李晶晶 王非凡 劉俊 劉曉軼 宋宏源

精細(xì)化管理是一種由上至下共同追求極致的管理方式，其目標(biāo)是將管理的每個(gè)環(huán)節(jié)精細(xì)化，流程優(yōu)化，更加適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展要求，整體提高管理水平[1]。日間手術(shù)最早由英國(guó)小兒外科醫(yī)師James Nicoll 于1909 年提出[2]，日間手術(shù)住院時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者個(gè)性化需求不斷提高，社會(huì)對(duì)于醫(yī)療成本控制的需求日益增加，日間手術(shù)作為一種提高醫(yī)療資源利用效率、降低患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療模式受到廣泛的推崇[3]。我院把精細(xì)化管理方法用于日間手術(shù)護(hù)理管理中，取得較好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年3 月—2019 年3 月日間手術(shù)患者997 例作為對(duì)照組，其中男459 例，女538 例；年齡18～65 歲，平均35.58±9.95 歲；手術(shù)類(lèi)型：婦科手術(shù)482 例，骨科手術(shù)326 例，普通外科手術(shù)117 例，口腔科手術(shù)52 例，眼科手術(shù)20 例。選取2019 年4 月—2020 年4 月日間手術(shù)患者1175 例為觀察組，其中男539 例，女636 例；年齡18～70 歲，平均39.20±11.85 歲；手術(shù)類(lèi)型：婦科手術(shù)567 例，骨科手術(shù)371 例，普通外科手術(shù)135 例，口腔科手術(shù)56 例，眼科手術(shù)32 例，泌尿外科手術(shù)5 例，甲狀腺乳腺外科手術(shù)5 例，神經(jīng)外科手術(shù)4 例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類(lèi)型的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 納入條件：均為日間手術(shù)患者；意識(shí)清晰，能正常溝通交流；知情同意并自愿參與本研究 。排除條件：合并精神認(rèn)知障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 精細(xì)化管理方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)管理，觀察組實(shí)施精細(xì)化管理，具體措施如下：

（1）就診流程精細(xì)化

1）分時(shí)段就診。分診護(hù)士根據(jù)醫(yī)師接診情況合理安排患者分時(shí)段就診，即在患者掛號(hào)單上明確注明就診時(shí)間段及就診序號(hào)，也可通過(guò)微信平臺(tái)、電話預(yù)約掛號(hào)自主選擇就診時(shí)間段，錯(cuò)峰看診，不僅避免就診患者長(zhǎng)時(shí)間等待，而且合理、有序分流就診人群[4]。

2）智能導(dǎo)檢。醫(yī)師開(kāi)具術(shù)前檢查單及麻醉評(píng)估單，日間手術(shù)導(dǎo)航護(hù)士指導(dǎo)患者使用微信掃碼關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)，點(diǎn)擊檢查預(yù)約微信導(dǎo)診，并掃描檢查單上二維碼，根據(jù)提示到達(dá)指定的待檢診室進(jìn)行檢查，漏做項(xiàng)目系統(tǒng)會(huì)直接提醒患者。如出現(xiàn)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)，則由導(dǎo)航護(hù)士聯(lián)系各檢查科室，指引患者到達(dá)首檢項(xiàng)診室檢查，再由診室醫(yī)師通知下一個(gè)檢查科室，直至完成所有檢查項(xiàng)目，導(dǎo)航護(hù)士負(fù)責(zé)追蹤患者完成情況。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備精細(xì)化

1）強(qiáng)化術(shù)前宣教。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)根據(jù)每個(gè)疾病病種采用標(biāo)準(zhǔn)化健康教育路徑為患者制作各專(zhuān)科疾病相關(guān)的宣講視頻，患者通過(guò)關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)或者掃描二維碼居家等待手術(shù)期間反復(fù)觀看視頻，提前熟悉醫(yī)院環(huán)境、了解術(shù)前注意要點(diǎn)、治療過(guò)程及康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)前1 d，導(dǎo)航護(hù)士電話聯(lián)系患者再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)、告知手術(shù)日期及時(shí)間，提醒并指導(dǎo)患者在家中完成術(shù)前準(zhǔn)備[5]。手術(shù)當(dāng)日再次通過(guò)電話及短信提醒患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間，督促患者完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

2）加強(qiáng)患者情緒管理。術(shù)前使用Zung 焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者的焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解患者焦慮狀況，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，給予患者相關(guān)人文關(guān)懷，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，緩解患者緊張、焦慮情緒，保證手術(shù)正常進(jìn)行。

3）完善術(shù)前檢查項(xiàng)目。導(dǎo)航護(hù)士通過(guò)信息系統(tǒng)查閱患者各項(xiàng)檢查結(jié)果，確?；颊邫z查項(xiàng)目已完成，并通知醫(yī)師查閱檢查結(jié)果，異常者根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)通知患者延期手術(shù)。

4）實(shí)施分時(shí)段入院。合理安排患者入院，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，按時(shí)進(jìn)行手術(shù)，有效減少患者手術(shù)等待時(shí)間。

（3）術(shù)后護(hù)理精細(xì)化

1）彈性排班。日間手術(shù)排班實(shí)行彈性工作制，即上班時(shí)間由手術(shù)時(shí)間決定。實(shí)現(xiàn)特殊時(shí)段人力資源合理配置，保證術(shù)后患者得到全程無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)。

2）疼痛護(hù)理和教育。術(shù)后責(zé)任護(hù)士密切觀察患者病情，耐心傾聽(tīng)患者主訴，根據(jù)患者年齡、意識(shí)、認(rèn)知狀況等采取數(shù)字等級(jí)評(píng)分量表準(zhǔn)確的評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，實(shí)行早期、積極、多模式、個(gè)性化的鎮(zhèn)痛模式緩解患者癥狀。

3）強(qiáng)化出院指導(dǎo)。錄制專(zhuān)科疾病標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后健康宣教視頻，包含出院病情觀察、用藥指導(dǎo)、疼痛居家護(hù)理、功能鍛煉及復(fù)診時(shí)間等，以便患者反復(fù)觀看，掌握術(shù)后注意事項(xiàng)。

4）做好延續(xù)性護(hù)理。依托我院延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心為患者建檔，創(chuàng)建微信群或QQ 群做好延續(xù)性護(hù)理，責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)后第1 天、第3 天、1 周、1 個(gè)月做好出院隨訪，關(guān)注患者的個(gè)體化出院健康需求，并注重評(píng)估患者對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的理解情況，同時(shí)向其強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)行為的重要性，以更好地幫助患者預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[6]。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)師參與處理，囑患者如有任何不適或疑問(wèn)，可在微信群、QQ 群中反饋或直接電話聯(lián)系日間手術(shù)管理中心。

（4）質(zhì)量控制精細(xì)化

1）基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論構(gòu)建的日間手術(shù)護(hù)理管理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，為日間手術(shù)護(hù)理質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進(jìn)提供有證可循的專(zhuān)業(yè)依據(jù)[7]。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合2018 年日間手術(shù)護(hù)理中存在的問(wèn)題篩選出患者術(shù)前準(zhǔn)備完善率和出院患者滿(mǎn)意率作為日間手術(shù)病房監(jiān)測(cè)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)采集公式每月匯總分析數(shù)據(jù)，并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予針對(duì)性指導(dǎo)和建議。

2）成立由病房、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部組成的日間手術(shù)三級(jí)質(zhì)控體系，依托信息系統(tǒng)對(duì)日間手術(shù)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，每月進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，形成閉環(huán)管理，保障患者安全。

3）充分運(yùn)用質(zhì)量改善工具如失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）前瞻性評(píng)估日間手術(shù)流程風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)不良事件管理，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)回避和風(fēng)險(xiǎn)控制，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[8]，每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，對(duì)不良事件進(jìn)行個(gè)案分析，找出根本原因，涉及其他部門(mén)工作可采取多部門(mén)協(xié)作共同制定措施落實(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)日間手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前準(zhǔn)備完善率：即術(shù)前準(zhǔn)備完善臺(tái)數(shù)占總手術(shù)臺(tái)數(shù)的比率。

（2）術(shù)前焦慮評(píng)分：采用Zung 焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估。該量表包括20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4 分4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，20 個(gè)條目得分相加即為總粗分，總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，滿(mǎn)分100 分，得分越高表明焦慮程度越重。該量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.708[9]。

（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：即術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占出院患者人數(shù)的比率。

（4）出院患者滿(mǎn)意度：采用自行編制的問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)評(píng)，在患者出院當(dāng)天使用問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3 個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備完善率比較

觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備完善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備完善率比較

2.2 兩組患者SAS 評(píng)分比較

觀察組患者SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SAS 評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組的護(hù)理滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

3 討論

3.1 日間手術(shù)精細(xì)化管理促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升

日間手術(shù)是患者從入院、手術(shù)到出院僅在24 h內(nèi)完成，為患者提供了安全、便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)[10]。精細(xì)化管理通過(guò)規(guī)范化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理實(shí)踐，運(yùn)用思維導(dǎo)圖方法將各項(xiàng)日間手術(shù)護(hù)理工作進(jìn)一步分解、細(xì)化、落實(shí)、量化、改進(jìn)、提升，有效保證各項(xiàng)管理措施在各個(gè)環(huán)節(jié)的落實(shí)[11]，提升日間手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究中通過(guò)對(duì)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)，不斷改善護(hù)理工作質(zhì)量，落實(shí)每一環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)的護(hù)理服務(wù)，日間手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備完善率從88.47%提高到96.85%，患者術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率由23.97%下降到17.62%，明顯地改善了護(hù)理質(zhì)量及效率。

3.2 精細(xì)化管理可以改善日間手術(shù)患者就醫(yī)體驗(yàn)

本研究通過(guò)全面實(shí)施日間手術(shù)病房的精細(xì)化管理，規(guī)范了診療護(hù)理活動(dòng)，從就診流程精細(xì)化、術(shù)前準(zhǔn)備精細(xì)化到術(shù)后護(hù)理精細(xì)化有效緩解患者就醫(yī)過(guò)程中的緊張焦慮情緒，減少心理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的依從性及舒適感，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益起到了重要的作用。實(shí)施精細(xì)化管理后，日間手術(shù)患者術(shù)前焦慮評(píng)分較前降低，出院患者滿(mǎn)意率明顯提高。

綜上所述，精細(xì)化管理的實(shí)施是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和服務(wù)質(zhì)量細(xì)節(jié)化對(duì)現(xiàn)代護(hù)理管理的必然要求[12]。精細(xì)化管理是圍繞以患者為中心的服務(wù)理念，通過(guò)實(shí)施精細(xì)化護(hù)理措施，優(yōu)化護(hù)理工作流程，加強(qiáng)日間手術(shù)全過(guò)程的質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題分析問(wèn)題解決問(wèn)題，為患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提升了護(hù)理工作效率和質(zhì)量。雖然在本次研究中取得了一定的成效，仍需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦胁粩鄬?shí)踐和探索，進(jìn)一步促進(jìn)日間手術(shù)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與發(fā)展。