摘要：急性心肌梗死是心血管內(nèi)科中常見(jiàn)的一種疾病，經(jīng)一系列相關(guān)治療后仍可能會(huì)發(fā)生再灌注損傷，包括一過(guò)性低血壓、再灌注性心律失常、血流再通后ST段反常抬高等，可通過(guò)心臟生物標(biāo)志物、心臟成像技術(shù)等進(jìn)行評(píng)估。近年來(lái)，有多種保護(hù)心臟藥物被運(yùn)用于急性心肌梗死并發(fā)再灌注損傷患者中，包括替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等。本文主要對(duì)急性心肌梗死患者再灌注損傷評(píng)估和心臟保護(hù)策略進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死;再灌注損傷;心臟生物標(biāo)志物;心臟成像技術(shù);心臟保護(hù)策略

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R322.1+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

再灌注損傷是急性心肌梗死常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要由于心肌缺氧、缺營(yíng)養(yǎng)成分所造成心肌細(xì)胞壞死或者暫時(shí)功能受損，可表現(xiàn)為再灌注心律失常、心肌酶釋放、心肌內(nèi)出血等。影響急性心肌梗死再灌注損傷嚴(yán)重程度的因素較多，包括心肌缺血時(shí)間、需氧程度、再灌注條件等，需及時(shí)查明原因?qū)ΠY治療。在以往臨床中，可通過(guò)心臟生物標(biāo)志物、心臟成像技術(shù)等對(duì)急性心肌梗死再灌注損傷患者進(jìn)行評(píng)估，可為患者再次治療方案的制定提供有效依據(jù)[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床不斷推出了急性心肌梗死再灌注損傷的心臟保護(hù)策略，多以藥物治療為主，包括替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等，均發(fā)揮了切確的療效，可根據(jù)患者的實(shí)際情況為其選擇合適的藥物。

急性心肌梗死患者再灌注損傷評(píng)估

1.心臟生物標(biāo)志物

心臟生物標(biāo)志物指可以標(biāo)記組織、細(xì)胞等結(jié)構(gòu)的改變的一種生化指標(biāo)，對(duì)急性心肌梗死再灌注損傷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果的預(yù)測(cè)有重要的作用。急性心肌梗死患者發(fā)生再灌注后，其心臟生物標(biāo)志物會(huì)發(fā)生改變，比如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等表達(dá)異常[3]。其中，NSE是一種二聚糖酵解酶，主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，也有一部分NSE可在紅細(xì)胞和血小板中發(fā)現(xiàn)。在既往研究中，常通過(guò)測(cè)量再灌注損傷后心臟生物標(biāo)志物不同時(shí)間點(diǎn)的變化實(shí)現(xiàn)心肌損傷的半定量評(píng)估。

2.心臟成像技術(shù)

心臟成像技術(shù)包括定量單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層現(xiàn)象（SPECT）、心臟CT血管成像、心臟核磁共振成像、超聲心動(dòng)圖、正電子發(fā)射斷層代謝現(xiàn)象（PET/CT）等，在心血管疾病領(lǐng)域快速發(fā)展，可用于急性心肌梗死再灌注損傷的評(píng)估。有報(bào)道指出，PET/CT通過(guò)心肌灌注顯象與心肌代謝顯象，從分子水平定量檢測(cè)存活心肌，能夠客觀反映患者心肌損傷程度，但該技術(shù)的運(yùn)用可產(chǎn)生一定的輻射、檢查時(shí)間較長(zhǎng)[4-5]。SPECT在急性心肌梗死再灌注損傷的評(píng)估中具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，可對(duì)壞死心肌鈣離子進(jìn)行全面掃描，精確測(cè)量心肌梗死面積，幾乎與病理學(xué)報(bào)告相吻合。

急性心肌梗死患者再灌注損傷的心臟保護(hù)策略

1.替格瑞洛

既往研究指出[6]，急性心肌梗死患者在進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療過(guò)程中，相對(duì)于使用常規(guī)藥物者，添加替格瑞洛者再灌注心律失常發(fā)生率顯著較低，說(shuō)明替格瑞洛可在一定程度上預(yù)防急性心肌梗死再灌注損傷。可能是在治療急性心肌梗死過(guò)程中，容易損傷患者的血管內(nèi)皮，促使炎癥發(fā)生，而替格瑞洛作為二磷酸腺苷受體抑制劑中的一種，能夠與有效抑制血小板凝聚，促進(jìn)患者心肌灌注的恢復(fù)，降低患者心肌損傷程度[7]。除此之外，服用替格瑞洛后，無(wú)需經(jīng)腎臟代謝，不會(huì)受到肝臟基因多態(tài)性的影響，可進(jìn)一步降低相關(guān)心血管不良事件的發(fā)生率[8-9]。

2.瑞舒伐他汀

有研究表明[10]，在急性心肌梗死后再灌注損傷患者中，予以其瑞舒伐他汀治療，其低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油（TG）等血脂指標(biāo)水平及白細(xì)胞介素（IL） 18水平顯著降低，脂聯(lián)素（APN）含量顯著提高，由此表明采用瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死后再灌注損傷患者進(jìn)行治療，可有效改善其血脂指標(biāo)與心功能。出現(xiàn)急性心肌梗死再灌注損傷可能與細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)等有關(guān)，瑞舒伐他汀作為他汀類(lèi)藥物具有較好的抗炎作用，可緩解患者炎癥反應(yīng)，改善再灌注損傷與預(yù)后[11-12]。瑞舒伐他汀屬于選擇性HMG-CoA還原酶抑制劑，主要作用部位是肝—降低膽固醇的靶向器官，可促進(jìn)LDL的吸收與分解代謝，幫助患者調(diào)節(jié)血脂指標(biāo)[13]。

3.重組人腦利鈉肽

有報(bào)道指出[14]，采用重組人腦利鈉肽治療的急性心肌梗死再灌注損傷患者，其治療后的CK-MB、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌鈣蛋白（cTnT）水平均較采用常規(guī)藥物治療患者低，說(shuō)明重組人腦利鈉肽有利于急性心肌梗死再灌注損傷患者改善預(yù)后。重組人腦利鈉肽是一種新型的抗心衰藥物，對(duì)心臟具有一定的保護(hù)作用，并且經(jīng)靜脈給藥后可保護(hù)心臟手術(shù)對(duì)腎功能的損傷，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。發(fā)生急性心肌梗死再灌注損傷時(shí)，可形成大量氧自由基與鈣離子，使患者發(fā)生神經(jīng)電傳導(dǎo)紊亂[15]。經(jīng)靜脈注射重組人腦利鈉肽后，能夠降低患者的氧化型低密度脂蛋白水平，減輕其氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少因氧化應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)的活性氧的產(chǎn)生量，從而能夠調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)電傳導(dǎo)紊亂狀態(tài)，幫助其改善預(yù)后[16-17]。

4.替羅非班

有相關(guān)研究指出[18]，予以急性心肌梗死再灌注損傷患者采用替羅非班治療，其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平均明顯下降，說(shuō)明采用替羅非班治療急性心肌梗死再灌注損傷，對(duì)患者心功能的恢復(fù)有一定的幫助。血小板全程參與急性心肌梗死再灌注損傷的過(guò)程，患者的再灌注損傷程度與其有較大的聯(lián)系[19]。替羅非班具有較強(qiáng)的抗血小板作用，能夠降低患者的心臟血栓負(fù)荷，減少治療過(guò)程中微血栓的脫落與栓塞，以保護(hù)患者的心功能，加快其心功能恢復(fù)速度[20-21]。

5.血府逐瘀湯

有學(xué)者提出[22-23]，發(fā)生急性心肌梗死再灌注損傷時(shí)，采用傳統(tǒng)西藥治療患者與采用血府逐瘀湯治療患者在治療后的左室舒張末期直徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期直徑（LVESD）對(duì)比上，后者均優(yōu)于前者，說(shuō)明采用血府逐瘀湯治療急性心肌梗死再灌注損傷，可有效增強(qiáng)患者的心功能。中醫(yī)認(rèn)為，治療再灌注損傷的原則在于益氣活血、祛瘀通絡(luò)等，血府逐瘀湯方中桃仁活血祛瘀、破血生新，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，二者聯(lián)合使用可有效增強(qiáng)活血化瘀之力，幫助患者緩解臨床癥狀，改善心功能[24-25]。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，急性心肌梗死再灌注損傷在臨床中時(shí)常發(fā)生，需通過(guò)心臟生物標(biāo)志物、心臟成像技術(shù)等評(píng)估患者的心臟損傷程度，再采取相應(yīng)的治療措施。根據(jù)急性心肌梗死再灌注患者的實(shí)際情況采用替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等藥物，能夠在一定程度上減輕再灌注損傷，保護(hù)心臟。

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作者簡(jiǎn)介：江翠寧（1983-12），男，壯族，廣西防城港人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事心血管內(nèi)科工作