明 霞，梁瑞晨，李倩茜，楊昌美

安寧療護(hospice care)是指為臨終病人及其家屬提供包括生理、心理、精神、社會支持等全方位照護，從而提高終末期病人的生存質量[1]。伴隨我國人口老齡化進程的快速發(fā)展，我國大陸地區(qū)老年人數量達2.64億人，占總人口的18.7%[2]，較2010年第六次人口普查增長了約8 600萬人[3]；近年來，惡性腫瘤、慢性病發(fā)病率與病死率也在逐年上升[4-5]；安寧療護的需求范圍從晚期癌癥逐漸擴展到臨終老年、急危重癥終末期的病人及其家屬，需求量不斷增加?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[6]中明確提出要進一步促進安寧療護一體化，優(yōu)化護理服務。護士作為安寧療護實踐的核心人員，其照護能力水平將直接影響安寧療護實施的效果。不同研究顯示，我國護士安寧療護的臨床實踐水平處于中等[7-8]。本科護生作為未來護理工作的主力軍，其臨終關懷態(tài)度與死亡應對及其安寧療護能力是未來臨床工作中安寧療護服務質量的基礎，怎樣提升其安寧療護能力，為安寧療護工作的有效開展和落實進行前瞻性培養(yǎng)與教育是高校關注的熱點問題。目前，國內關于本科護生安寧療護影響因素的研究較少。因此，本研究通過調查本科護生安寧療護能力現狀，探討其影響因素，旨在為制定本科護生安寧療護能力培養(yǎng)方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2021年5月—2021年7月在四川省4所醫(yī)學高校隨機抽取822名護理本科生作為研究對象。納入標準：①全日制護理學專業(yè)本科；②知情同意且自愿參與。排除標準：①中專、高職、專科、專升本護生；②調查中途因各種原因主動退出的護生。本次調查共收回問卷849份，有效問卷822份，問卷有效回收率為96.8%。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設計一般資料問卷，包括性別、年齡、年級、生源地、性格、獲得獎學金次數、是否擔任學生干部、是否有家屬從事護理工作、是否為獨生子女、是否自愿選擇護理專業(yè)、是否畢業(yè)后打算從事護理工作、是否有臨終關懷照護經歷、是否愿意照顧臨終病人、是否接受過臨終關懷教育、是否接受過死亡教育、是否接受過人文關懷培訓等內容。

1.2.2 本科護生安寧療護能力測評問卷 趙敬等[9]編制的本科護生安寧療護能力測評問卷，問卷包括有效的照護技能、文化及倫理價值觀、跨專業(yè)團隊合作3個維度，共16個條目。Cronbach′s α系數為0.872，采用Likert 5級評分法，從“沒有能力”到“完全有能力”分別賦值1～5分，得分越高表明本科護生安寧療護能力越強。

1.2.3 中文版臨終關懷態(tài)度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCOD) 由Frommelt[10]最早在1989年開始研制，后經多次修訂[11]，量表有A表和B表，其中B表適用于醫(yī)務工作者和醫(yī)學生。我國王麗萍[12]對B版量表(FATCOD-B)進行漢化修訂，中文版FATCOD-B包含6個維度，29個條目，Cronbach′s α系數為0.79，內容效度為0.92。從“非常不同意”到“非常同意”，分別計1～5分，分值越高說明臨終關懷態(tài)度越積極。

1.2.4 死亡應對量表(the Coping with Death Scale,CDS) Bugen[13]最早于20世紀80年代設計，我國鄭瑞雙等[14]翻譯為中文版死亡應對量表，量表包括與他人溝通臨終或死亡的能力、自我死亡接受能力、死亡后事宜處理能力、死亡應對能力、自我死亡感知和表達能力、生命省察能力6個維度，28個條目。Cronbach′s α系數為0.905，折半信度0.784，重測信度0.973。從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～7分，得分越高表明死亡應對能力越強。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 本研究822名本科護理學生中女生726人(88.3%)，男生96人(11.7%)，年齡(20.13±1.54)歲。見表1。

2.2 本科護生安寧療護能力現狀 本科護生安寧療護測評問卷得分為(50.30±11.82)分，有效的照護技能維度得分最高，跨專業(yè)團隊合作維度得分最低。見表2。

表2 本科護生安寧療護能力測評問卷得分情況 單位：分

2.3 影響本科護生安寧療護能力的單因素分析 單因素分析結果顯示：年級、獲得獎學金次數、是否擔任學生干部、是否自愿選擇護理專業(yè)、是否有臨終關懷照護經歷、是否接受過臨終關懷教育、是否接受過死亡教育、是否接受過人文關懷培訓的護生安寧療護能力測評得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響本科護生安寧療護能力的單因素分析 單位：分

2.4 本科護生臨終關懷態(tài)度、死亡應對能力與安寧療護能力的相關性 臨終關懷態(tài)度量表得分為(100.12±12.52)分，死亡應對量表得分為(127.00±27.00)分。Pearson相關分析顯示：本科護生安寧療護能力測評問卷總分與臨終關懷態(tài)度量表總分呈正相關(r=0.356，P<0.001)，與死亡應對量表總分呈正相關(r=0.336，P<0.001)。

2.5 影響本科護生安寧療護能力的多因素分析 以本科護生安寧療護能力測評問卷總分為因變量，以年級、獲得獎學金次數、是否擔任學生干部、是否自愿選擇護理專業(yè)、是否有臨終關懷照護經歷、是否接受過臨終關懷教育、是否接受過死亡教育、是否接受過人文關懷培訓、臨終關懷態(tài)度總分、死亡應對能力總分為自變量，進行多元逐步線性回歸分析，自變量賦值情況見表4。結果顯示：不同年級、是否接受過臨終關懷教育、是否接受過死亡教育、是否接受過人文關懷培訓、臨終關懷態(tài)度、死亡應對能力是本科護生安寧療護能力的主要影響因素(均P<0.001)，共解釋變異的40.7%。見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 本科護生安寧療護能力多元線性回歸分析

3 討論

3.1 本組本科護生安寧療護能力處于中等水平 本研究822名本科護生安寧療護能力測評問卷總分為(50.30±11.82)分，與量表總分的中間值40分比較，處于中等水平，高于趙敬等[15]對河南省296名本科實習護生的調查結果(41.52±9.59)分。究其原因：①可能與醫(yī)學高校對安寧療護的重視程度有關，本次調查中四川省4所高校較為重視老年護理、安寧療護的教育與研究，鼓勵不同年級本科護生參與安寧療護相關科研活動，實踐機會相對更多，加深了安寧療護相關的認知，提升了安寧療護相關實踐技能。②可能與地區(qū)間醫(yī)療教育水平有關，2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，2018年四川省醫(yī)療機構數合計為81 537所、三級醫(yī)院數量為200所，河南省醫(yī)療機構數合計為71 351所、三級醫(yī)院數量為94所，兩省的醫(yī)療水平不同[16]。高校的部分理論課程是由臨床護理教師擔任，其所在醫(yī)療機構的綜合實力對其教學能力有一定影響，護生在臨床見習與實習所受到的教育質量也就不同，從而影響了本科護生安寧療護能力水平。本組本科護生安寧療護能力處于中等水平。究其原因：①本次調查中四川省4所高校均有設置安寧療護相關課程，但課程多設置為選修而非必修課程，且多采用理論授課的形式，忽略了安寧療護實踐技能的培訓，從而影響了本科護生安寧療護能力。②護生對安寧療護的認知程度不夠深入，本次研究中有88.3%(726人)的本科護生沒有臨終照護經歷，沒有相關經歷使得護生對安寧療護必要性的認識不夠深刻，從而影響了安寧療護能力水平。③本次調查中大學一年級護生占44.9%(369人)，高校大學一年級護生的教育一般從醫(yī)學基礎知識(如系統(tǒng)解剖學、生理學等)開始，欠缺對安寧療護相關課程的涉入；進入臨床實習的大四實習護生僅占9.9%(81人)，由于距離理論學習時間較長，理論知識要點遺忘較多，同時大學四年級護生在臨床實習中大多從事基礎護理工作(如測量生命體征、鋪床等)，較少參與到安寧療護的護理工作中，從而影響了安寧療護能力的提升。

3.2 本科護生安寧療護能力的多因素分析

3.2.1 年級 本研究結果表明，年級是本科護生安寧療護能力主要影響因素，以大學一年級為參照組，大學二年級和大學四年級的本科護生安寧療護能力較高(B=2.904，B=-5.210，P均<0.001)。究其原因，①相比大學一年級護生，大學二年級的護生受到的醫(yī)學教育課程內容相對較多，學科間的知識交叉融合，使得其知識儲備更為豐富，同時大學二年級護生參與到社會實踐和校園活動更多，思維更加開闊，動手能力相對較強，對安寧療護知識的接收速度快、理解更深，從而提高了安寧療護認知水平。②相比大學一年級護生，大學四年級的護生進行了臨床實習，在臨床科室輪轉中會遇到癌癥末期、急危重癥臨終病人，在實踐照護中切身體會到安寧療護服務的重要性及意義，安寧療護意識增強、認知提高，主動學習相關知識技能的意愿加強，從而提高了安寧療護能力。因此，建議護理教育者采取分層教育模式，將安寧療護的培養(yǎng)貫穿整個本科護理教育過程中。①扎實大學一年級護生的理論基礎，開設專業(yè)課程，宣傳普及安寧療護相關概念、重要性，提高其知識水平。②加強大學二年級護生的技能學習，包括基礎護理操作和安寧療護相關專業(yè)技能的掌握。③提供機會讓大學三年級護生進行模擬訓練，可以開展情景演繹、微視頻拍攝、標準化病人應用等形式，進一步鞏固其安寧療護知識和技能。④注重大學四年級護生的實踐獲益，可安排輪轉到老年科、腫瘤科、重癥醫(yī)學科等與臨終病人和危重癥病人有較多接觸的科室，真正感受到臨終病人及家屬的需求，從而逐漸提升本科護生安寧療護能力。

3.2.2 接受過臨終關懷教育 本研究結果顯示，是否接受過臨終關懷教育是本科護生安寧療護能力的主要影響因素(B=-6.209，P<0.001)，即接受過臨終關懷教育的本科護生安寧療護能力較高，與趙敬等[15]的研究結果一致。究其原因：①臨終關懷教育[17]從醫(yī)學、哲學、心理學、倫理學等多個方面將臨終關懷與死亡及生活之間關系的知識傳遞給人們和社會，接觸過臨終關懷相關課程的護生更能理解和掌握臨終病人及其家屬“身-心-社-靈”的全方位需求，提高了護生對臨終、死亡及生命價值觀的認識，從而安寧療護能力水平更高。②臨終關懷教育的融入，使得護生的專業(yè)知識體系更完整，能運用有效的工具綜合評估病人的癥狀，可以實施相應的臨終關懷策略，提升安寧療護服務質量，從而對其安寧療護能力產生有益的影響。因此建議，在本科護理教育中應重視臨終關懷教育，可以通過宣傳欄展示臨終關懷知識壁報、邀請相關領域專家進行系列講座、舉辦臨終關懷主題公益活動等方式，檢驗和提高臨終關懷教育水平，進而增強安寧療護能力。

3.2.3 接受過死亡教育 本研究結果顯示，是否接受過死亡教育是本科護生安寧療護能力的主要影響因素(B=-4.587，P<0.001)，即接受過死亡教育的本科護生安寧療護能力較高。究其原因：①通過死亡教育的相關學習，糾正了護生對死亡的認識，改變了對死亡的態(tài)度，降低了面臨死亡相關事件的負性情緒，增強了照護臨終病人的心理彈性，減輕了死亡焦慮[18]。②專業(yè)的死亡教育，使護生能夠在生理和心理上為臨終病人及家屬提供更好的幫助，也提高了護生的人道主義精神和職業(yè)認同感，增強了自身素養(yǎng)[19]。因此建議，應重視護生在死亡教育中的體驗，通過開辦社會團體活動、傾聽專業(yè)人員的親身經歷、觀看紀錄片等方式，成為死亡教育學習者的同時也去成為傳播者，從而促進安寧療護水平的提升。

3.2.4 接受過人文關懷培訓 本研究結果表示，是否接受過人文關懷培訓是本科護生安寧療護能力的主要影響因素(B=-6.055，P<0.001)，即接受過人文關懷培訓的本科護生安寧療護能力測評得分更高。究其原因：①人文關懷是護理的核心和本質[20]，接受過相關培訓的護生文化素養(yǎng)、精神價值、溝通能力有一定的提高，更能重視病人感受、維護病人尊嚴，提高病人的滿意度，使護生在安寧療護中得到比較好的反饋。②通過人文關懷培訓，護生的人文關懷能力得到提升，安慰和共情護理較好地實現，在安寧療護中能為病人與家屬提供稱職的、富有同情心和文化敏感性的服務。接受過人文關懷培訓的本科護生安寧療護能力會更好，因此建議提供更全面、更多元的人文關懷培訓，如參與以護患為主導的人文關懷工作坊、以小組合作的形式進行相關理論的探討、參觀人文關懷示范醫(yī)院或科室并進行實踐等，提高人文關懷技巧，進而影響安寧療護能力。

3.2.5 臨終關懷態(tài)度 本次調查結果顯示，臨終關懷態(tài)度是本科護生安寧療護能力的主要影響因素(B=0.118，P<0.001)，即臨終關懷態(tài)度更積極的本科護生其安寧療護能力更高。究其原因：①根據知信行(KAP)理論[21]，積極正向的態(tài)度和信念能產生健康的行為，護生積極的臨終關懷態(tài)度，有助于緩解其面對臨終或死亡的負性情緒，樹立正向的信念，從而在行為上表現出對臨終關懷的正面應對。②積極的臨終關懷態(tài)度為護生奠定了結實的心理根基，增強了自我效能感和責任使命感，更有信心給予臨終病人與家屬情感支持和臨終關懷，提供更優(yōu)質的安寧療護服務。因此建議采取多樣舉措調節(jié)護生的臨終關懷態(tài)度，可以采用正念訓練、樂觀療法、生命意義、幸福療法等積極心理學方法進行干預[22]，促使護生個體態(tài)度和認知的轉變，樹立科學的臨終關懷態(tài)度，提高自我效能，進一步提升安寧療護能力。

3.2.6 死亡應對能力 本研究結果表明，死亡應對能力是本科護生安寧療護能力的主要影響因素(B=0.087，P<0.001)，即死亡應對能力越強的本科護生其安寧療護能力得分也越高。究其原因：①死亡應對能力[23]是指個體在面對死亡情景時作出反應，包括適應性行為、應對技巧以及信念和態(tài)度，死亡應對能力較強的本科護生更有直面死亡的勇氣，能對自己和他人死亡產生反思，對生命質量的提高有幫助。②死亡應對能力得分更高的護生，更懂得如何處理臨終病人及家屬的訴求，熟悉死亡相關事宜，減輕他人焦慮，提高了護理質量。③死亡應對能力更高的護生，對于死亡可以有所準備，在心理上能對死亡有積極的看法，對生命價值觀樹立正確的認識，進而提高了安寧療護能力。因此，建議護理教育者為護生開展跨專業(yè)合作項目，與心理學、臨床醫(yī)學等專業(yè)聯合，通過團隊協作的方式來系統(tǒng)地提高護生跨專業(yè)合作能力、加強死亡應對能力，從而增強安寧療護能力。

4 小結

四川省822名本科護生安寧療護能力處于中等水平，年級、是否接受過臨終關懷教育、是否接受過死亡教育、是否接受過人文關懷培訓、臨終關懷態(tài)度、死亡應對能力是本科護生安寧療護能力的影響因素。對于安寧療護能力較低的本科護生，護理教育者應根據不同的年級采取分層教育模式，同時注重臨終關懷、人文關懷和死亡教育的課程設置的多元化，引導本科護生對待臨終關懷時的正向態(tài)度，加強死亡應對能力的提升，從而逐漸提升本科護生安寧療護能力。