■馬夢(mèng)璇

（湖北省腫瘤醫(yī)院）

伴隨我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的同時(shí)，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的使用種類(lèi)不斷增多，使用數(shù)量大幅上升，患者使用醫(yī)用耗材的費(fèi)用不斷增加。醫(yī)用耗材的支出成為患者個(gè)人支付和醫(yī)?；鹬С龅闹匾M成部分。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，目前耗材支出的占比基本達(dá)到藥品支出的三分之一左右，并呈現(xiàn)不斷上升的態(tài)勢(shì)。但是公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的管理能力并沒(méi)有跟上，影響了醫(yī)院的整體管理水平。本文從挖掘公立醫(yī)院現(xiàn)存的問(wèn)題入手，從公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理方面探索解決問(wèn)題途徑，以達(dá)到公立醫(yī)院醫(yī)用耗材能夠規(guī)范使用、合理定價(jià)、透明收費(fèi)的目標(biāo)，同時(shí)能夠不斷降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，降低患者就醫(yī)的費(fèi)用支出。

1 公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的界定、構(gòu)成及管理目標(biāo)

1.1 醫(yī)用耗材的界定及構(gòu)成

醫(yī)用耗材是指經(jīng)我國(guó)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療器械，具有使用次數(shù)有限性和消耗性的特點(diǎn)。包括一次性的醫(yī)用耗材和可重復(fù)使用的醫(yī)用耗材。

根據(jù)醫(yī)用耗材價(jià)值的高低，將醫(yī)用耗材劃分為高值醫(yī)用耗材、低值醫(yī)用耗材、檢驗(yàn)試劑等。公立醫(yī)院醫(yī)用耗材有種類(lèi)多、專(zhuān)業(yè)程度高、規(guī)格繁雜、使用量大等特點(diǎn)，在醫(yī)院的診療活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用。目前我國(guó)公立醫(yī)院支出占比中，除了藥品是首要支出外，其次就是醫(yī)用耗材支出占比最大。醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本比重大約15%，是公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出的重要組成部分。

醫(yī)用耗材管理是指醫(yī)院耗材管理部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行統(tǒng)一管理，從預(yù)算、采購(gòu)、使用、處置、到監(jiān)督的全流程管理。

1.2 醫(yī)用耗材的管理目標(biāo)

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸國(guó)家所有，為人民提供醫(yī)療服務(wù)，具有公益性的特點(diǎn)。但是，我國(guó)公立醫(yī)院屬于二類(lèi)事業(yè)單位，財(cái)政對(duì)其施行的是“定額補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的資金管理辦法，因此公立醫(yī)院還要兼顧經(jīng)濟(jì)效益。作為公立醫(yī)院管理的一部分，醫(yī)用耗材管理自然也是以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，兼顧經(jīng)濟(jì)效益為總體目標(biāo)。具體地，根據(jù)《醫(yī)療監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求，醫(yī)用耗材需實(shí)行分類(lèi)分級(jí)管理辦法，不同的醫(yī)用耗材管理規(guī)定不同，比如存儲(chǔ)地理?xiàng)l件，存儲(chǔ)溫度等。醫(yī)用耗材屬于醫(yī)院的存貨資產(chǎn)，所以醫(yī)用耗材的管理是屬于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的范疇。

公立醫(yī)院持有的醫(yī)用耗材可以給醫(yī)院帶來(lái)收益，能夠保證醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)行，保證診療活動(dòng)能順利開(kāi)展，購(gòu)買(mǎi)足夠多的醫(yī)用耗材還可以得到價(jià)格上的優(yōu)惠。但是另一方面，公立醫(yī)院持有大量的醫(yī)用耗材也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)弊端，持有一定數(shù)量的醫(yī)用耗材將使醫(yī)院付出相應(yīng)的持有成本，如管理成本，儲(chǔ)存成本，自然損耗等。因此醫(yī)用耗材的管理目標(biāo)是在醫(yī)用耗材給公立醫(yī)院帶來(lái)的收益和成本之間權(quán)衡，在不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，確定最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)用耗材持有量。

2 目前公立醫(yī)院醫(yī)用耗材存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)院對(duì)耗材管理的重視程度低

作為公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要組成部分，醫(yī)用耗材的管理情況直接影響公立醫(yī)院的生存以及患者的就醫(yī)體驗(yàn)。但是，“重業(yè)務(wù)輕管理”的傳統(tǒng)思想仍影響著醫(yī)院的管理層，目前大多數(shù)公立醫(yī)院未把耗材管理納入醫(yī)院管理的重點(diǎn)領(lǐng)域。部分醫(yī)院重視培養(yǎng)臨床拔尖人才，輕行政后勤人員，重醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，輕行政部門(mén)管理，重大型設(shè)備研究，輕耗材制度管理。從管理層角度看，他們眼中的耗材管理還只是停留在傳統(tǒng)的觀(guān)念上，對(duì)耗材物資部門(mén)重視程度較低。

2.2 醫(yī)用耗材沒(méi)有預(yù)算管理

公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材沒(méi)有做到事前進(jìn)行預(yù)算控制。一個(gè)科室本月或者本年度需要用引進(jìn)什么樣的新耗材，用什么樣的新規(guī)格往往在年初沒(méi)有進(jìn)行預(yù)算編制。在日常工作中，耗材的需求往往都是臨時(shí)性的，通常只根據(jù)患者的診療需要進(jìn)行臨時(shí)采購(gòu)。一年下來(lái)，可能一個(gè)科室本年度引進(jìn)了非常多品種的新耗材，但是由于缺乏事前預(yù)算，導(dǎo)致沒(méi)有對(duì)耗材數(shù)量和金額進(jìn)行有效控制，使醫(yī)療成本的無(wú)限制增長(zhǎng)，過(guò)多的占用醫(yī)院資金，導(dǎo)致耗材占比居高不下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益受到影響，長(zhǎng)遠(yuǎn)看不利于醫(yī)院的發(fā)展。

2.3 缺乏嚴(yán)格的準(zhǔn)入機(jī)制

目前我國(guó)公立醫(yī)院耗材管理準(zhǔn)入機(jī)制不嚴(yán)，很多新耗材入院使用前沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批，甚至可能連必須的招標(biāo)程序都省略了。往往是臨床科室治療活動(dòng)中有需要，直接通知供應(yīng)商將新產(chǎn)品帶入科室使用。由于耗材準(zhǔn)入較混亂，所以公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材品種不斷增加，規(guī)格越來(lái)越繁雜。從本質(zhì)上來(lái)看，新進(jìn)耗材產(chǎn)品與舊產(chǎn)品沒(méi)有質(zhì)的區(qū)別，其實(shí)只是生產(chǎn)廠(chǎng)家和供應(yīng)商換了包裝新名稱(chēng)的舊產(chǎn)品而已。這樣增加了醫(yī)院的耗材成本支出，也加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2.4 耗材庫(kù)存和使用管理不善

首先，我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)存放醫(yī)用耗材的倉(cāng)庫(kù)條件有限，有的倉(cāng)庫(kù)面積范圍太小，有的倉(cāng)庫(kù)沒(méi)有及時(shí)修繕，有的甚至還漏雨暴曬，這都不符合耗材保管條件，不利于各種價(jià)格昂貴的耗材長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存，極易給醫(yī)院造成大量損失。其次，部分保管人員在發(fā)放各耗材時(shí)，不嚴(yán)格按照先進(jìn)先出法的原則，往往是拿較順手的或者就近的產(chǎn)品，導(dǎo)致有些產(chǎn)品過(guò)了失效日期，造成耗材浪費(fèi)。再次，對(duì)臨床二級(jí)庫(kù)房來(lái)說(shuō)，部分科室的領(lǐng)用數(shù)與患者使用數(shù)不完全匹配，各科室領(lǐng)用回去的耗材放進(jìn)各科室的庫(kù)房，由于不勤于盤(pán)點(diǎn)整理，容易導(dǎo)致很多耗材失效過(guò)期。第四，各臨床科室存在互相借用耗材的現(xiàn)象。有時(shí)借用后不記得歸還，會(huì)造成各科室醫(yī)療成本支出的錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)，影響各科室的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)分配。最后，部分醫(yī)院耗材閑置問(wèn)題較為突出，主要原因是醫(yī)院為了降低采購(gòu)成本，購(gòu)進(jìn)耗材數(shù)量較大，容易導(dǎo)致耗材閑置，占用醫(yī)院的大量資金，影響醫(yī)院資金流，降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。

2.5 耗材管理信息系統(tǒng)不完善

我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)不完善，嚴(yán)重影響了耗材的管理。首先，目前的信息系統(tǒng)只能反映耗材的基本信息，包括耗材產(chǎn)品名稱(chēng)、價(jià)格、分類(lèi)等等。但是跟耗材相關(guān)的更詳細(xì)具體的信息嚴(yán)重缺失，比如供應(yīng)商及資質(zhì)、注冊(cè)證等都無(wú)法在系統(tǒng)上隨時(shí)查看，庫(kù)存量的補(bǔ)貨提示、價(jià)格調(diào)整歷史記錄等也沒(méi)有。其次，信息系統(tǒng)除了能反映入庫(kù)、出庫(kù)、庫(kù)存量以外，不能和其他系統(tǒng)對(duì)接，做不到有效數(shù)據(jù)的反饋和共享功能，耗材相關(guān)的數(shù)據(jù)不能聯(lián)系起來(lái)，這對(duì)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說(shuō)沒(méi)有參考價(jià)值。最后，科室申請(qǐng)新耗材的流程和每月申請(qǐng)耗材計(jì)劃還停留在紙質(zhì)申請(qǐng)上，無(wú)法通過(guò)HIS系統(tǒng)進(jìn)行申請(qǐng)，信息化沒(méi)有發(fā)揮作用。信息系統(tǒng)應(yīng)具備的統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性和可追溯性缺失。HIS耗材管理系統(tǒng)無(wú)法知曉各科室二級(jí)庫(kù)房的實(shí)際庫(kù)存量情況，和HIS收費(fèi)數(shù)據(jù)相脫節(jié)。

2.6 耗材會(huì)計(jì)未發(fā)揮對(duì)耗材的監(jiān)督職能

首先，公立醫(yī)院耗材會(huì)計(jì)利用大量時(shí)間在進(jìn)行核算工作，入庫(kù)、出庫(kù)，每月還要進(jìn)行耗材的付款，做賬，各供應(yīng)商應(yīng)付賬款的核對(duì)，提供真實(shí)可靠的月報(bào)表，每季度配合保管進(jìn)行庫(kù)房盤(pán)點(diǎn)等工作。耗材會(huì)計(jì)的工作僅局限于日常核算，會(huì)計(jì)核算職能中最基本的監(jiān)督職能并沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)。其次，由于公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的不完善，加上醫(yī)院耗材使用量的激增，導(dǎo)致耗材會(huì)計(jì)無(wú)暇顧及耗材成本把控上的工作。再次，耗材會(huì)計(jì)提供的報(bào)表數(shù)對(duì)耗材管理部門(mén)作用不顯著。耗材會(huì)計(jì)只是每月編制供應(yīng)商付款數(shù)量和結(jié)存應(yīng)付款數(shù)量，對(duì)于其他耗材使用數(shù)據(jù)沒(méi)有更具體的分析，例如各供應(yīng)商供應(yīng)產(chǎn)品數(shù)量或金額上的波動(dòng)，臨床各科室的耗材使用量情況，領(lǐng)用耗材的異常情況等都沒(méi)有深入去挖掘。這都不能有效的去幫助耗材管理部門(mén)去改進(jìn)耗材管理工作。

2.7 耗材管理缺乏績(jī)效考評(píng)機(jī)制

由于管理層重視程度較低，醫(yī)院在核算科室成本以及績(jī)效考核時(shí)，沒(méi)有納入耗材管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏考評(píng)機(jī)制。例如某科室的主診醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中使用的耗材沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)，這樣會(huì)導(dǎo)致不同主診醫(yī)生產(chǎn)生的耗材費(fèi)用差異較大。作為管理者來(lái)說(shuō)，無(wú)法判斷其是否合理。容易產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療的后果。

3 加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)耗材管理的重視程度

醫(yī)院的管理層應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的耗材管理觀(guān)念，認(rèn)識(shí)到耗材管理對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有著重大影響。將耗材管理作為醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)去抓，提高全院的耗材科學(xué)管理意識(shí)。耗材管理部門(mén)人員構(gòu)成應(yīng)具備扎實(shí)的耗材基本知識(shí)，配送員應(yīng)是專(zhuān)業(yè)的物流人員，耗材會(huì)計(jì)不僅應(yīng)具備過(guò)硬的財(cái)務(wù)知識(shí)，也應(yīng)具備耗材專(zhuān)業(yè)相關(guān)知識(shí)，采購(gòu)員需了解國(guó)家最新的采購(gòu)相關(guān)政策，積極參與采購(gòu)知識(shí)培訓(xùn)，跟上時(shí)代發(fā)展的步伐。

3.2 加強(qiáng)耗材預(yù)算管理

各科室的耗材申請(qǐng)和使用要事前預(yù)算，實(shí)行預(yù)算管理，具體到使用耗材的種類(lèi)、規(guī)格、價(jià)格等信息。并不僅僅是科室使用耗材的總金額，具體要細(xì)化到需要使用的每個(gè)耗材的單項(xiàng)金額。預(yù)算做出確定后，對(duì)于沒(méi)有預(yù)算且臨時(shí)新引進(jìn)的耗材產(chǎn)品原則上不予審批，特殊情況的確需要用到的耗材產(chǎn)品必須經(jīng)過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審批，同意通過(guò)后方可引進(jìn)入院。這樣，就可以在一定程度上控制住醫(yī)院的耗材采購(gòu)成本。

3.3 成立耗材管理委員會(huì)

耗材管理委員會(huì)成員應(yīng)是由醫(yī)院院長(zhǎng)為總負(fù)責(zé)人，和內(nèi)科、外科、醫(yī)技科室的核心骨干組成。當(dāng)引進(jìn)新耗材產(chǎn)品入院時(shí)，由醫(yī)院的耗材管理委員會(huì)成員集體論證，結(jié)合相關(guān)使用科室的病種治療情況，并由耗材會(huì)計(jì)進(jìn)行核算，得出新產(chǎn)品的成本效益，最終由耗材管理委員會(huì)成員討論決定。而不僅僅只是由使用科室說(shuō)了算。這樣有利于控制醫(yī)院使用的耗材總量，將醫(yī)院的耗材使用成本降至最低。

3.4 加強(qiáng)一級(jí)庫(kù)房和二級(jí)庫(kù)房的管理

首先，對(duì)于一級(jí)庫(kù)房，應(yīng)改善貯存條件，達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求。貯存場(chǎng)地、溫濕度、防潮、防霉、防曬等情況都應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注并改進(jìn)。其次，對(duì)于二級(jí)庫(kù)房，應(yīng)由物資部門(mén)工作人員定期到各科室進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)、檢查、監(jiān)督耗材的使用情況和庫(kù)存量，引導(dǎo)臨床各科室將閑置的耗材進(jìn)行合理地調(diào)整，以免過(guò)期浪費(fèi)。并指導(dǎo)各科室工作人員如何使用耗材管理的先進(jìn)先出法，從而降低醫(yī)院和科室的耗材成本支出。最后，物資管理部門(mén)應(yīng)出具醫(yī)院耗材使用流程規(guī)范文件，嚴(yán)禁臨床各科室互相借用耗材的情況，杜絕此類(lèi)現(xiàn)象再次發(fā)生。使耗材成本支出能準(zhǔn)確核算。

3.5 使用耗材信息化管理系統(tǒng)

隨著醫(yī)療信息化的迅猛發(fā)展，目前醫(yī)院正在使用各種各樣的耗材管理軟件，對(duì)于醫(yī)院的耗材管理提供了非常大的幫助。公立醫(yī)院可選擇適合本醫(yī)院的耗材管理信息系統(tǒng)，可以先用于高值耗材的管理，例如SPD系統(tǒng)。主要包括以下功能：耗材的基本信息管理、耗材訂單管理、耗材生產(chǎn)商及供應(yīng)商信息管理、耗材入出庫(kù)管理、耗材付款相關(guān)功能等。除了可以進(jìn)行入庫(kù)和出庫(kù)外，可以方便臨床各科室進(jìn)行耗材的申請(qǐng)并修改品種或數(shù)量，耗材管理部門(mén)隨時(shí)查閱耗材使用量，從流程上就能基本做到賬物相符的目標(biāo)。

3.6 發(fā)揮會(huì)計(jì)核算的監(jiān)督作用

首先，為順應(yīng)公立醫(yī)院耗材管理的需要，耗材會(huì)計(jì)的職能應(yīng)不僅僅局限于會(huì)計(jì)核算，還應(yīng)具備分析職能和監(jiān)督職能。即每季度或半年能編制出耗材各類(lèi)財(cái)務(wù)報(bào)表及分析資料，保證報(bào)表數(shù)據(jù)的真實(shí)、可靠、完整。能站在財(cái)務(wù)視角給出耗材管理的合理化建議，協(xié)同耗材管理部門(mén)負(fù)責(zé)人，制定出耗材相關(guān)引進(jìn)流程、使用流程、臨采入院流程、物資報(bào)廢流程等。定期匯總耗材收入和支出相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并找出問(wèn)題，提出耗材管理方面的建議，提高醫(yī)院耗材管理水平。其次，耗材會(huì)計(jì)是財(cái)務(wù)部門(mén)派駐到物資管理部門(mén)的崗位，其人員編制是在財(cái)務(wù)部門(mén)。耗材會(huì)計(jì)是屬于雙重部門(mén)，雙重領(lǐng)導(dǎo)管轄。由于不同的部門(mén)之間有時(shí)會(huì)有工作責(zé)任劃分的矛盾問(wèn)題，耗材會(huì)計(jì)還需要具備較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力、創(chuàng)新能力等。最后，耗材會(huì)計(jì)需要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。除了具備過(guò)硬的財(cái)務(wù)管理知識(shí)外，耗材專(zhuān)業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)知識(shí)等都應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，才能在工作中做到得心應(yīng)手。

3.7 將耗材管理納入績(jī)效考評(píng)體系

首先，公立醫(yī)院應(yīng)建立健全個(gè)人績(jī)效考評(píng)體系，通過(guò)梳理病種均次耗材費(fèi)用，加強(qiáng)臨床路徑管理等方式，建立完善的考評(píng)機(jī)制。對(duì)耗材使用均次費(fèi)用明顯超過(guò)本科室同類(lèi)手術(shù)的，經(jīng)查實(shí)，不符合醫(yī)療處理原則的，給予扣罰處理。其次，根據(jù)國(guó)家對(duì)耗占比的考核要求，不斷根據(jù)實(shí)際需要修訂績(jī)效考核各項(xiàng)指標(biāo)，重視耗材考核指標(biāo)的占比，實(shí)行全面考核，促進(jìn)耗材管理更加精細(xì)化。鼓勵(lì)科室開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，并統(tǒng)計(jì)相應(yīng)消耗的耗材在科室總消耗支出中的比例，并對(duì)一年期滿(mǎn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施情況及其相應(yīng)的耗材再次考核，并將其消耗的耗材支出考慮到績(jī)效工資構(gòu)成中，從而提高醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)耗材管理的重視程度，提高耗材管理水平。

4 結(jié) 語(yǔ)

本文以“醫(yī)用耗材”為研究對(duì)象，對(duì)醫(yī)用耗材的管理展開(kāi)討論。從醫(yī)用耗材的內(nèi)涵、構(gòu)成及管理目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，剖析耗材管理問(wèn)題，提出解決對(duì)策。希望本文的研究對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理提供借鑒意義。