高楊陽，吳琛，耿久軍，趙玉茜，王曉旭，王京芳

首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院社區(qū)康復中心，北京 100043

中風具有高病死率和高致殘率的特點。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中風是全球第二大死亡原因和第三大殘疾來源。失語是中風患者最常見的后遺癥之一，15.2%～30%的中風急性期患者伴有言語功能障礙，并大部分最終演變?yōu)楹筮z癥。針對中風后失語癥的康復以非藥物療法為主，包括言語康復、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術、行為引導等。近年來，針灸療法廣泛應用于中風后遺癥的康復治療，并被國際指南推薦為中風后遺癥的康復治療選擇之一。根據(jù)初步的文獻檢索結(jié)果，目前已經(jīng)有數(shù)篇關于針灸治療中風后失語癥的系統(tǒng)評價/Meta分析文獻發(fā)表，但報告質(zhì)量尚不清楚，結(jié)論也并非一致，為循證決策帶來挑戰(zhàn)。為明確針灸治療中風后失語癥系統(tǒng)評價/Meta分析的質(zhì)量，并評估其結(jié)論可信程度，本研究對針灸治療中風后失語癥的系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻進行再評價。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：基于隨機對照試驗的系統(tǒng)評價/Meta分析，語種限定為中文和英文。②研究對象：明確診斷為中風后失語癥，性別、年齡不限。③干預措施：試驗組采用針灸療法（體針、電針、耳針、頭針等），或針灸聯(lián)合言語康復；對照組采用言語康復。④結(jié)局指標：要求納入研究至少報告1種能反映失語癥治療變化的評價指標，如有效率、評估言語功能的量表。

1.2 排除標準

①重復發(fā)表文獻視數(shù)據(jù)完整性及發(fā)表時間僅納入其中1篇，數(shù)據(jù)相對更完整及最新發(fā)表的優(yōu)先納入。②更新的系統(tǒng)評價/Meta分析僅納入更新后版本且是最新發(fā)表的1篇。③數(shù)據(jù)缺失：無法獲取全文或聯(lián)系通訊作者仍無法獲取數(shù)據(jù)的文獻。④未經(jīng)同行嚴格評審的學位論文。

1.3 文獻來源和檢索方法

檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知識資源總庫（CNKI）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）建庫至2020年11月 24日相關文獻。檢索策略采用主題詞結(jié)合自由詞的方法，中文檢索詞包括中風、失語癥、針灸、系統(tǒng)評價、Meta分析等，英文檢索詞包括stroke、aphasia、acupuncture、systematic review、meta-analysis等。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

由2位研究者獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，若遇分歧則通過協(xié)商達成共識，必要時由第三者裁決。首先閱讀題目、摘要以評估可能符合納入標準的文獻，隨后對這些潛在符合納入標準的文獻進行全文閱讀以評估是否最終納入。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、納排標準、檢索策略、結(jié)局指標、質(zhì)量評價方法和結(jié)論等。

本研究的質(zhì)量評價主要遵循 Cochrane手冊和相關高質(zhì)量系統(tǒng)評價再評價研究的方法。質(zhì)量評價主要包含方法學質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評價，由2位研究者獨立完成，若遇分歧則通過協(xié)商達成共識，必要時由第三者裁決。方法學質(zhì)量評價采用AMSTAR 2量表，共16個條目，其中有7個關鍵條目，分別為條目2、4、7、9、11、13、15。評價文獻若存在超過1個非關鍵條目不符合標準，為中級質(zhì)量；若存在 1個關鍵條目且伴或不伴非關鍵條目不符合標準，為低級質(zhì)量；若存在超過1個關鍵條目且伴或不伴非關鍵條目不符合標準，為極低級質(zhì)量；若不存在以上情況，為高級質(zhì)量。證據(jù)質(zhì)量評價采用GRADE系統(tǒng)，評價內(nèi)容主要包括偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚。對納入研究關于針灸治療中風后失語癥有效性的提取結(jié)果進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到109篇文獻，其中CNKI 19篇，萬方數(shù)據(jù)22篇，維普網(wǎng)7篇，CBM 10篇，PubMed 7篇，Embase 17篇，Cochrane Library 17篇、Web of Science 10篇。最終納入6篇，篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻基本特征

納入文獻發(fā)表于 2010－2019年，2篇為英文，4篇為中文。納入研究隨機對照試驗數(shù)量差異較大，為 11～28項不等；研究采用的質(zhì)量評價工具不完全一致，1篇采用 Jadad量表，5篇采用Cochrane偏倚風險評估工具。詳見表1。

表1 6篇針灸治療中風后失語癥系統(tǒng)評價/Meta分析文獻的基本特征

2.3 方法學質(zhì)量評價

關鍵條目評價結(jié)果顯示：1篇注冊了研究方案；所有研究均未提供排除文獻清單；1篇未考慮偏倚風險對結(jié)果可能存在的影響。非關鍵條目評價結(jié)果顯示：4篇未提供具體檢索策略；所有研究對研究背景、對象特征、隨訪等信息描述不夠完整；2篇未報告研究的資助來源；4篇未聲明利益沖突。綜上，5篇均有1個以上的關鍵條目不符合標準，方法學質(zhì)量均為極低級；1篇沒有超過1項關鍵條目不符合標準，方法學質(zhì)量為低級。見表2。

表2 6篇針灸治療中風后失語癥系統(tǒng)評價/Meta分析的AMSTAR 2評價

2.4 證據(jù)質(zhì)量評價

納入研究共包含25個關于針灸治療中風后失語癥有效性的結(jié)局指標。依照GRADE系統(tǒng)對納入研究產(chǎn)生的證據(jù)質(zhì)量進行評價，19個結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量為低級或極低級，6個指標為中級，無結(jié)局指標為高級。偏倚風險是證據(jù)質(zhì)量降級的最常見因素，其次分別為不一致性、發(fā)表偏倚、不精確性和間接性。詳見表3。

表3 6篇針灸治療中風后失語癥系統(tǒng)評價/Meta分析的GRADE系統(tǒng)評價

2.5 觀察指標及療效評價

2.5.1 有效率

5篇報道了針灸治療中風后失語癥的有效率。4篇結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復優(yōu)于單獨使用言語康復。2篇將單獨針灸與單獨言語康復進行對比，結(jié)果顯示，在有效率方面針灸組優(yōu)于對照組。

2.5.2 理解能力評分

4篇采用理解能力評分評價針灸治療中風后失語癥的療效。3篇表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復對患者理解能力的改善較單獨使用言語康復更明顯。1篇報道了單獨針灸對比言語康復的效果，結(jié)果顯示，針灸組患者的理解能力評分優(yōu)于對照組。

2.5.3 語言功能評分

4篇采用語言功能評分評價針灸治療中風后失語癥療效。3篇表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復對患者語言功能的改善較單獨使用言語康復更明顯。1篇報道了單獨針灸對比言語康復的效果，2組差異無統(tǒng)計學意義[SMD＝0.30，95%CI（-0.45，1.05），＝0.38]。

2.5.4 復述能力評分

3篇采用復述能力評分評價針灸治療中風后失語癥的治療效果。2篇表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復對患者復述能力的改善較單獨使用言語康復更明顯。1篇報道了單獨針灸對比言語康復的效果，2組差異無統(tǒng)計學意義[SMD＝0.53，95%CI（-0.12，1.19），＝0.073]。

2.5.5 命名能力評分

2篇采用命名能力評分評價針灸治療中風后失語癥的治療效果。其中1篇結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復對患者命名能力的改善較單獨使用言語康復更明顯，1篇顯示針灸組不優(yōu)于言語康復組[SMD＝-0.47，95%CI（-0.83，-0.10），＝0.933]。

2.5.6 閱讀能力評分

4篇采用閱讀能力評分評價針灸治療中風后失語癥的治療效果，均表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復對患者閱讀能力的改善較單獨使用言語康復更明顯。

2.5.7 書寫能力評分

3篇采用書寫能力評分評價針灸治療中風后失語癥的治療效果，均表明針灸聯(lián)合常規(guī)言語康復對患者書寫能力的改善較單獨使用言語康復更明顯。

3 討論

本研究共納入6篇文獻，多為近5年發(fā)表，表明針灸治療中風后失語癥的補充替代作用日益得到重視?；诒狙芯康慕Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)納入的研究均認為針灸是治療中風后失語癥的有效方法，但鑒于納入隨機對照試驗的樣本量較小或方法學質(zhì)量普遍偏低，大多數(shù)作者并未得出確切結(jié)論。結(jié)合對納入研究的方法學質(zhì)量評價和證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果，本研究認為針灸可能是治療中風后失語癥的一種有效方法，但鑒于目前循證醫(yī)學證據(jù)普遍不高，仍需更多高質(zhì)量隨機對照試驗或系統(tǒng)評價進一步驗證。

AMSTAR 2方法學質(zhì)量評價結(jié)果顯示納入研究存在的共同不足。所有系統(tǒng)評價在建立研究問題的組織框架時均采用了PICO方法，但幾乎均未在開展研究前進行方案注冊，這可能會增加研究偏倚風險并降低系統(tǒng)評價嚴謹性。所有納入研究均未提供文獻篩選過程中的排除清單，這可能導致篩選過程存在遺漏，造成納入研究不全面。所有研究未充分報告或進行灰色文獻檢索，大多僅提供檢索關鍵詞，未呈現(xiàn)具體檢索策略，這些因素都可能導致發(fā)表偏倚的產(chǎn)生。少數(shù)研究在作者解釋或討論研究結(jié)果時未考慮納入研究的偏倚風險，可能影響最終結(jié)果的真實性。上述方法學的不規(guī)范是本研究納入系統(tǒng)評價方法學質(zhì)量評價結(jié)果不佳的主要因素，今后研究人員應該嚴格遵守AMSTAR 2相關條目的評判標準，以及控制系統(tǒng)評價制作的方法學質(zhì)量，才能提供更有參考價值的高質(zhì)量證據(jù)。

GRADE評價結(jié)果提示大多數(shù)納入結(jié)局指標的證據(jù)質(zhì)量為低級或極低級，僅少數(shù)達到中級，這一結(jié)果提示納入系統(tǒng)評價得出的最終結(jié)論可能與真實情況不一致。證據(jù)質(zhì)量降級因素主要是納入研究的偏倚風險，通過進一步對原始的隨機對照試驗進行質(zhì)量分析，結(jié)果提示高偏倚風險主要在于實施隨機、盲法及分配隱藏等方面存在不合理。大部分隨機對照試驗僅提及隨機，但未描述具體隨機方法，且大多未做到分配隱藏。僅有少部分研究提及盲法，大多只運用了單盲。雖然針灸的盲法實施困難，但今后研究仍應嚴格針對上述問題設計必要的方案，采取更科學的研究方法，避免偏倚風險。良好設計和實施的隨機對照試驗是最大限度減少甚至避免偏倚風險的唯一方法。

本研究對針灸治療中風后失語癥的循證證據(jù)進行評價整合，可為循證決策及臨床研究提供一定參考價值。本研究認為，針灸治療中風后失語癥有效，但仍需嚴格設計和實施的研究提供高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持。本研究尚存在一定局限性，因方法學質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量的評價是一個主觀過程，不同研究者對每個因素都有獨立判斷，因此研究結(jié)果可能會與其他研究存在一定差異。

綜上，針灸似乎是中風后失語癥的有效治療方式，但考慮到納入研究的方法學質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量普遍較低，必須謹慎對待該結(jié)論，未來仍需嚴格設計和實施的研究提供高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)。