腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)210 例報告

李杰

（四川省樂山市犍為縣人民醫(yī)院普通外科 四川樂山 614400）

膽囊結(jié)石是一個十分普遍并且多發(fā)的病癥。一般而言，超重、血糖高多種因素都可能會導(dǎo)致膽囊結(jié)石的出現(xiàn)。膽囊結(jié)石患者通常會有上腹脹痛或絞痛，且反復(fù)發(fā)作，同時還伴有惡心和嘔吐的癥狀，一般是在過度勞累和吃油膩的食物過后發(fā)作，癥狀發(fā)作的時候可能會伴隨著發(fā)熱。其間基本沒有特殊癥狀，或者部分患者有吃飯后上腹有飽脹感、打嗝等癥狀。

針對膽囊結(jié)石患者，臨床上一般采取保守治療和手術(shù)治療兩種手段。保守治療適用于初次出現(xiàn)病癥、疼痛感不明顯且沒有手術(shù)意愿的患者，或者是作為需要進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前消炎的準(zhǔn)備，保守治療主要是通過消炎、抗感染以及控制膽固醇攝入等方式來進(jìn)行的。而手術(shù)治療則有很多種方式，需要根據(jù)患者的不同指征來決定采取哪種手術(shù)方式是最有效的[1]。

在這些手術(shù)方式中，腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)的應(yīng)用較為廣泛。本院近年來完成了多例腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)，本研究在本院選取210 例患者作為研究對象，并將相關(guān)治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 材料

本研究選取210 例在我院接受腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)的患者作為研究對象。其中男性患者118 例，女性患者92 例，平均年齡55 歲，病史1～21 年，均有不同程度的右上腹間歇性疼痛、發(fā)熱和寒戰(zhàn)等癥狀，結(jié)合患者病史以及B 超等檢查結(jié)果，均診斷為不同程度的膽囊結(jié)石或是膽總管結(jié)石。本研究使用回顧分析法對患者的病情和治療過程展開分析。

1.2 方法

術(shù)前，對患者行氣管插管，根據(jù)患者自身情況選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，將患者體位擺放至合適位置。如術(shù)中需要將病變膽囊同時切除，需要先進(jìn)行膽囊管和膽囊動脈解剖，在膽囊管遠(yuǎn)端和膽囊血管近端各夾二枚鈦夾，而后再用電凝刀將膽囊血管截斷，然后在逆行砼膜下切除膽囊。助手使用抓鉗將患者胃部或十二指腸固定住，主刀醫(yī)生使用抓鉗將膽總管前壁表面漿膜抓起，而后使用電刀將漿膜與膽總管分離開，將膽總管前壁兩厘米處完全暴露在視線中，用長穿刺針直接穿刺到膽總管。醫(yī)生可以利用直接抽取膽汁或者抽出長穿刺針針頭見膽汁排出的方法來直接證實(shí)膽總管，使用電凝鉤輕輕在膽總管預(yù)切開處電凝膽總管前臂，可以有效地減少術(shù)中膽總管壁的出血量。使用膽總管切開刀，在十二指腸的最前端將膽總管挑開，還可通過抓鉗將膽總管正面壁輕輕抬起，然后利用剪刀將膽總管剪開。然后放入膽道鏡，再通過抓鉗將膽管狹窄鏡頭帶入膽總管，然后再利用膽道狹窄鏡將取石網(wǎng)放置入膽總管，最后逐一取出結(jié)石。

小的結(jié)石只能利用膽道狹窄鏡的取石網(wǎng)從管套內(nèi)提取，而大的結(jié)石則必須放進(jìn)事先放置在腹腔的收集袋內(nèi)。在手術(shù)中，還必須依照膽總管的粗細(xì)以及膽管結(jié)石殘留狀況來選取最適宜T 管位置，將T 管的短壁修剪為槽溝形狀，T 管的二端則為尖斜邊。同時為防止膽汁通過T 管進(jìn)入患者腹腔內(nèi)，必須仔細(xì)縫合膽總管放置T 管處?？p合完畢后，需要確定膽總管是否縫合嚴(yán)密，則可以通過向T 管注入生理鹽水的方式檢查，觀察周圍是否有生理鹽水漏出，將一小塊白色紗布放置在縫合處，如果紗布顏色變黃，則說明縫合不嚴(yán)密。最后在溫氏孔處放置腹腔引流管，將用于放置大結(jié)石的收集袋取出[2-4]。

2 結(jié)果

210 例腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)全部成功，手術(shù)時長最長為230 分鐘，最短為80 分鐘。術(shù)中造成1 例十二指腸損傷，但是術(shù)中并沒有發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者出現(xiàn)了腹膜炎的癥狀，而后診斷為十二指腸損傷，行開腹治療造瘺后治愈成功。有6 例患者在術(shù)后經(jīng)由腹腔引流管引流出膽汁，由于腹腔殘留結(jié)石而造成引流口膿腫的有1 例，術(shù)后出現(xiàn)膽道結(jié)石的有10 例，而后經(jīng)由T 管膽道鏡取石后成功治愈。

3 討論

3.1 開展腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)的必要性

在肝膽外科診治中，膽囊結(jié)石是一個非常常見的疾病，也是現(xiàn)代人易發(fā)的疾病。根據(jù)相關(guān)的調(diào)查研究表明，在我國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率為15%，而膽囊結(jié)石的發(fā)病與患者的飲食習(xí)慣等多方面有著非常緊密的關(guān)系，一般來說，女性、肝硬化患者、肥胖人群等更易患膽結(jié)石。

隨著國內(nèi)壺腹括約肌切開取石網(wǎng)取石術(shù)的不斷發(fā)展，大部分患者在經(jīng)過該術(shù)后，其癥狀都可以得到很好的治愈。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的出現(xiàn)，又使得大部分的患者不再需要開腹手術(shù)，在術(shù)中，通過取石網(wǎng)取石，不僅可以將病變的膽囊切除掉，還可以將膽總管中的結(jié)石取出，讓患者在術(shù)前術(shù)后都可以不用進(jìn)行十二指腸鏡的探查。目前，國內(nèi)外都將該手術(shù)作為治療膽囊并膽總管結(jié)石的主要手段。但是部分患者的膽總管結(jié)石體積較大，而取石網(wǎng)張開面積有限，同時也受到膽囊管的限制，使得取石網(wǎng)在面對巨大結(jié)石或是在面對膽囊管過細(xì)、阻塞的患者時，取石網(wǎng)無法使用。

因此，針對這類患者，必須進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)。腹腔鏡是一種非常先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，可以對腹腔內(nèi)部的各種改變進(jìn)行觀察，進(jìn)而幫助醫(yī)生作出準(zhǔn)確的診斷。這種手術(shù)方式具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對于愛美的女性來說，這是一個巨大優(yōu)勢，術(shù)后的疼痛感也不強(qiáng)。通常來說，大部分的人在手術(shù)之后不需要使用止疼藥。在術(shù)后當(dāng)天患者就可以下床活動，第二天可以恢復(fù)正常飲食，3 天左右就可以回家休養(yǎng)，一個星期左右就能夠進(jìn)行正常的工作和生活，因此在臨床治療膽結(jié)石等疾病的時候較為常用。

3.2 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)適應(yīng)證的選擇

我國的臨床手術(shù)治療技術(shù)不斷發(fā)展，為腹腔疾病治療提供了更多的手術(shù)技術(shù)選擇機(jī)會，利用腹腔鏡手術(shù)治療技術(shù)能夠提升患者治療效果，縮短手術(shù)時間，增強(qiáng)患者的預(yù)后效果。

從理論上來看，腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)和開腹取石在適應(yīng)證上都是相同的，但是就腹腔鏡技術(shù)自身來看，其本來就存在一定的局限性。在腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)剛出現(xiàn)的時候，一些由于膽道手術(shù)史的患者被認(rèn)為是腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)的禁忌癥，但是隨著該手術(shù)的日益成熟，一部分有過膽道手術(shù)史的患者也逐漸被認(rèn)為可以接受腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)，本院也有過不少的成功案例。這類有過膽道手術(shù)史的患者，其肝臟下部以及膽總管附近都存在不同程度的粘連，但是粘連情況并不嚴(yán)重，只需要分離后就可以進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)。

也就是說，在明確患者存在膽總管結(jié)石但并未膽管狹窄的情況下，都可以進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)。

3.3 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)的并發(fā)癥

本文中提到的腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)并發(fā)癥，并不包括由于膽囊切除而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，因?yàn)闊o論何種手術(shù)方式，膽囊切除所導(dǎo)致的并發(fā)癥都是不可避免的。針對腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥，主要為出血、膽管狹窄、傷口感染、十二指腸損傷等。本次研究中的210 例患者中，有一例患者在術(shù)中出現(xiàn)了十二指腸損傷，其原因?yàn)橹纸?jīng)驗(yàn)不足，在使用抓鉗按壓十二指腸的時候力度過大，導(dǎo)致了十二指腸出現(xiàn)損傷，引發(fā)患者在術(shù)后出現(xiàn)了腹膜炎，這例嚴(yán)重并發(fā)癥也給本人帶來了一定的思考。

所有參與腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，必須經(jīng)過系統(tǒng)、嚴(yán)格的腹腔鏡操作培訓(xùn)，熟練掌握腹腔鏡的操作流程，同時對于腹腔鏡并發(fā)癥有一定的認(rèn)識，知曉預(yù)防此類并發(fā)癥的手段。這樣他們在操作過程中，就會對自己的行為進(jìn)行規(guī)范，有目的地避免并發(fā)癥的發(fā)生。此外，針對上述由手術(shù)中按壓十二指腸過于用力導(dǎo)致十二指腸損傷的情況，可以額外在抓鉗與十二指腸接觸處放置紗布，可以減少抓鉗對十二指腸的損傷。

3.4 纖維膽道鏡的選擇和置入途徑

腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)取石是需要纖維膽道鏡的支持的，在纖維膽道鏡的幫助下，主刀醫(yī)生才能完成取石等一系列的操作。一般來說，在置入纖維膽道鏡的時候，可以選擇的途徑有兩種，一是從患者右鎖骨中線肋緣下套管內(nèi)處置入，二則是從患者劍突下套管內(nèi)置入。如果采用第一種方式置管，則可以使用的纖維膽道鏡型號為P20，其直徑在4.9 毫米以下，套管應(yīng)使用有磁片或翻板套管針，可以便于膽道鏡靈活地在套管內(nèi)移動。

3.5 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)的術(shù)后護(hù)理

腹腔手術(shù)完成后，將患者的手術(shù)準(zhǔn)備物品去除，同時，將患者推送到麻醉恢復(fù)室內(nèi)等待麻醉藥效失效。這個過程中護(hù)理人員要保證患者的呼吸通道暢通，對患者進(jìn)行保護(hù)性護(hù)理，避免因自我控制意識不強(qiáng)對自身造成損害。當(dāng)患者在麻醉室恢復(fù)意識后，將患者推送到病房中，患者回到病房之后，要幫助患者調(diào)整到最正確的體位。

由于術(shù)后麻醉還沒過，需要去枕平臥，同時讓患者的頭偏向一側(cè)，保持6 個小時。觀察患者創(chuàng)口情況，禁止患者短期內(nèi)劇烈活動。手術(shù)完成后的患者在飲食上需要注意很多事項(xiàng)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在手術(shù)飲食上需要以流質(zhì)食物為主。隨著患者手術(shù)創(chuàng)口逐漸恢復(fù)，可以慢慢地恢復(fù)成正常飲食。

患者出現(xiàn)并發(fā)癥后，需要立即對患者進(jìn)行疾病治療觀察，提升患者的術(shù)后治療效果。如果患者在術(shù)后出現(xiàn)了傷口感染的情況，那么首先需要觀察傷口是否有滲血的情況，有則需要更換干凈的敷料。并且對其傷口周圍的情況進(jìn)行持續(xù)的觀察、評估，如果有腫脹、發(fā)紅等情況，則需匯報上級醫(yī)師，采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行處理，嚴(yán)格控制傷口感染的范圍。