雷雪霽

摘要： 目的：臨床藥師參與臨床藥物治療工作中，為藥物治療提供專業(yè)知識(shí)。方法：結(jié)合泌尿外科臨床工作實(shí)際案例，分析藥物應(yīng)用是否合理以及抗菌藥物選擇合理性等問題。結(jié)果：通過整理指南等資料與醫(yī)生溝通，指出問題，探討問題，解決問題。

關(guān)鍵詞：臨床藥師? ?血栓預(yù)防? 抗菌藥物 止血藥物

【中圖分類號(hào)】R318.16 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

隨著臨床藥學(xué)工作的深入開展，臨床藥師參與臨床藥物治療工作中，也為臨床提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)。以臨床藥學(xué)的角度發(fā)現(xiàn)治療方案不足或不正確的地方，但重點(diǎn)是如何解決問題才能避免出現(xiàn)同樣的問題。

1病史資料

患者男性，59歲，體重69kg。因“前列腺增生，PSA升高”入院?；颊咦园l(fā)病以來無血尿、有排尿困難，無尿痛，無發(fā)熱及寒戰(zhàn)。診斷：前列腺增生，前列腺炎，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓。凝血四項(xiàng)、離子及血、尿常規(guī)正常。TPSA12.28ng/ml，體溫36.3℃。初始治療方案：注射用克林霉素磷酸酯1.0g? bid? iv.gtt.? 療程七天?；颊?018年行冠脈支架手術(shù)，無法行前列腺M(fèi)RI檢查，需經(jīng)彩超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢。穿刺活檢前皮下注射那屈肝素鈣1537.5iu? 每天一次 療程3天。B超引導(dǎo)下穿取組織病例示：前列腺增生癥? 局部腺上皮伴PINI級(jí)。

用藥分析：

根據(jù)《合理應(yīng)用藥物治療前列腺炎的臨床專家意見》和臨床指征，判斷該患者治療目標(biāo)是改善排尿和提高生活質(zhì)量，推薦使用a受體阻滯劑作為多模式治療的基礎(chǔ)用藥?？诜?-12周，改善排尿癥狀，常用藥物鹽酸坦索羅辛。該患者無應(yīng)用抗菌藥物指征。臨床藥師建議停用克林霉素磷酸酯，抗菌藥物治療不合理。對(duì)于口服磷霉素氨丁三醇散存在爭(zhēng)議，該藥品說明書中適應(yīng)癥除用于尿路感染外，還有預(yù)防外科手術(shù)中尿路感染及經(jīng)尿路診斷手法引起的感染。

根據(jù)《中國泌尿外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理專家共識(shí)》按照靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)等級(jí)判斷該患者不需要進(jìn)行血栓藥物預(yù)防，早期離床活動(dòng)即可。建議停用那屈肝素鈣。該患者進(jìn)行血栓藥物預(yù)防不合理。

用藥教育：

注意不要嚼碎坦索羅辛緩釋膠囊內(nèi)的顆粒;磷霉素氨丁三醇散應(yīng)在胃排空后口服，最好在睡前排尿后服用。每包加水（50-70ml）或其它無酒精的飲料，溶解后即服。

2病史資料

患者男性，58歲，75kg。因“陣發(fā)性胸悶氣短2月余”入院。入院診斷：右腎上腺皮質(zhì)腺瘤 冠狀動(dòng)脈肌橋（前降支中段）泌尿道感染 高血壓 2型糖尿病 心絞痛。輔助檢查：術(shù)前凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、PSA及一般細(xì)菌培養(yǎng)（尿液）均正常。尿常規(guī)：細(xì)菌 36.3/ul 粘液 1762.86/ul。行腹膜后腔鏡下右腎上腺瘤切除術(shù)，術(shù)中出血約300ml。

術(shù)后血常規(guī)：WBC12.25? 10^9/L↑ 中性粒細(xì)胞百分率86.41 %? 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.59? 10^9/L↑ 血小板189? ?10^9/L，患者無發(fā)熱，血壓136/84mmHg。術(shù)后病理：（右腎上腺）皮質(zhì)腺瘤

用藥分析：

該患者初始治療方案抗菌藥物選擇不合理，克林霉素磷酸酯建議有藥敏結(jié)果支持時(shí)方可選擇。革蘭陽性菌感染可以選擇阿莫西林克拉維酸鉀，革蘭陰性菌感染可選擇第二、三代頭孢菌素（頭孢呋辛以原型從尿中的排泄率89%、頭孢他啶為84-87%），其次可以選擇喹諾酮類及氨基糖苷類，存在耐藥的患者可以選擇加酶抑制劑。磷霉素氨丁三醇散對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌及肺炎克雷伯菌等均有較好的抗菌活性。臨床藥師推薦該患者應(yīng)用磷霉素氨丁三醇散3.0g? qd? po。

根據(jù)《中國泌尿外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理專家共識(shí)》VTE的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于手術(shù)，但也受患者因素影響。該患者為腹腔鏡腎部分切除術(shù)，建議中低危患者使用機(jī)械預(yù)防，不建議藥物預(yù)防?；沁_(dá)肝葵鈉注射液首劑給藥應(yīng)不早于手術(shù)結(jié)束后的6小時(shí)內(nèi)。該時(shí)間內(nèi)不應(yīng)注射給藥，除非已經(jīng)確定止血。該患者手術(shù)結(jié)束時(shí)間為13點(diǎn)45分，皮下注射磺達(dá)肝葵鈉注射液的時(shí)間小于6小時(shí)，給藥時(shí)機(jī)不合理。氨基己酸注射液禁忌：有血栓形成傾向或過去有血管栓塞者忌用。注射用白眉蛇毒血凝酶可預(yù)防出血，如手術(shù)前用藥，可避免或減少手術(shù)部位及手術(shù)后出血。建議應(yīng)用注射用白眉蛇毒血凝酶，術(shù)前一天晚肌注1單位，術(shù)前1小時(shí)肌注1單位，術(shù)前15分鐘靜注1單位，術(shù)后根據(jù)出血情況酌情使用。而磺達(dá)肝葵鈉注射液不建議該患者術(shù)后立即使用，應(yīng)綜合患者出血量及冠狀動(dòng)脈肌橋（前降支中段）病史，可用于患者心絞痛的治療，而不用于靜脈血栓栓塞癥預(yù)防治療。對(duì)于VTE預(yù)防措施，該患者一是要早期離床活動(dòng)，二是使用壓力梯度的彈力襪和間歇充氣加壓泵。

結(jié)語

泌尿外科抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，常選擇克林霉素磷酸酯，雖然克林霉素磷酸酯說明書中適應(yīng)癥有治療泌尿系感染，但是從感染的細(xì)菌種類上看，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)以革蘭陰性桿菌為主，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳或有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（藥敏結(jié)果等）支持時(shí)方可使用克林霉素磷酸酯，但要注意使用劑量。對(duì)于止血藥應(yīng)判斷患者出血量及術(shù)后出血情況使用。而血栓預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素及血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)合理使用。

參考文獻(xiàn)：

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