趙丹 馮憲凌 白楊 楊倩 趙丹丹

宮頸癌是指在子宮頸管或子宮陰道部所發(fā)生的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為陰道出血、異常排液、月經(jīng)不調(diào)、便秘等癥狀，威脅女性身體健康及生命安全。手術(shù)為宮頸癌患者有效根治手段，但術(shù)后多數(shù)患者因外在特征改變，術(shù)后軀體功能受限，生活自理能力降低，極易產(chǎn)生恐懼、焦慮及自卑心理，疾病不確定感及癌因性疲乏癥狀較為嚴(yán)重[1]。癌因性疲乏是指癌癥相關(guān)治療中所引起的精力衰竭和極度疲勞感，為癌癥患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)78.23%，且受患者個體差異化影響，給其生理機(jī)能、社會職能、認(rèn)知功能、日常行為能力及心理健康等方面造成嚴(yán)重負(fù)面影響，累及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程與生存質(zhì)量[2]。因此提供科學(xué)有效的康復(fù)指導(dǎo)與前瞻性護(hù)理方案，增強(qiáng)患者康復(fù)效能，改善心理健康，對其相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與優(yōu)化生活質(zhì)量均具有積極作用。傳統(tǒng)護(hù)理在規(guī)范性、專業(yè)性與針對性方面存在一定缺陷，護(hù)理效果與滿意度有待提高[3]。集束化護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)所影響的護(hù)理理念，其核心思想為針對臨床影響因素和護(hù)理問題，運(yùn)用可靠科學(xué)依據(jù)，處理和解決臨床問題，促進(jìn)患者健康[4]。本研究對宮頸癌術(shù)后患者應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，觀察其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019 年4 月—2021 年7 月98 例宮頸癌患者作為研究對象，納入條件：≥18 周歲；經(jīng)臨床診斷為宮頸癌；均為首次實施手術(shù)治療者；配合治療并簽署手術(shù)同意書；具備正常溝通理解能力。排除條件：存在精神障礙者；癌癥腦部轉(zhuǎn)移者；存在嚴(yán)重心腦血管疾病者；臨床資料不全者。按組間基本資料匹配原則將其分為對照組和觀察組，每組49 例。對照組中年齡24～66 歲，平均35.58±8.34 歲；婚姻狀況：已婚32 例，未婚10 例，離異或喪偶7例；病理類型：鱗癌18 例，腺癌21 例，腺鱗癌10例。觀察組中年齡25～65 歲，平均36.87±7.56 歲；婚姻狀況：已婚29 例，未婚8 例，離異或喪偶12 例；病理類型：鱗癌16 例，腺癌20 例，腺鱗癌13 例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括①術(shù)前環(huán)境護(hù)理、常規(guī)宣教、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備；②術(shù)后病情監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、用藥指導(dǎo)、衛(wèi)生管理、并發(fā)癥預(yù)防、感染防控、早期下床活動、術(shù)后注意事項、定期回訪等。

1.2.2 觀察組 在此基礎(chǔ)實施集束化護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下：

圖1 集束化護(hù)理框架

（1）成立集束化護(hù)理小組：由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與護(hù)理經(jīng)驗的主治醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、護(hù)士2 名共同成立集束化護(hù)理小組，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，強(qiáng)化組員間配合度。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT 案例分析等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋宮頸癌特點，手術(shù)流程、術(shù)后護(hù)理重點、集束化理念的應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

（2）確定循證問題[5]：在參考霍普金斯循證與“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論的基礎(chǔ)上，確定相關(guān)檢索詞“宮頸癌”“子宮根治術(shù)”“術(shù)后康復(fù)”“癌因性疲乏”“生活質(zhì)量”等主題詞，分別在Pub med、中國知網(wǎng)、維普/ 萬方數(shù)據(jù)庫、NICE、Embase、CINAHL 以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等處查閱。將檢索出的文獻(xiàn)按照“與宮頸癌手術(shù)護(hù)理相關(guān)”作為納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)組內(nèi)成員討論、咨詢專家、問卷調(diào)查、翻看病歷、查閱文獻(xiàn)等方式，將宮頸癌手術(shù)患者循證問題確定為：疾病認(rèn)知不足、心理問題嚴(yán)重、并發(fā)癥防護(hù)技能缺乏、術(shù)后恢復(fù)較慢、院外專業(yè)指導(dǎo)不足等。最后根據(jù)患者實際病情，結(jié)合實際臨床工作經(jīng)驗，共同尋找可靠循證依據(jù)，評價文獻(xiàn)資料的科學(xué)性及有效性，制定涵蓋信息教育、心理情感健康、并發(fā)癥、術(shù)后護(hù)理及院外延伸護(hù)理等模塊的循證集束化護(hù)理計劃。

（3）集束化護(hù)理的應(yīng)用

1）信息教育模塊：本研究結(jié)合疾病認(rèn)知程度、健康教育需求、家庭背景、受教育程度以及臨床實際情況，通過播放視頻影像資料、一對一交流、病友分享等形式進(jìn)行疾病知識宣教，確?；颊叱浞至私饧膊∨R床癥狀、治療方法、注意事項與疾病轉(zhuǎn)歸等情況。術(shù)前應(yīng)著重介紹術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項、術(shù)中配合、麻醉介紹、手術(shù)效果和流程、術(shù)后不良反應(yīng)等；術(shù)后應(yīng)重點為其講解相關(guān)康復(fù)內(nèi)容與并發(fā)癥預(yù)防等；出院時應(yīng)做好出院指導(dǎo)、居家護(hù)理事項、藥物介紹、院外注意事項、入院復(fù)查時間等方面宣教。定期對健康教育效果進(jìn)行評估，針對掌握度欠佳的患者實施PDCA 循環(huán)模式，以確保教育工作的有效性[6]。

2）心理健康模塊：在患者入院后為患者做好心理評估，積極尋找心理問題的影響因素，針對性給予疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)。對于過度擔(dān)憂、恐慌者可通過講解以往成功治療案例或邀請以往康復(fù)良好者進(jìn)行經(jīng)驗分享，緩解恐慌、憂慮情緒，減輕其心理壓力，增強(qiáng)心理靈活性與手術(shù)耐受度。同時多激發(fā)患者家庭支持系統(tǒng)，促進(jìn)家庭成員間情感和信息交流，盡可能滿足患者心理、精神需求，多理解、鼓勵和陪伴患者，并告知家屬良好家庭關(guān)懷的重要性，使患者感受更多人文關(guān)懷，增強(qiáng)其歸屬感與心理彈性[7]。

3）并發(fā)癥預(yù)防模塊：①淋巴囊腫，術(shù)后保持引流管穩(wěn)定且通暢，定時擠壓以防引流管受壓變形、脫落及堵塞[8]。囊腫很小時無需干預(yù)，當(dāng)出現(xiàn)變大情況時預(yù)示下肢被壓迫現(xiàn)象，及時活動下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，使肢體抬高利于淋巴回流。②尿潴留，按摩膀胱部位，指導(dǎo)患者肛門會陰收縮訓(xùn)練，刺激膀胱肌收縮，提醒患者多喝水，必要時可通過針灸太沖、三陰交、足三里、合谷方法促進(jìn)排尿。③腸梗阻，術(shù)后講解早期下床活動重要性，開展早期功能鍛煉，促進(jìn)胃腸道蠕動，縮短腸麻痹時間，密切關(guān)注腸梗阻指征，以利于盡早對癥治療。④泌尿感染，患者移除導(dǎo)尿管前采用適量碳酸氫鈉、慶大霉素沖洗液沖洗膀胱，注意患者外陰部位的清潔，定時監(jiān)測和控制患者體溫變化情況。

（4）術(shù)后護(hù)理模塊

1）切口護(hù)理:密切監(jiān)測切口滲血量和顏色，必要時使用止血藥止血，在傷口濕性愈合理論指導(dǎo)下使用防水型美敷傷口輔料替代紗布覆蓋[9]。

2）個體化排尿：根據(jù)膀胱飽滿程度、輸液量和患者尿意強(qiáng)度設(shè)定放尿時間，術(shù)后5 d 逐漸為其間斷放尿；夾管第1 天2 h 放尿1 次，夜間開放導(dǎo)尿管；夾管第2 天有尿意時放尿，4 h 1 次；第4 天始患者主訴有尿意時引導(dǎo)其憋尿15 min，再為其放尿，同時提醒患者自主排尿。

3）盆底肌和縮肛訓(xùn)練 ：患者取臥位、坐位、站位，深吸一口氣收縮肌肉保持3 s 后呼氣，放松肌肉，反復(fù)5～10 次，隨后在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉情況下快速自主收縮和放松尿道、會陰部和肛門括約肌，以產(chǎn)生盆底肌上提感為宜，每次收縮/舒張保持6～15 s，反復(fù)20 次，每天2～3 次。

4）情緒釋放：選擇棉質(zhì)和寬松衣物，指導(dǎo)患者在躺椅或床上取半坐位或仰臥位保持放松姿態(tài)行全身肌肉分段放松訓(xùn)練，結(jié)合音樂做放松操，每天2 次，每次30 min。

5）疼痛護(hù)理:采用疼痛數(shù)字分級法NRS 準(zhǔn)確評估患者疼痛程度，針對疼痛等級采用多形式疼痛干預(yù)措施，NRS 0～3 分通過轉(zhuǎn)移注意力、看電視交談等化解疼痛，4～6 分采用穴位按摩及皮膚撫觸原理緩解疼痛，＞7 分遵醫(yī)囑適當(dāng)使用口服止痛藥或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物或肌內(nèi)注射輔助鎮(zhèn)痛，觀察1 h 內(nèi)患者疼痛效果與反應(yīng)，執(zhí)行6 h 內(nèi)反復(fù)評估與干預(yù)循環(huán)方案。

（5）延伸護(hù)理模塊:在患者出院時制定婦科全程、分階段健康教育手冊及卡片，應(yīng)用多媒體宣教、發(fā)放卡片、個體化指導(dǎo)等多種形式實施多元化宣教，包含院外護(hù)理重點、注意事項、居家飲食、運(yùn)動指導(dǎo)、身心放松方式及外陰部位的清潔、膀胱功能訓(xùn)練及性生活指導(dǎo)等內(nèi)容[10]。出院后采用電話隨訪形式提供指導(dǎo)，幫助患者掌握院外康復(fù)技能，提高自我護(hù)理能力，促進(jìn)院外病情、軀體、心理及社會功能的同步改善，共3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）通過癌癥疲乏量表(CFS)[11]評估患者癌因性疲乏程度:量表包含軀體疲乏、情感疲乏及認(rèn)知疲乏3 個分量表，共15 個條目，采用Likert5 級評分法，總分60 分，得分越高表明疲乏程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.948，具有較好信效度。

（2）采用SUPPH 癌癥自我效能感量表[12]評定兩組干預(yù)前后自我效能感水平:包括緩解壓力、正性態(tài)度以及自我決策3 個維度，共28 個條目，采用Linkert 5 級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能感越好。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.971，具有較好信效度。

（3）采用癌癥康復(fù)評價簡表（CARES-SF）[13]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評分:該量表包括心理社會、生理、性功能、婚姻關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系等4 個維度，共有54個條目，心理社會、生理各維度結(jié)果分?jǐn)?shù)越高，則表明患者生活質(zhì)量越差，性功能、婚姻關(guān)系與醫(yī)患關(guān)系分?jǐn)?shù)越高，表明患者生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.840，具有較好信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癌因性疲乏評分比較

干預(yù)后，觀察組疲乏總分及各維度評分均明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者癌因性疲乏評分比較（分）

2.2 兩組患者自我效能感評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組各項自我效能感評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后，兩組患者各項自我效能感評分均明顯升高，觀察組SUPPH 各維度評分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我效能感評分比較（分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

宮頸癌是臨床常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率居于女性癌癥第二位，發(fā)病因素與病毒感染、營養(yǎng)不良、吸煙、分娩次數(shù)和性行為有關(guān)，臨床可通過外科手術(shù)有效去除癌變，避免癌細(xì)胞擴(kuò)散與復(fù)發(fā)現(xiàn)象，療效明顯且預(yù)后良好。然大部分患者診療期間因經(jīng)濟(jì)、情感、家庭、軀體及社會等多方面壓力，導(dǎo)致患者心理健康問題嚴(yán)重，加上疾病認(rèn)知不足，自護(hù)意識與技能的匱乏導(dǎo)致自我效能下降，術(shù)后生活質(zhì)量普遍較低。因此，掌握宮頸癌術(shù)后患者心理體驗現(xiàn)狀，利用外在資源或社會支持系統(tǒng)幫助其提高疾病感知與抗壓能力，實現(xiàn)自身調(diào)節(jié)，提升患者心理彈性與自我效能為臨床護(hù)理工作重點。常規(guī)護(hù)理多以普適化為主，以護(hù)士個人專業(yè)能力與工作經(jīng)驗為依托，缺乏科學(xué)依據(jù)，護(hù)理行為欠缺規(guī)范性、專業(yè)性與針對性，且缺少院外延伸護(hù)理，致使患者健康問題及狀況堪憂。集束化護(hù)理是通過利用科學(xué)研究依據(jù)、護(hù)理人員技能與經(jīng)驗依據(jù)、患者病情與主觀意愿等三個因素相互結(jié)合，開展以患者為中心的護(hù)理措施，該護(hù)理強(qiáng)調(diào)在臨床實踐中所有專業(yè)決策，應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)來實施，最終保障臨床護(hù)理質(zhì)量[14]。

癌因性疲乏是由手術(shù)創(chuàng)傷、貧血、免疫低下、心理精神壓力引起生理、情感或認(rèn)知上最常見和普遍的勞累癥狀，與個體疾病認(rèn)知、康復(fù)自我效能及心理彈性存在明顯正相關(guān)，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、程度重、持續(xù)時間長且難以緩解特點，也是癌癥患者治療失效/中斷的主要影響因素[15]。本研究對宮頸癌患者實施集束化護(hù)理后，觀察組疲乏總分及各維度評分均低于對照組（P＜0.05），此結(jié)果表明該護(hù)理可有效緩解患者癌因性疲乏癥狀，改善患者心理健康，分析原因可能與集束化護(hù)理對疾病治療和護(hù)理不單純依靠生物醫(yī)學(xué)，還重視主觀心理學(xué)的改善有關(guān)。集束化護(hù)理利用有效資源為其提供科學(xué)化、人性化且高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)，通過為患者提供心理社會支持或其他衛(wèi)生保健服務(wù)，挖掘患者積極心理，激發(fā)個體內(nèi)在專注力，調(diào)動患者主觀能動性，發(fā)現(xiàn)并體驗積極感受，引導(dǎo)患者逐漸正視疾病，促進(jìn)癌癥事件、應(yīng)激障礙和負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)。并充分調(diào)動患者家庭情感支持，鼓勵患者正確對待疾病，通過減少孤立感、鼓勵健康行為、促進(jìn)積極心理狀態(tài)，此外情緒釋放與盆底肌訓(xùn)練可使患者對自己心理或生理功能有意識控制和調(diào)節(jié)，促進(jìn)其身心放松，有助于癌因性疲乏癥狀改善。

自我效能感作為個體生活中能否處理各種壓力的自信心指標(biāo)，是個體面對問題和困難的處理態(tài)度和能力的體現(xiàn)，對個體思維、行為動機(jī)以及應(yīng)對方式和行為模式起著決定性作用[16]。研究表明[17]，自我效能的提升可對自身健康意識重視度及責(zé)任感有潛在激發(fā)作用，能促進(jìn)患者主動學(xué)習(xí)和練習(xí)相關(guān)疾病康復(fù)知識及技能，保持良好生活態(tài)度并建立健康行為。本研究對患者實施集束化護(hù)理后，觀察組SUPPH 各維度評分均高于對照組（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），此結(jié)果與既往學(xué)者一致[18]。其原因可能為：集束化護(hù)理通過循證護(hù)理理論明確宮頸癌手術(shù)患者護(hù)理問題，采用多種文獻(xiàn)查閱方式獲得循證支持，運(yùn)用論據(jù)指導(dǎo)實踐，充分將科學(xué)研究依據(jù)、護(hù)理人員技能與經(jīng)驗依據(jù)、患者病情與主觀意愿等因素相結(jié)合，集合以患者為中心的針對性護(hù)理及治療措施。其中包括全面和多元化的健康宣教，可加深患者對健康知識的掌握度，強(qiáng)化自我保健意識，提高遵醫(yī)行為。通過改善患者心理情緒激發(fā)家庭支持系統(tǒng)，可正向影響患者生理機(jī)能，增強(qiáng)康復(fù)信心。加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥觀察，教會患者并發(fā)癥識別與處理方式，可提高患者自我護(hù)理能力。通過術(shù)后循證護(hù)理，幫助患者掌握自護(hù)技能，其中盆底肌和肛縮訓(xùn)練可喚醒女性盆底深層和淺層肌肉收縮的主觀知覺，增強(qiáng)會陰及腹部收縮力，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，并采用正性心理調(diào)節(jié)方式，可促進(jìn)患者心理靈活性與軀體癥狀改善，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，集束化護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理相比，具有專業(yè)性強(qiáng)、可靠性強(qiáng)、針對性強(qiáng)、實用性強(qiáng)的優(yōu)勢，有助于改善患者臨床癥狀，使患者養(yǎng)成并維持樂觀、正確、健康的生活態(tài)度和行為，促進(jìn)患者生理、軀體及社會功能提升，使宮頸癌患者術(shù)后整體生活質(zhì)量提高。