睡眠和精神障礙有怎樣的關(guān)系？

羅鳳嬌

睡眠問(wèn)題在普通人群和情感障礙患者中極為普遍。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，高達(dá)35%的成年人在一年中受到失眠的困擾，其中9%-17%的人失眠是持續(xù)的、令人煩惱的。

人們普遍認(rèn)為，睡眠中斷是一種潛在的精神疾病的癥狀。例如，在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（DSM-5）中，失眠是幾種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)或臨床特征。入睡困難通常與焦慮狀況有關(guān)，而早醒一般被認(rèn)為是抑郁癥的典型植物性神經(jīng)癥狀。即使是活躍的精神病患者，失眠也是相當(dāng)常見(jiàn)的。在雙相情感障礙患者中，躁狂期的典型特征是睡眠需求減少，而過(guò)度睡眠在抑郁周期中更為常見(jiàn)。相反，一些證據(jù)也表明慢性失眠（而不是精神疾病的癥狀），通常會(huì)導(dǎo)致心理癥狀，如易怒、緊張、煩躁不安，并可能增加抑郁癥的易感性。盡管有證據(jù)表明睡眠障礙的嚴(yán)重程度和精神病理學(xué)之間存在關(guān)系，但仍缺乏因果關(guān)系的明確證據(jù)。那么，睡眠障礙和精神病理學(xué)究竟存在怎樣的關(guān)系呢？

睡眠和精神障礙有關(guān)系嗎？

1睡眠困難和精神障礙的相關(guān)比例

三項(xiàng)大型流行病學(xué)研究調(diào)查了隨機(jī)選擇的社區(qū)樣本中同時(shí)存在的睡眠困難和精神障礙的比例。在研究中，7954名社區(qū)居民接受了關(guān)于睡眠和精神癥狀的診斷調(diào)查。在那些有睡眠問(wèn)題的人中，精神病性綜合征的發(fā)病率要高得多。40%的失眠癥患者和47%的嗜睡癥患者被診斷為精神障礙，而在沒(méi)有睡眠問(wèn)題的人群中，這一比例為16%。失眠癥指的是在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)入睡或保持睡眠狀態(tài)2周或更長(zhǎng)時(shí)間的問(wèn)題，該問(wèn)題不能歸因于身體疾病、藥物或藥物濫用。盡管失眠在很大一部分人群中可能代表另一種疾病的癥狀，但對(duì)于大多數(shù)有睡眠困難的個(gè)體來(lái)說(shuō)，它也可能代表一種獨(dú)立的綜合征。

2失眠癥患者的精神病學(xué)診斷

以往研究對(duì)216名失眠患者進(jìn)行了一系列評(píng)估。44%的患者被診斷為“與其他精神疾病相關(guān)的失眠癥”，而20%的患者被診斷為“原發(fā)性睡眠障礙”，即不完全發(fā)生在其他精神或醫(yī)學(xué)疾病過(guò)程中的失眠癥。最常見(jiàn)的診斷是與情緒相關(guān)的睡眠障礙（32%）、焦慮（5%）和物質(zhì)誘發(fā)的睡眠障礙（3.5%）。盡管這些數(shù)據(jù)顯示繼發(fā)于精神病理學(xué)的失眠率很高，但臨床醫(yī)生在這些診斷的頻率上存在很大差異，反映了睡眠專家之間的差異，即認(rèn)為失眠是一種功能性自主障礙還是嚴(yán)格意義上的潛在精神疾病的癥狀。

3精神病患者睡眠主訴的患病率和嚴(yán)重程度

在連續(xù)2512名因健康問(wèn)題向醫(yī)生咨詢的患者中，18.2%的患者有嚴(yán)重失眠癥，12.2%的患者患有中度失眠癥（但日間功能無(wú)損害），15%的患者報(bào)告患有輕度失眠癥（偶爾難以入睡或保持睡眠），不到1%的人抱怨患有多動(dòng)癥，53%的人對(duì)他們的睡眠完全滿意。全科醫(yī)生根據(jù)7種可能的診斷估計(jì)精神障礙的發(fā)生率分別為9.9%（無(wú)失眠）、13.5%（輕度）、20.7%（中度）和37.4%（重度）。這些研究結(jié)果表明，與沒(méi)有睡眠問(wèn)題的患者相比，中度和重度失眠癥患者的精神共病發(fā)生率分別高出2倍和4倍。中度/重度失眠和抑郁癥之間的聯(lián)系尤其緊密。

在一項(xiàng)對(duì)100名連續(xù)住院的精神病患者的調(diào)查中，80名患者患有睡眠障礙，其中72名患有失眠癥。除一名患者外，所有患者均主訴為情境性失眠。適應(yīng)障礙是最常見(jiàn)的心理問(wèn)題，隨后為情感障礙和影響身體狀況的心理因素。有無(wú)睡眠障礙患者的精神疾病診斷率無(wú)差異。

總而言之，流行病學(xué)調(diào)查表明，在隨機(jī)選擇的社區(qū)樣本中，睡眠障礙和心理癥狀同時(shí)存在的發(fā)生率很高;但同時(shí)也表明，在一半以上的調(diào)查樣本中，失眠是一種獨(dú)立的癥狀或障礙。臨床病例系列研究還表明，在睡眠障礙患者中，睡眠障礙和精神障礙之間的共病率較高。盡管不同的研究在方法上存在顯著差異，但這些高估計(jì)值表明失眠與精神病理學(xué)密切相關(guān)，尤其是與抑郁和焦慮密切相關(guān)。很大一部分主訴為失眠并尋求治療的患者同時(shí)患有一種或多種可診斷的精神疾病。

如何預(yù)防？

睡眠障礙往往導(dǎo)致催眠藥物使用時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其是那些伴有心理困擾的患者。第一，盡管最初的意圖是在短期基礎(chǔ)上使用這些藥物，但相當(dāng)大比例的中度和重度失眠患者會(huì)產(chǎn)生依賴性，并在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)繼續(xù)使用催眠藥物。早期心理干預(yù)可能會(huì)防止長(zhǎng)期使用和依賴催眠藥物，并降低醫(yī)療保健費(fèi)用。第二，如果失眠是未來(lái)抑郁癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，那么失眠的早期發(fā)現(xiàn)和治療可能會(huì)防止發(fā)展為完全的重度抑郁癥。第三，在有認(rèn)知障礙的老年人中，睡眠障礙可能是家庭的一個(gè)危險(xiǎn)因素。夜間睡眠中斷會(huì)給照顧者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，并增加照料者自身對(duì)焦慮和抑郁障礙的脆弱性。調(diào)節(jié)失眠患者的睡眠行為和時(shí)間表的臨床干預(yù)可能會(huì)減輕照顧者的負(fù)擔(dān)。

怎樣科學(xué)應(yīng)對(duì)？

睡眠和精神障礙的共同發(fā)生為治療計(jì)劃和治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)提出了重要的問(wèn)題。治療的重點(diǎn)應(yīng)該是什么？這兩種情況應(yīng)該同時(shí)治療還是依次治療？首先，當(dāng)睡眠障礙是潛在精神病理學(xué)（如廣泛性焦慮或重性抑郁障礙）的核心癥狀時(shí)，治療應(yīng)側(cè)重于精神病理學(xué)。其次，如果睡眠障礙本質(zhì)上是原發(fā)性的，那么治療應(yīng)主要以睡眠為重點(diǎn)，然后進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑\斷檢查。如果睡眠和心理癥狀共存，但沒(méi)有明確的證據(jù)表明兩者存在單向因果關(guān)系，則可能需要針對(duì)這兩種癥狀群的多焦點(diǎn)干預(yù)，以優(yōu)化治療結(jié)果和維持治療效果。最后，盡管重度抑郁癥得到了有效治療，但睡眠異?？赡軙?huì)持續(xù)存在，這表明針對(duì)睡眠和其他抑郁癥狀的維持治療可能會(huì)防止未來(lái)復(fù)發(fā)。

在過(guò)去幾年中，精神疾病中的共病問(wèn)題已經(jīng)引起了大量的臨床和研究興趣。睡眠與精神障礙的共病對(duì)于提高我們對(duì)精神病理學(xué)的理解和設(shè)計(jì)更有效的預(yù)防和治療方案也具有重要意義。需要有更多的臨床研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證睡眠障礙是否會(huì)增加精神障礙的易感性，睡眠障礙的持續(xù)存在是否會(huì)阻止或延遲精神障礙的恢復(fù)，以及睡眠障礙的成功治療是否會(huì)阻止并存精神障礙的發(fā)生或限制其持續(xù)時(shí)間。