馬金珠

摘要：目的探討早期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)治療重型顱腦損傷。方法選擇2019年5月～2021年4月收治的60例重型顱腦損傷患者，作為最終研究對(duì)象。從開(kāi)始到經(jīng)皮有創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)，60例患者被分為研究組和對(duì)照組，每組容量為30人。對(duì)照組采用晚期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)，研究組采用早期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。研究組的機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)維持時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU保留時(shí)間，以上四個(gè)指標(biāo)均顯著短于對(duì)照組，研究組的肺部細(xì)菌感染（56.67%）和肺部真菌感染（6.67%）發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。結(jié)論：快速經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)是治療重型顱腦損傷的有效方法，這可以顯著降低機(jī)械通氣的保留時(shí)間和強(qiáng)度，降低不同副作用的發(fā)生率，提升GCS評(píng)分和改善疾病預(yù)后。它值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷;早期經(jīng)皮微創(chuàng);氣管切開(kāi);GCS評(píng)分

重型顱腦損傷，是目前在臨床上能夠見(jiàn)到的、最常見(jiàn)的最為嚴(yán)重的狀況之一。造成患者出現(xiàn)上述情況的原因包括很多，其中最為常見(jiàn)的是，在頭部經(jīng)受直接或間接擊打。由于重型顱腦損傷易造成顱腦組織損傷，其危險(xiǎn)性較高。[1]出現(xiàn)此類情況患者的主要臨床表現(xiàn)包括，意識(shí)障礙、癲癇、惡心、失語(yǔ)、偏盲，甚至出現(xiàn)昏迷及死亡。此外，本病患者易出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、腦損傷、腦硬化等臨床表現(xiàn)。有些病人嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦疝，這對(duì)其自身生命造成嚴(yán)重影響。目前，結(jié)合疾病的具體情況以及患者自身的臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)遵循的治療原則為“緊急搶救，精準(zhǔn)清除、及時(shí)行動(dòng)、積極矯治創(chuàng)傷，積極防治感染?！盵2]降低肺部感染的發(fā)生率和檢查中樞呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的缺陷是治療重型顱腦損傷的關(guān)鍵。在這一過(guò)程中，氣管切開(kāi)創(chuàng)造人工呼吸和輔助機(jī)械通氣非常重要。傳統(tǒng)進(jìn)行該操作的時(shí)機(jī)是有爭(zhēng)議的。通過(guò)不斷推廣微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)（PDT），早期氣管切開(kāi)術(shù)的使用越來(lái)越多。該研究所分析的操作，主要臨床應(yīng)用目的是防止窒息。然而，對(duì)于何時(shí)進(jìn)行此手術(shù)的開(kāi)展有不同的意見(jiàn)。本研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2021年4月收治的重型顱腦損傷患者，共有60例為研究對(duì)象。60例患者隨機(jī)分為研究組（發(fā)病后5天內(nèi)）和對(duì)照組（發(fā)病后10天內(nèi)），每組30例。年齡（32.85±14.65）歲;對(duì)照組：23例（76.67%，23/30），7例（23.33%，7/30），年齡19-66歲，平均年齡（33.15±14.40）歲。所有參與本研究的患者，或其家庭成員都充分了解，并能夠良好配合進(jìn)行研究。本研究所有患者的年齡均在18歲以上，排除了患有能夠影響此次研究疾病的患者，排除了同時(shí)出現(xiàn)肋骨骨折情況的患者。由于休克、創(chuàng)傷性氣胸、肺動(dòng)脈高壓患者的依從性相關(guān)，排除了血壓及血流情況不穩(wěn)定的患者，并進(jìn)行了隨訪。排除有相關(guān)禁忌證的患者。

1.2 方法

在具體的手術(shù)中，早期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)如下：操作者仔細(xì)尋找患者第2～3氣管軟骨環(huán)間隙，固定氣管以避免移動(dòng)。給予局部麻醉，麻醉起效后，以縱行切開(kāi)皮膚，切口約為1.5 cm;操作者于氣管環(huán)間隙下肢方向以套管針傾斜穿刺氣管[3]，若患者已實(shí)施氣管插管，則應(yīng)吸凈痰液后，適當(dāng)拔出。接著操作者使用注射器將其痰液、氣體抽出，固定套管針外套管，將針芯拔除，將J形導(dǎo)絲置入氣管腔內(nèi)，并撤除外套管;操作者在導(dǎo)絲導(dǎo)引下實(shí)施氣管前壁導(dǎo)管擴(kuò)張、氣管前組織導(dǎo)管擴(kuò)張，并使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張，撤出擴(kuò)張鉗，將適當(dāng)型號(hào)氣管套管套至導(dǎo)絲上;操作者順沿導(dǎo)絲將氣管套管置入氣管腔內(nèi)，接著拔除導(dǎo)絲，常規(guī)切開(kāi)氣管，套管內(nèi)芯，拔除氣管插管，并將氣管內(nèi)血液、痰液一并吸除，給予氣囊內(nèi)注入適當(dāng)量氣體，常規(guī)安置固定翼，使用固定帶固定氣管套管，插入內(nèi)套管至套管內(nèi)。上述操作均在ICU監(jiān)護(hù)輔助下實(shí)施操作 [4-6] 。晚期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)治療操作與早期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)治療操作一致 [7] 。

患者取仰臥位， 肩下墊枕， 頭后仰， 頸部拉直， 對(duì)于伴有頸髓損傷者一般用平臥位， 但盡量使頭頸保持中線位。常規(guī)消毒、鋪單。局麻后， 于頸前正中第1～3氣管軟骨環(huán)間為穿刺點(diǎn)， 先做長(zhǎng)約1～1.5 cm皮膚橫切口， 如肥胖或定位困難的患者， 可選取胸骨上凹1橫指處與喉結(jié)連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。[8]

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄的指標(biāo)主要包括患者的機(jī)械通氣時(shí)間、GCS評(píng)分、ICU留滯時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分以及對(duì)應(yīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留滯時(shí)間、GCS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較

具體結(jié)果如表所示，其中P的值小于0.05。

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

具體結(jié)果如表所示，其中P的值小于0.05。

3 討論

重型顱腦損傷是目前在臨床出現(xiàn)較多的一種危重病。該病的死亡率約為30%至50%，對(duì)患者的安全和生活質(zhì)量構(gòu)成重大風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致此類患者最終出現(xiàn)死亡的原因有很多。主要包括（1）顱內(nèi)壓升高 （2）呼吸道不良等。出現(xiàn)了重型顱腦的損傷情況之后，會(huì)有超過(guò)百分之九十的概率發(fā)生早期腦缺血以及缺氧的情況，其直接后果是在其腦內(nèi)出現(xiàn)代謝性酸中毒，影響人體內(nèi)的諸多器官，損害人體基本的呼吸功能。它會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的腦水腫和繼發(fā)性腦損傷。因此，在針對(duì)此類患者的治療過(guò)程中，呼吸道保持打開(kāi)狀態(tài)，從而減少呼吸功，緩解大腦缺氧。預(yù)防肺炎的發(fā)生，對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。相關(guān)臨床研究人員表示，使用某些機(jī)械通氣治療可能有助于改善重型顱腦損傷患者的臨床表現(xiàn)，穩(wěn)定病情。[9-11]然而，如果長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，患者需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)。隨著目前在臨床醫(yī)學(xué)方面，微創(chuàng)技術(shù)逐漸得到完善和發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)包括操作簡(jiǎn)單，且所產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，從而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。PDT的時(shí)間仍然有爭(zhēng)議?？偠灾?，PDT是介于氣管插管以及氣管切開(kāi)兩者中間，是能夠平衡其利弊的有效方法。在選擇進(jìn)行插管的患者中，在機(jī)械通氣控制以及呼吸控制兩方面很難分開(kāi)。拔管通常被認(rèn)為是理想的終點(diǎn)。早期氣管在切開(kāi)后，應(yīng)注意盡快撤離呼吸機(jī)。

由于大多數(shù)重型顱腦損傷患者有不同程度的意識(shí)改變和呼吸阻塞，部分患者咳嗽、吞咽反射顯著減弱甚至消失;同時(shí)胃蠕動(dòng)較弱，容易引起顱內(nèi)壓升高和誤吸;在深度昏迷狀態(tài)下，舌根會(huì)阻塞呼吸道，抑制呼吸;當(dāng)患者患有復(fù)雜的原發(fā)性肺部疾病時(shí)，由于病情加重，容易引起休克、出血、水腫等，影響患者的自主呼吸情況。因此，急性腦損傷的治療，首要措施是要保證患者的呼吸道通暢，積極預(yù)防腦部缺氧，避免繼發(fā)性腦損傷。傳統(tǒng)形式上的氣管切開(kāi)術(shù)具有很多的缺點(diǎn)，存在切口大、具有較大的出血量、進(jìn)行手術(shù)的實(shí)際時(shí)間長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)高、對(duì)其周圍組織容易造成不同程度損傷等，有時(shí)甚至造成嚴(yán)重的后果。[12]PDT使氣管切開(kāi)技術(shù)大為簡(jiǎn)化， 其切口小、出血少、損傷周邊組織的風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)感染機(jī)會(huì)小、患者術(shù)后切口愈合快、切口瘢痕小且不影響美觀， 最大限度地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的不足， 為氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇提供了更多有利條件。[13-16]氣切套管放置在聲帶和聲門之下， 避免了對(duì)其功能的損傷，此外，氣管套管較短，不易在呼吸道變形，易于吸出呼吸道分泌物，降低VAP的發(fā)生率或感染率，間接降低了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，并且減少患者的不適感。對(duì)于重度顱腦損傷和腦血管病患者，估計(jì)對(duì)于近期不能完全清醒、氣道阻塞和肺部痰過(guò)多的患者，應(yīng)進(jìn)行早期氣管切開(kāi)，這顯著縮短低氧血癥的時(shí)間，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的條件。本研究結(jié)果表明，與晚期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)相比，早期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)的效果更令人滿意，可以顯著提升GCS評(píng)分，降低APACHE II評(píng)分和并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著減少住院時(shí)間，這有助于疾病的良性轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)患者的康復(fù)。

任何的手術(shù)操作方法都有其局限性。根據(jù)我們以往的經(jīng)驗(yàn)，操作者必須考慮以下情況：（1）兒童，檢查手術(shù)部位以及手術(shù)禁忌癥;（2） 操作者必須有傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)基礎(chǔ)，對(duì)于頸前的解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉;（3） 對(duì)受傷的老年病人有影響是很常見(jiàn)的。在這方面，應(yīng)該注意的是，遇到老年、體型較瘦患者， 雖然術(shù)野內(nèi)外觀看氣管顯露較好，但身材瘦小的老年患者不應(yīng)掉以輕心。氣管插管時(shí)，因?yàn)闅夤茆}化，導(dǎo)致出血或穿刺失敗，很容易導(dǎo)致針頭滑入患者的氣管附近的組織。[17]（4） 穿刺或擴(kuò)張期間出血，通常是由于手術(shù)導(dǎo)致靜脈大概率出血，這可能是由于氣管壁厚度和相對(duì)良好的韌性所致?；跍?zhǔn)確的定位和熟練的手術(shù)操作，操作員通常不會(huì)損傷主要?jiǎng)屿o脈血管，通過(guò)壓縮氣囊和周圍組織，一般靜脈出血可以完全停止。如果出現(xiàn)無(wú)法控制的出血，必須在完全視力下擴(kuò)大切口并止血;[18-19]（5） 插管困難，氣管狹窄、氣管淤塞、氣管斷開(kāi)或大的外部異物阻塞了通道，通常難以穿透。在這種情況下，需要標(biāo)準(zhǔn)或輔助手術(shù)功能。[20]

綜上所述，結(jié)合臨床重型顱腦損傷疾病的特點(diǎn)，采取早期經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)，有利于氣道管理，可以明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU留滯時(shí)間，提升GCS評(píng)分，降低APACHEⅡ評(píng)分，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床療效，改善疾病預(yù)后，值得推廣。

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