內(nèi)膜炎的臨床診療提供了思路。

關(guān)鍵詞 真菌性心內(nèi)膜炎;曲霉菌性心內(nèi)膜炎;煙曲霉;伏立康唑;米卡芬凈;宏基因組二代測序;藥學(xué)監(jiān)護(hù);臨床藥師

Pharmaceutical care of voriconazole combined with micafungin in the treatment of aspergillus endocarditis

ZHANG Xinru，WANG Dongxue，YU Ling，LI Xin（Dept. of Pharmacy， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To provide ideas for diagnosis and treatment of fungal endocarditis. METHODS The diagnosis and treatment of 1 case of aspergillus endocarditis participated by clinical pharmacists were analyzed. Clinical pharmacists suggested that blood macrogenomic next-generation sequencing （mNGS） detection and blood microbial culture should be performed to assist in the diagnosis of fungal endocarditis; considering the mechanism， target and safety of the drug， it was suggested to use voriconazole combined with micafungin for antifungal treatment; through combining with the patient’s condition and weighing up the pros and cons， the dose of micafungin was adjusted to 300 mg per day; clinical pharmacists prevented， evaluated and dealt with adverse drug reactions during treatment， and also provided medication guidance and long-term follow-up for the patient after discharge. RESULTS The clinician adopted the advice of the clinical pharmacists. Aspergillus fumigatus was detected in blood mNGS， which bought time for early diagnosis and individualized treatment of the patient. After 1 month treatment of voriconazole combined with micafungin， the patient’s condition was well controlled. The alkaline phosphatase and γ-glutamyl transferase of the patient returned to normal after treatment with adenosylmethionine succinate. With the help of medication guidance， education and discharge follow-up of clinical pharmacists， the medication compliance of the patient was good and the condition was stable. CONCLUSIONS The clinical pharmacists participate in the diagnosis and treatment process of the patient， formulate an individualized anti-infective treatment plan for the patient and achieve good results， which reflect the professional ability and service level of the clinical pharmacist， and provide ideas for the clinical treatment of fungal endocarditis.

KEYWORDS? ?fungal endocarditis; aspergillus endocarditis; Aspergillus fumigatus; voriconazole; micafungin; macrogenomic next-generation sequencing; pharmaceutical care; clinical pharmacist

真菌性心內(nèi)膜炎（fungal endocarditis，F(xiàn)E）是指真菌循血行途徑直接感染心臟瓣膜、心室壁內(nèi)膜或鄰近大動脈內(nèi)膜，并伴贅生物形成的一種感染疾病[1]。FE是感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）中較少見的一種，占所有IE的1%～6%[2];但FE的病死率極高，尤其是曲霉菌引起的FE，病死率高達(dá)50%～96%[3]。FE的臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性心內(nèi)膜炎相比沒有明顯差異，缺乏特異性，臨床診斷相當(dāng)困難，且目前最優(yōu)治療方案也存在爭議，因此其診斷和治療均極具挑戰(zhàn)性。本文擬對1例曲霉菌性心內(nèi)膜炎的診斷和治療過程進(jìn)行分析，并就臨床藥師如何在該病治療過程中為患者制訂個體化抗感染方案和實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行探討，以期為FE的臨床診療提供思路。

1 病例資料

患者為男性，年齡為54歲，體質(zhì)量為95 kg，主因“間斷發(fā)熱2個月，加重10 d”于2021年5月10日入我院?；颊哂?個月前出現(xiàn)體溫增高，初始體溫波動于37.5～38.0 ℃;入院10 d前體溫進(jìn)一步升高，波動于38.0～39.0 ℃。該患者于2021年1月11日曾因A型主動脈夾層行升主動脈瘤部分切除伴人工血管置換術(shù)+全主動脈弓人工血管置換術(shù)+支架象鼻術(shù)+單乳房內(nèi)動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù);2021年1月20日因術(shù)后胸骨哆開，行開胸探查術(shù)。為求進(jìn)一步診治，于2021年5月10日以“心臟手術(shù)后”收入我院心血管外科。入院時，患者無意識及肢體活動障礙，無頭暈、頭痛，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無嘔血及黑便，無尿頻、尿急、尿痛，飲食、睡眠尚可，二便正常，一般體力活動受限，近期體質(zhì)量無明顯變化。患者既往有高血壓史1年，血壓最高達(dá)160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服替米沙坦片40 mg，每天1次，血壓控制尚可;甲狀腺功能減退3年，口服左甲狀腺素鈉片100 μg，每天1次;否認(rèn)糖尿病、潰瘍、青光眼、腦梗死等疾病史。

入院查體如下：體溫38.5 ℃，脈搏77次/min，呼吸20次/min，血壓135/85 mmHg，一般狀態(tài)尚可，神志清楚，查體合作。輔助檢查結(jié)果示白細(xì)胞9.0×109 L-1、中性粒細(xì)胞72.2%，C反應(yīng)蛋白75.70 mg/L，降鈣素原0.004 4 ng/mL，（1-3）-β-D-葡聚糖（G試驗）511.2 pg/mL;主動脈增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）檢查示升主動脈占位，考慮血栓或菌栓可能。

入院診斷如下：（1）發(fā)熱;（2）真菌感染（？）;（3）心臟手術(shù)后。

2 治療過程

患者入院后，醫(yī)師第一時間申請臨床藥師會診，臨床藥師考慮患者心臟手術(shù)后，高熱，主動脈增強(qiáng)CT示血栓或菌栓可能，（1-3）-β-D-葡聚糖水平顯著升高，遂建議：（1）完善血宏基因組二代測序（metagenomic next- generation sequencing，mNGS）、血培養(yǎng)、心臟彩超、胸部CT等相關(guān)檢查;（2）經(jīng)驗性給予注射用米卡芬凈鈉100 mg，qd+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，q8 h抗感染治療。醫(yī)師采納建議，臨床藥師開始全程參與患者的治療過程。5月14日，mNGS回報：曲霉屬（序列數(shù)3 140）煙曲霉（序列數(shù)293）相對豐度97.99%;細(xì)菌、病毒、寄生蟲、分枝桿菌等未檢出。5月14日，不同部位3套血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。臨床藥師考慮患者為煙曲霉感染致FE的可能性大，建議停用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，將注射用米卡芬凈鈉更換為注射用伏立康唑，第1天6 mg/kg、q12 h，之后4 mg/kg、q12 h進(jìn)行抗真菌治療。給予注射用伏立康唑治療后，患者體溫較前有所下降，波動于37.5～38.0 ℃，但主訴右下肢疼痛。5月16日，患者訴球結(jié)膜紅腫，眼科會診考慮不排除真菌所致，給予那他霉素滴眼液1滴，q4 h。5月18日晚，患者突然出現(xiàn)下腹痛、腰背部疼痛、雙下肢麻木，雙下肢血壓未測出，遂立即行主動脈增強(qiáng)CT，結(jié)果顯示，主動脈術(shù)后改變，主動脈粥樣硬化，右側(cè)髂總動脈、髂外動脈、雙側(cè)髂內(nèi)動脈、左側(cè)股深動脈局部管腔顯影連續(xù)性中斷，左側(cè)股淺動脈內(nèi)呈低密度，考慮雙下肢血栓栓塞。5月19日，患者于全麻下行經(jīng)皮雙側(cè)下肢動脈取栓術(shù)，術(shù)中將栓子送檢。5月23日，病理檢查回報：送檢血栓為真菌菌團(tuán)（曲霉菌可能性大）。5月22日，患者訴突發(fā)頭部疼痛，遂立即行頭部CT，結(jié)果顯示，新發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床藥師會診考慮患者FE（煙曲霉）診斷明確，且近日出現(xiàn)雙下肢動脈血栓栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血，存在血行轉(zhuǎn)移感染灶，建議加用注射用米卡芬凈鈉100 mg，qd聯(lián)合注射用伏立康唑4 mg/kg，q12 h抗真菌治療，盡早手術(shù)切除感染灶。但因患者半年內(nèi)已行兩次開胸手術(shù)，不宜再次手術(shù)，遂積極強(qiáng)化藥物治療。5月22日至6月8日，接受注射用米卡芬凈鈉聯(lián)合注射用伏立康唑治療后，患者體溫明顯下降，波動于37.0～37.3 ℃，復(fù)查結(jié)果顯示，（1-3）-β-D-葡聚糖260.7 pg/mL，較之前明顯下降。但患者于5月26日和6月5日先后于右側(cè)臀部出現(xiàn)較密集的紅斑及瘀點，并伴足部散在瘀點及瘀斑等。6月8日，患者突發(fā)言語不清，肢體活動遲緩，但意識清楚，遂緊急行頭部CT，示其雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)及右側(cè)半卵圓中心見多發(fā)斑片狀低密度影，且患者再次出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)38.5 ℃。臨床藥師建議將注射用米卡芬凈鈉劑量增加至300 mg，qd。之后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，球結(jié)膜紅腫消失。6月9日，肝功能檢測示谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT，25 U/L）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT，29 U/L）正常，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP，148 U/L）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transferase，γ-GGT，229 U/L）明顯升高，但患者一般狀態(tài)較好，無皮膚、黏膜黃染或乏力、惡心等癥狀，臨床藥師權(quán)衡利弊后建議給予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g，qd。治療1個月以來，患者未有新發(fā)腦出血、四肢末端紅斑、腰痛等癥狀。7月10日，復(fù)查患者血mNGS提示未見細(xì)菌、真菌;復(fù)查（1-3）-β-D-葡聚糖為85.7 pg/mL，已恢復(fù)至正常水平。臨床藥師建議將注射用伏立康唑改為伏立康唑片200 mg，bid;注射用米卡芬凈鈉劑量減至100 mg，qd。7月23日，復(fù)查（1-3）-β-D-葡聚糖為89.3 pg/mL，未見明顯變化，患者亦未再出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，臨床藥師評估后建議停用注射用米卡芬凈鈉，繼續(xù)口服伏立康唑片200 mg，bid。8月1日，復(fù)查（1-3）-β-D-葡聚糖為123.6 pg/L，略高于正常值，臨床藥師建議將伏立康唑片劑量增加至300 mg，bid，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱、腦出血。經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，患者語言及肌力逐漸恢復(fù)。8月10日，復(fù)查（1-3）-β-D-葡聚糖為99.2 pg/mL，已恢復(fù)至正常水平，準(zhǔn)予出院。

出院后，患者繼續(xù)口服伏立康唑片300 mg，bid維持治療。臨床藥師至少半個月隨訪1次，并協(xié)助患者在門診就診。截至2022年1月7日，臨床藥師已隨訪10次，患者病情平穩(wěn)，未再發(fā)熱，未有新發(fā)腦出血、四肢末端紅斑、腰痛等癥狀，欲擇期行手術(shù)切除感染灶。

3 討論

3.1 病原菌檢測及診斷

曲霉菌性心內(nèi)膜炎非常罕見，診斷也十分困難。血培養(yǎng)是診斷IE的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，但曲霉菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)的陽性率極低，僅為5%左右，且常常需要通過手術(shù)切除瓣膜組織或取栓后培養(yǎng)確診。據(jù)報道，約有1/3的曲霉菌性心內(nèi)膜炎病例是通過患者死亡后的組織病理學(xué)檢查確認(rèn)的。曲霉菌引起的感染進(jìn)展快，病死率極高，可達(dá)50%～96%[4]。一項研究表明，曲霉菌性心內(nèi)膜炎患者的平均生存期僅為11 d[3]。近年來，新興的病原菌檢測手段——mNGS為臨床診斷提供了新的選擇，大大提高了難以培養(yǎng)的病原菌（如曲霉菌）的檢出率[5]。本例患者入院時，血常規(guī)和降鈣素原水平均未見明顯異常，但（1-3）-β-D-葡聚糖水平明顯升高，考慮真菌感染的可能性大。臨床藥師在第一時間建議同時進(jìn)行血mNGS和血培養(yǎng)檢查。結(jié)果顯示，該患者多次血培養(yǎng)均為陰性，但血mNGS提示煙曲霉感染，使該患者在入院第4天即明確了致病菌，為其盡早診斷提供了重要依據(jù)，也為其早期針對性治療爭取了大量時間。

根據(jù)《2014成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識》，該患者5個月前行升主動脈瘤部分切除伴人工血管置換術(shù)+全主動脈弓人工血管置換術(shù)等心臟手術(shù)，具有易感因素;同時，該患者入院時主動脈增強(qiáng)CT示其升主動脈占位，考慮血栓或菌栓可能，符合改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要標(biāo)準(zhǔn);此外，該患者間斷發(fā)熱2個月（體溫最高達(dá)39.0 ℃），病程中出現(xiàn)球結(jié)膜紅腫、雙下肢動脈血栓、多次顱內(nèi)出血、Janeway損害（右側(cè)臀部較密集的紅斑及瘀點、足部散在瘀點及瘀斑等皮膚損傷）等癥狀，均符合改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中的3項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。結(jié)合血mNGS的檢查結(jié)果，最終確定該患者患有曲霉菌性心內(nèi)膜炎。

3.2 藥物治療方案的選擇

入院時，該患者（1-3）-β-D-葡聚糖和C反應(yīng)蛋白水平升高，而血常規(guī)和降鈣素原水平未見明顯異常，主動脈增強(qiáng)CT示血栓或菌栓，故FE可能性大。因此，臨床藥師建議立即啟動抗真菌治療。念珠菌是FE最常見的致病菌，占50%～80%[6]。《2014成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識》推薦念珠菌性心內(nèi)膜炎初始治療選用棘白菌素類藥物[2]。因此，臨床藥師建議給予注射用米卡芬凈鈉進(jìn)行經(jīng)驗治療。入院第4天，mNGS結(jié)果提示該患者為煙曲霉感染。由于曲霉菌性心內(nèi)膜炎的治療藥物選擇與侵襲性曲霉病相同，首選伏立康唑[2，4]，故臨床藥師建議立即將注射用米卡芬凈鈉更換為注射用伏立康唑。給予注射用伏立康唑治療8 d后，該患者體溫雖有所下降，但出現(xiàn)雙下肢動脈血栓和新發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血等癥狀，提示抗曲霉菌治療效果不佳。因該患者半年內(nèi)已行兩次開胸手術(shù)，不宜再次手術(shù)切除感染灶，故只能強(qiáng)化抗曲霉菌藥物治療。2016年美國感染病學(xué)會發(fā)布的《曲霉病診斷和管理臨床實踐指南》指出，對于難治性或進(jìn)展性曲霉病，可考慮聯(lián)合使用作用機(jī)制及靶點不同的抗真菌藥[4]。伏立康唑為三唑類抗真菌藥，其作用機(jī)制為抑制真菌中由細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的14α-甾醇去甲基化，從而抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的合成，進(jìn)而起到殺菌作用。兩性霉素B為多烯類抗真菌藥，其作用機(jī)制是抑制敏感真菌細(xì)胞膜上麥角固醇聚集物的形成，增強(qiáng)細(xì)胞膜的離子滲透性，導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化，進(jìn)而引起細(xì)胞死亡;其作用靶點與三唑類藥物相似，兩藥聯(lián)合無法發(fā)揮協(xié)同作用，且兩性霉素B的不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用較少[7]。米卡芬凈為棘白菌素類藥物，其可通過抑制真菌細(xì)胞壁上的（1，3）-β-D-葡聚糖的合成而產(chǎn)生抗真菌作用，與三唑類抗真菌藥的作用機(jī)制不同，兩類藥物聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，且米卡芬凈作用于細(xì)胞壁，安全性較高[8]。因此，臨床藥師建議在注射用伏立康唑的基礎(chǔ)上加用注射用米卡芬凈鈉聯(lián)合抗曲霉菌治療。

3.3 抗真菌藥的劑量調(diào)整

注射用米卡芬凈鈉的推薦劑量一般為50～150 mg，qd。在本例患者的治療初期，臨床藥師建議給予注射用米卡芬凈鈉常規(guī)劑量100 mg，qd。隨著疾病的變化和治療方案的調(diào)整，該患者經(jīng)注射用米卡芬凈鈉100 mg，qd聯(lián)合注射用伏立康唑4 mg/kg，q12 h治療18 d后，其體溫和（1-3）-β-D-葡聚糖水平雖明顯下降，但反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀斑等Janeway損害癥狀，且于6月8日再次出現(xiàn)顱內(nèi)出血和高熱。臨床藥師查閱文獻(xiàn)[8]和注射用米卡芬凈鈉藥品說明書：“對于嚴(yán)重或者難治性曲霉病患者，根據(jù)患者情況，劑量可增加至300 mg/d”，但該說明書還提示：“每天300 mg用于治療嚴(yán)重或難治性感染的安全性尚未完全確立，故在此用量時必須謹(jǐn)慎”“在日本還沒有每天用量超過150 mg的臨床經(jīng)驗，在其他國家每天用300 mg的臨床經(jīng)驗也非常有限”。考慮曲霉菌性心內(nèi)膜炎的病死率極高，該患者又反復(fù)出現(xiàn)贅生物脫落所致的栓塞表現(xiàn)，且不宜再次手術(shù)治療，只能加強(qiáng)藥物治療，故臨床藥師在與醫(yī)師及患者家屬充分溝通后，將注射用米卡芬凈鈉劑量增加至300 mg，qd。治療1個月后，該患者體溫和實驗室檢查指標(biāo)均逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查血mNGS未見細(xì)菌、真菌，亦未再新發(fā)腦出血、四肢末端紅斑、腰痛等癥狀。臨床藥師建議進(jìn)行降階梯治療：將注射用伏立康唑鈉改為伏立康唑片200 mg，bid;注射用米卡芬凈鈉減量直至停藥。該患者使用伏立康唑片200 mg，bid單藥治療1周后，復(fù)查（1-3）-β-D-葡聚糖，結(jié)果提示較前略有升高。伏立康唑片200 mg，bid為藥品說明書推薦劑量，臨床藥師考慮該患者體質(zhì)量較大（入院時95 kg），住院期間體質(zhì)量雖有所下降但仍有75 kg，因此按注射用伏立康唑維持劑量4 mg/kg，q12 h計算，將伏立康唑片的劑量增加至300 mg，bid。10 d后，復(fù)查該患者（1-3）-β-D-葡聚糖水平已恢復(fù)至正常，遂予出院。臨床藥師建議患者出院后繼續(xù)口服伏立康唑片300 mg，bid維持治療。

3.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

本例患者聯(lián)合應(yīng)用了伏立康唑和米卡芬凈，且米卡芬凈劑量較大。治療過程中，臨床藥師密切關(guān)注其用藥的安全性。伏立康唑常見不良反應(yīng)包括肝功能異常、視覺異常、神經(jīng)/精神障礙、皮膚及皮下組織異常等。米卡芬凈常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、心血管反應(yīng)及溶血，還可能引起肝功能異常等。因此，臨床藥師密切監(jiān)測患者肝功能變化，并建議治療初期最好每3～5天復(fù)查1次肝功能?！斗⒖颠騻€體化用藥指南》建議，當(dāng)患者GOT、GPT、ALP及γ-GGT中的任何1項超過5倍上限時應(yīng)立即停藥[9]。本例患者6月9日時肝功能檢測示GOT（25 U/L）和GPT（29 U/L）正常，ALP（148 U/L）及γ-GGT（229 U/L）明顯升高，但患者一般狀態(tài)較好，無皮膚、黏膜黃染或乏力、惡心等癥狀，臨床藥師權(quán)衡利弊后建議給予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1周。于7月4日復(fù)查其ALP（109 U/L）和γ-GGT（54 U/L）均恢復(fù)正常，遂停用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。直至出院時，復(fù)查該患者GOT、GPT、ALP及γ-GGT一直處于正常范圍內(nèi)。米卡芬凈對血管刺激較大，易導(dǎo)致靜脈炎。臨床藥師叮囑護(hù)士在輸注過程中應(yīng)注意調(diào)整輸液速度，避免速度過快。在住院過程中，該患者未出現(xiàn)靜脈炎、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。

《曲霉病診斷和管理臨床實踐指南》建議，曲霉菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)盡快手術(shù)并聯(lián)合抗真菌藥治療，在手術(shù)切除感染的瓣膜后，還應(yīng)考慮終生抗真菌治療[4]。在治療過程中，臨床藥師曾多次與患者及其家屬進(jìn)行溝通，告知其曲霉菌性心內(nèi)膜炎的危險性以及堅持長期用藥的必要性;出院時，也向患者詳細(xì)告知了出院后的用藥注意事項，并堅持對其進(jìn)行長期隨訪，協(xié)助其在門診復(fù)查和開藥，大大提高了患者的用藥依從性，保證了其治療效果和用藥安全。

4 結(jié)語

曲霉菌性心內(nèi)膜炎是一種罕見疾病，診斷困難、病情進(jìn)展快且病死率極高。早期、精準(zhǔn)的藥物干預(yù)十分關(guān)鍵。本病例中，臨床藥師全程參與了患者的診斷和治療過程：在入院時，第一時間建議行血mNGS檢測，為該患者的早期診斷和個體化治療爭取了時間;在治療過程中，密切關(guān)注患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，從藥物作用機(jī)制、作用靶點和安全性等多方面考慮，建議伏立康唑聯(lián)合米卡芬凈進(jìn)行抗真菌治療;結(jié)合患者病情，權(quán)衡利弊將米卡芬凈調(diào)整至每天300 mg;密切關(guān)注用藥安全性，評估藥物不良反應(yīng)并給出合適的處理意見;出院后，堅持長期隨訪，提高了患者的用藥依從性和用藥安全性。臨床藥師為該患者提供了從早期診斷、抗真菌藥選擇、劑量調(diào)整到藥學(xué)監(jiān)護(hù)等全程化的藥學(xué)服務(wù)，為其制訂了個體化抗感染治療方案，并取得了良好的效果，體現(xiàn)了臨床藥師的專業(yè)能力和服務(wù)水平，為FE的臨床治療提供了思路。

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（收稿日期：2021-11-18 修回日期：2022-01-07）

（編輯：孫 冰）