楊帆，杜美茹，李洪瑋，呂士君

石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（idiopathic facial paralysis，IFP）亦稱(chēng)為面神經(jīng)炎或貝爾麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥導(dǎo)致的周?chē)悦姘c。目前，西醫(yī)治療主要采用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素、抗病毒藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等，雖有一定效果，但存在不良反應(yīng)，甚至部分患者殘留神經(jīng)功能不全癥狀。中醫(yī)古籍對(duì)“口僻”“偏風(fēng)口?”“口眼?斜”等多有記載，IFP多因素體衛(wèi)表虛弱，正氣不足，加之起居不慎，勞逸失調(diào)，風(fēng)寒之邪乘虛侵襲經(jīng)絡(luò)，寒邪凝滯肌表使面部氣血運(yùn)行不暢，筋肉失于濡養(yǎng)，縱緩不收而發(fā)病。筆者以固本散寒、培土疏金為治療原則，在牽正散、小續(xù)命湯、玉屏風(fēng)散三方基礎(chǔ)上化裁成牽續(xù)玉屏湯，臨床治療IFP風(fēng)寒外襲證取得一定療效。本研究采用牽續(xù)玉屏湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療IFP風(fēng)寒外襲證，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1－12月石家莊市中醫(yī)院腦病科IFP風(fēng)寒外襲證患者 60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各30例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究過(guò)程遵循醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則。

表1 IFP風(fēng)寒外襲證患者一般資料2組比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》制定IFP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)主要為單側(cè)周?chē)悦姘c，患側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂不能閉合或閉合不全，伴或不伴耳后疼痛、舌前2/3味覺(jué)減退、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、淚液或唾液分泌異常；②通常急性起病，多在24～72 h達(dá)到病情高峰；③無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，排除其他繼發(fā)原因。急性期指相關(guān)癥狀出現(xiàn)后72 h內(nèi)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)》制定風(fēng)寒外襲證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：口角歪斜，眼裂不能閉合或閉合不全，額紋消失，不能皺額蹙眉，耳后疼痛，舌前部區(qū)域味覺(jué)減退；次癥：惡風(fēng)寒，鼻塞、流清涕，咽癢或咳嗽咳痰、痰白清稀，肢節(jié)酸重；舌脈：舌苔薄白，脈浮緊。符合主癥3項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可明確辨證。

1.4 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬急性期；②中醫(yī)辨證為風(fēng)寒外襲證；③年齡20～55歲，性別不限；④新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性；⑤患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已知存在本研究所用藥物規(guī)定的禁忌癥，對(duì)藥物及其成分過(guò)敏或有相關(guān)不良反應(yīng)史者；②既往或目前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重代謝性疾病、肝腎功能異常、凝血機(jī)制異常；③精神疾病者；④自出現(xiàn)相關(guān)癥狀至就診前曾接受過(guò)其他治療者；⑤妊娠期、哺乳期或近期有生育要求者；⑥正參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療依從性差，無(wú)法依照相應(yīng)要求用藥并準(zhǔn)確執(zhí)行治療方案者；②不能完整配合相應(yīng)檢查，無(wú)法繼續(xù)收集臨床資料者；③其他原因?qū)е碌呐R床資料及數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法準(zhǔn)確判定療效者；④臨床觀察期間發(fā)生藥物過(guò)敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑤臨床觀察期間改用其他藥物或治療方式者。

1.4.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未能配合隨訪(fǎng)或失訪(fǎng)，導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)治療并收集相應(yīng)臨床資料者；②未達(dá)到完整治療周期，退出治療者；③各種原因?qū)е禄颊呒凹覍僖笸顺鲇^察者。

1.5 治療方法

對(duì)照組參照《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》予常規(guī)西藥：醋酸潑尼松片（江西國(guó)藥有限責(zé)任公司，批號(hào)190121，5 mg/片），每次6片，晨起頓服，連用14 d。阿昔洛韋片（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)190801，0.1 g/片），每次2片，口服，連用10 d。甲鈷胺片（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，批號(hào)190721，0.5 mg/片），每次1片，每日3次，口服。維生素B1片（河北龍海藥業(yè)有限公司，批號(hào)190501，10 mg/片），每次1片，每日3次，口服。酌情予珍珠明目滴眼液或紅霉素眼膏保持眼部適度濕潤(rùn)。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予牽續(xù)玉屏湯。藥物組成：防風(fēng)12 g，桂枝8 g，黨參10 g，淡附片（先煎）5 g，川芎8 g，麻黃6 g，白芍8 g，黃芩6 g，炒苦杏仁6 g，生姜5 g，炙甘草6 g，大棗6 g，黃芪10 g，麩炒白術(shù)8 g，僵蠶8 g，全蝎5 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。2組均以14 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)

于治療前及治療 1、2個(gè)療程對(duì) 2組患者進(jìn)行House-Brackmann（H-B）面神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)價(jià)，按病情輕重分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)。面部癥狀與體征基本消失，面神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)各部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)至正常水平，為Ⅰ級(jí)。面部癥狀與體征大部分消失，僅輕度面部功能減弱或偶見(jiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；面部靜止時(shí)進(jìn)行觀察，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，面部肌肉張力正常，上額運(yùn)動(dòng)中等，眼瞼輕微用力即可完全閉合，口角呈輕度不對(duì)稱(chēng)，為Ⅱ級(jí)。面部癥狀與體征稍有改善，依然可見(jiàn)較顯著的面神經(jīng)功能減弱，但雙側(cè)無(wú)損害性不對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)到不很?chē)?yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)與攣縮，面部靜止時(shí)肌肉張力無(wú)明顯異常，上額運(yùn)動(dòng)減弱，用力閉眼時(shí)眼瞼方可完全閉合，口角存在較顯著不對(duì)稱(chēng)，為Ⅲ級(jí)。面部癥狀與體征沒(méi)有明顯改善甚至出現(xiàn)進(jìn)行性加重，靜止時(shí)觀察，存在較嚴(yán)重的兩側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)，上額完全無(wú)運(yùn)動(dòng)，患側(cè)眼瞼無(wú)法完全閉合，患側(cè)口角僅可輕微運(yùn)動(dòng)，為Ⅳ～Ⅵ級(jí)。

1.6.2 Portmann面部功能評(píng)分

于治療前及治療1、2個(gè)療程根據(jù)Portmann面部功能簡(jiǎn)易評(píng)分量表對(duì)2組患者進(jìn)行面部功能評(píng)分，包括動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)、靜態(tài)評(píng)價(jià)，總分20分。動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)：評(píng)估皺額抬眉動(dòng)作、閉目動(dòng)作、鼓腮動(dòng)作、吹口哨動(dòng)作、示齒動(dòng)作、聳動(dòng)鼻翼動(dòng)作，按癥狀的無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)3、2、1、0分，總分18分。靜態(tài)評(píng)價(jià)：評(píng)估面部靜態(tài)時(shí)整體觀察，按癥狀的無(wú)、輕、重，分別計(jì)2、1、0分，總分2分。評(píng)分越高表明病情越輕。

1.6.3 面部殘疾指數(shù)評(píng)分

于治療前及治療 1、2個(gè)療程根據(jù)面部殘疾指數(shù)（FDI）評(píng)分問(wèn)卷對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)分。FDI評(píng)分包括軀體功能（FDIP）和社會(huì)生活功能（FDIS）。FDIP包括完成進(jìn)食、飲水、說(shuō)話(huà)、刷牙，按照無(wú)困難、稍有困難、困難、非常困難、健康原因、其他原因，分別計(jì)5、4、3、2、1、0分，評(píng)分越高表明病情越輕；FDIS包括感到焦慮的時(shí)長(zhǎng)，將自己與周?chē)烁艚^的時(shí)長(zhǎng)，對(duì)周?chē)h(huán)境及人感到憤怒或發(fā)泄情緒的時(shí)長(zhǎng)，夜晚睡眠中途醒來(lái)或早醒出現(xiàn)的頻繁程度，因面部功能的相關(guān)問(wèn)題而放棄參與外出購(gòu)物、就餐、聚會(huì)等家庭或社會(huì)活動(dòng)的頻繁程度，分別計(jì)1、2、3、4、5、6分，評(píng)分越高表明病情越重。

1.6.4 中醫(yī)癥狀評(píng)分

于治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》及《周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)》制定中醫(yī)癥狀評(píng)分表，根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。評(píng)分越高表明病情越重。各項(xiàng)評(píng)分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)

參照H-B面神經(jīng)功能分級(jí)制定西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈為Ⅰ級(jí)，顯效為Ⅱ級(jí)，有效為Ⅲ級(jí)，無(wú)效為Ⅳ～Ⅵ級(jí)。若治療前 H-B面神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)價(jià)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，治療后分級(jí)未改善者，亦為無(wú)效。

1.7.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)≥80%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，50%≤療效指數(shù)＜80%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜50%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)（%）＝（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分×l00%?？傆行剩?）＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療不同時(shí)點(diǎn)House-Brackmann面神經(jīng)功能比較

與本組治療前比較，2組治療2個(gè)療程H-B面神經(jīng)功能分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；2組治療2個(gè)療程比較，治療組H-B面神經(jīng)功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組IFP風(fēng)寒外襲證患者H-B面神經(jīng)功能分級(jí)比較（例）

2.2 2組治療不同時(shí)點(diǎn)Portmann面部功能評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療 1、2個(gè)療程Portmann面部功能評(píng)分明顯升高（＜0.01）；2組治療1、2個(gè)療程比較，治療組Portmann面部功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（＜0.05，＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 2組IFP風(fēng)寒外襲證患者Portmann面部功能評(píng)分比較（±s，分）

2.3 2組治療不同時(shí)點(diǎn)面部殘疾指數(shù)評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療1、2個(gè)療程FDIP、FDIS評(píng)分明顯改善（＜0.01）；2組治療2個(gè)療程比較，治療組FDIP評(píng)分明顯高于對(duì)照組（＜0.05），F(xiàn)DIS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（＜0.01）。見(jiàn)表4、表5。

表4 2組IFP風(fēng)寒外襲證患者治療不同時(shí)點(diǎn)FDIP評(píng)分比較（±s，分）

表5 2組IFP風(fēng)寒外襲證患者治療不同時(shí)點(diǎn)FDIS評(píng)分比較（±s，分）

2.4 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯下降（＜0.01）；2組治療后比較，治療組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對(duì)照組（＜0.01）。見(jiàn)表6。

表6 2組IFP風(fēng)寒外襲證患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）

與本組治療前比較，治療組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯下降（＜0.01）；2組治療后比較，治療組口角歪斜、眼裂不閉或閉合不全、額紋消失、不能皺額蹙眉、耳后疼痛、惡風(fēng)寒、肢節(jié)酸重評(píng)分明顯低于對(duì)照組（＜0.05，＜0.01）。見(jiàn)表7。

表7 IFP風(fēng)寒外襲證患者治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分2組比較[M（QR），分]

2.5 2組臨床療效比較

治療組西醫(yī)療效總有效率為90.00%（27/30），對(duì)照組為83.33%（25/30），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治療組中醫(yī)證候療效總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為86.67%（26/30），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表8、表9。

表8 2組IFP風(fēng)寒外襲證患者西醫(yī)療效比較（例）

表9 2組IFP風(fēng)寒外襲證患者中醫(yī)證候療效比較（例）

3 討論

IFP發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，研究者認(rèn)為，面神經(jīng)水腫、神經(jīng)髓鞘發(fā)生腫脹與脫失是IFP共性的病理改變，可進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)軸索變性。目前，西醫(yī)治療以激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒等為主，但存在不能痊愈及激素不良反應(yīng)等。中醫(yī)認(rèn)為，本病為內(nèi)外因綜合致病?！吨T病源候論》有“偏風(fēng)口?是體虛受風(fēng)，風(fēng)入于夾口之筋也”，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》有“風(fēng)邪初入反緩，正氣反急，牽引口眼?僻”，故治療應(yīng)固本驅(qū)邪，培土疏風(fēng)，標(biāo)本兼顧。

牽續(xù)玉屏湯方中淡附片擅補(bǔ)火助土、散寒止痛，走而不守；麻黃味辛發(fā)散，性溫散寒，與淡附片配合使風(fēng)寒得解。二者共為君藥。防風(fēng)擅祛風(fēng)解表，可止痛止痙，且效力甘緩，溫而不燥；桂枝辛散溫通，可發(fā)汗解肌、散寒通滯、溫助陽(yáng)氣；黨參味甘性平，可補(bǔ)氣生津，助君藥驅(qū)邪外出而不傷正，亦可緩和方中辛燥之性；川芎為血中之氣藥，能上行頭目，通達(dá)氣血，與防風(fēng)、桂枝同用，祛風(fēng)通絡(luò)之力更佳；僵蠶與全蝎味辛行散，可熄風(fēng)止痙，兩者相須為用，加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之力。上藥共為臣藥。黃芪、麩炒白術(shù)可益氣健脾，兩藥與防風(fēng)同用，可培土疏風(fēng)；白芍養(yǎng)血斂陰，與桂枝同用，可溫中散寒，緩急止痛；苦杏仁入肺經(jīng)，味苦降泄，與黃芩同用，可降泄金旺、疏風(fēng)解毒；生姜辛散溫通，解表散寒。上藥共為佐藥。大棗甘溫，補(bǔ)脾益氣；炙甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。二者共為使藥。諸藥合用，共奏固本驅(qū)邪、培土疏風(fēng)之效。

本研究顯示，治療組可明顯改善IFP風(fēng)寒外襲證患者臨床癥狀，在面部動(dòng)靜態(tài)功能恢復(fù)及緩解面部攣縮與聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生方面療效優(yōu)于對(duì)照組。在改善患者臨床癥狀基礎(chǔ)上，亦逐步提升患者生活功能的實(shí)現(xiàn)程度。治療組各項(xiàng)次癥均獲得顯著改善，惡風(fēng)寒、肢節(jié)酸重的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)，牽續(xù)玉屏湯治療IFP在H-B面神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)價(jià)、Portmann面部功能評(píng)分、FDI評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分及西醫(yī)療效、中醫(yī)證候療效方面均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，牽續(xù)玉屏湯聯(lián)合西藥治療IFP風(fēng)寒外襲證臨床療效顯著，可明顯改善患者臨床癥狀。但本研究觀察指標(biāo)較為局限，今后應(yīng)完善相關(guān)醫(yī)學(xué)影像資料及神經(jīng)電生理檢查等，以更客觀地闡釋其作用機(jī)制及療效。