馬佳楚，商臨萍，李淑花，袁麗榮

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,山西 太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 感染管理科，山西 太原030001； 3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成為我國最常見的慢性病之一。有研究[1]顯示，我國COPD患病人數(shù)已達(dá)約1億人，且COPD患病產(chǎn)生的醫(yī)療花費(fèi)給患者及社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。隨著國內(nèi)疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups，DRGs)的廣泛應(yīng)用，縮短平均住院日指標(biāo)成為醫(yī)院管理的趨勢[3]。住院時(shí)間延長意味著患者醫(yī)療費(fèi)用以及康復(fù)需求的增加[4]，而研究COPD患者住院時(shí)間延長危險(xiǎn)因素可幫助早期識別住院時(shí)間延長的患者，并通過實(shí)施干預(yù)以降低其住院時(shí)間延長的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用[5]。雖然，國內(nèi)外有流行病學(xué)研究調(diào)查了COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，但其研究結(jié)果存在差異。因此，本研究通過對國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以明確COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，為縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者早期康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型。國內(nèi)外已發(fā)表的COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究及病例對照研究。(2)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；或符合國際疾病分類的COPD編碼標(biāo)準(zhǔn)。(3)結(jié)局指標(biāo)。COPD患者住院時(shí)間延長符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：住院時(shí)間>平均住院日；住院時(shí)間>中位數(shù)住院日；住院時(shí)間>P75(第75位百分?jǐn)?shù))。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)數(shù)據(jù)不全或無法計(jì)算OR值；(2)無法獲取全文；(3)沒有明確的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)以及住院時(shí)間延長標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed、Web of Science 及Cochrane library從建庫以來到2020年8月公開發(fā)表的COPD患者住院時(shí)間延長危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究、病例對照研究及橫斷面研究，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。中文檢索詞為“氣道阻塞、慢性、慢性氣道阻塞、慢性氣道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、住院時(shí)間、因素、相關(guān)因素、影響因素、危險(xiǎn)因素、預(yù)測因素、原因、相關(guān)性”；英文檢索詞為“COPD、COAD、chronic obstructive pulmonary disease、length of stay、risk factors、related factors、influence factor、predictors、factors、relevance”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將數(shù)據(jù)庫檢索出的文獻(xiàn)全部導(dǎo)入NoteExpress軟件中。由兩名研究者通過閱讀題目、摘要以及全文完成文獻(xiàn)初篩與復(fù)篩。當(dāng)遇到有爭議文獻(xiàn)時(shí)，邀請第三方介入?yún)⑴c爭議文獻(xiàn)的討論。確定納入文獻(xiàn)后，按照文獻(xiàn)題目、第一作者、出版年、出版國家、研究類型、研究對象、樣本量、住院時(shí)間延長標(biāo)準(zhǔn)及納入的變量對文獻(xiàn)資料進(jìn)行提取總結(jié)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名研究者分別獨(dú)立使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)[6]對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該量表主要包括3部分，即人群選擇、組間可比、暴露和結(jié)果評價(jià)。滿分為9分，<5分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。本研究中，若總分≥5分，則該文獻(xiàn)可被納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 借助RevMan 5.3 軟件，首先對納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%時(shí)，說明組間數(shù)據(jù)具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)及95%CI表示；計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)及95%CI表示。通過改變數(shù)據(jù)分析模型以及剔除異質(zhì)性來源或權(quán)重較大的文獻(xiàn)，觀察研究結(jié)果的穩(wěn)定性，對研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1196篇，其中中文文獻(xiàn)201篇(知網(wǎng)185篇、萬方13篇、維普3篇)，外文文獻(xiàn)995篇(Pubmed 389篇，Web of Science 454篇，Cochrane library 152篇)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)266篇，剩余930篇。閱讀文獻(xiàn)題目與摘要，剔除與研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)905篇，剩余25篇。進(jìn)一步閱讀全文剔除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)13篇(無法獲取數(shù)據(jù)3篇、無法獲取全文5篇，概念不清5篇)，最終納入12篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2001-2020年。其中，5篇為病例對照研究、7篇為隊(duì)列研究；3篇研究對象為COPD患者、9篇研究對象為慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者。研究樣本量為23 017例，其中住院時(shí)間延長9 204例，住院時(shí)間未延長13 813例。住院時(shí)間延長的診斷條件不一致，有6篇為住院時(shí)間>P75；有3篇為住院時(shí)間>平均住院日；有3篇為住院時(shí)間>中位數(shù)住院日。納入研究的質(zhì)量評分均≥5分，符合納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)要求。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果詳見表1。

2.3 COPD患者住院時(shí)間延長危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果 對12篇文獻(xiàn)(共27項(xiàng)危險(xiǎn)因素)進(jìn)行Meta分析，包括患者的一般因素、疾病因素、合并疾病因素、治療因素以及其他因素。Meta分析結(jié)果顯示：在白蛋白水平異常、血紅蛋白水平異常、入院第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1%)異常、慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)肺功能4級、慢性腎臟疾病、心血管疾病、有ICU入住史、住院期間使用無創(chuàng)呼吸機(jī)、住院期間使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、家庭氧療及獨(dú)居等方面，住院時(shí)間延長患者與未延長患者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.4 敏感性分析 對危險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感分析，發(fā)現(xiàn)改變數(shù)據(jù)分析模型前后，年齡[固定效應(yīng)模型(P<0.0001)；固定效應(yīng)模型(P=0.46)]、心血管疾病因素[固定效應(yīng)模型(P<0.0001)；固定效應(yīng)模型(P=1.09)]結(jié)果發(fā)生了變化。其余影響因素穩(wěn)定。去除單篇異質(zhì)性來源或權(quán)重較大的文獻(xiàn)前后，年齡[剔除單篇文獻(xiàn)前(P<0.0001)；剔除單篇文獻(xiàn)后(P=0.11)]、心血管疾病[剔除單篇文獻(xiàn)前(P<0.0001)；剔除單篇文獻(xiàn)后(P=0.72)]及獨(dú)居[剔除單篇文獻(xiàn)前(P=0.0002)；剔除單篇文獻(xiàn)后(P=0.08)]發(fā)生了變化，其余影響因素穩(wěn)定。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)

表2 COPD患者住院時(shí)間延長危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果

3 討論

3.1 COPD患者住院時(shí)間延長的一般因素 一般因素中白蛋白水平異常與血紅蛋白水平異常是COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素；年齡、BMI及吸煙是否為其危險(xiǎn)因素尚無法確定。崔凱銘等[18]將COPD患者入院時(shí)血清白蛋白水平劃分由高到低分為A、B、C 3組，發(fā)現(xiàn)B、C組患者的住院時(shí)間明顯增加，這與本研究的結(jié)果類似，可能與白蛋白水平異常降低COPD患者的呼吸肌耐力,損害機(jī)體免疫功能,增加肺部感染和呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[19]。Zaninetti等[20]研究表明，貧血是內(nèi)科老年住院患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，這與本研究的結(jié)果相似，可能與貧血加重患者的慢性炎癥，延長慢性病的進(jìn)程有關(guān)。有研究[21]顯示，老年患者營養(yǎng)狀態(tài)與其臨床結(jié)局呈正相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)將白蛋白水平異常及血紅蛋白水平異常的患者作為住院時(shí)間延長的重點(diǎn)防控對象，重視患者住院期間營養(yǎng)狀態(tài)的評估及干預(yù)，改善患者預(yù)后，降低因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的住院時(shí)間延長風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 COPD患者住院時(shí)間延長的疾病因素 疾病因素中入院FEV1%異常、GLOD4級及合并慢性腎臟疾病是COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素；動(dòng)脈PaO2、呼吸急促、上一年因急性加重入院>1次、PH值異常、charlson>2分，合并其他疾病(高血壓、糖尿病、腦血管疾病、胸腔積液、房顫、缺血性心肌病、心力衰竭及心血管疾病)是否為其危險(xiǎn)因素尚無法確定。GLOD 4級是指患者氣流受限處于極重度水平(FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1%<30%)[22]，提示病情嚴(yán)重，從而增加了患者住院治療時(shí)間的延長的風(fēng)險(xiǎn)。COPD患者機(jī)體內(nèi)缺氧、高碳酸血癥、系統(tǒng)炎癥效應(yīng)及氧化應(yīng)激等引起的腎血管及腎小管內(nèi)皮細(xì)胞等損傷[23]，從而加重患者病情。該指標(biāo)作為患者住院時(shí)間延長的重要因素之一，應(yīng)引起護(hù)理人員的足夠重視，加強(qiáng)對此類患者住院期間的全程管理。通過早期評估病情嚴(yán)重程度、制定并實(shí)施疾病管理方案，從而延緩患者病情進(jìn)展。

3.3 COPD患者住院時(shí)間延長的治療因素 治療因素中有ICU入住史、住院期間使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、住院期間使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及需要進(jìn)行家庭氧療是COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素；綜合內(nèi)科治療是否為其危險(xiǎn)因素尚無法確定。我國的COPD診治指南[24]中指出，COPD患者有ICU入住史的指證為患者處于嚴(yán)重的呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；出現(xiàn)意識障礙；經(jīng)氧療及無創(chuàng)機(jī)械通氣后患者的低氧血癥和高碳酸血癥仍未緩解或呈現(xiàn)惡化趨勢。COPD患者有ICU入住史與患者的疾病嚴(yán)重程度、疾病的并發(fā)癥及先前的共病所致治療時(shí)間延長有關(guān)[25-26]。除此之外，指南[24]中指出，患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的指證為出現(xiàn)呼吸性酸中毒；出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難且有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床現(xiàn)象。無創(chuàng)機(jī)械通氣使用過程中管理、維護(hù)不規(guī)范可增加誤吸、面部不適及胃脹氣等不良反應(yīng)發(fā)生率[27]。另外，在患者進(jìn)行藥物治療無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后仍出現(xiàn)呼吸衰竭、酸堿失衡及意識障礙進(jìn)一步惡化時(shí)，需要進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療[24]。同時(shí)，患者機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥包括醫(yī)院感染及過度鎮(zhèn)靜等也可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長[13]。以上指標(biāo)是COPD患者住院時(shí)間延長的重要影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者機(jī)械通氣管理，并加以實(shí)施功能鍛煉及營養(yǎng)支持等集束化管理方案，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

3.4 COPD患者住院時(shí)間延長的其他因素 其他因素中獨(dú)居及周末入院是否為其危險(xiǎn)因素尚無法確定。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，患者長期住院與獨(dú)居或空巢老人出院后缺乏家庭照護(hù)支持或護(hù)理機(jī)構(gòu)的照護(hù)而導(dǎo)致住院時(shí)間延長。但對獨(dú)居進(jìn)行敏感性分析后，結(jié)果不穩(wěn)定。

3.5 局限性及啟示 本研究中其他的一般因素(年齡分段、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，球蛋白水平，胸片改變、Barthel評分、痰培養(yǎng)存在細(xì)菌)、疾病因素[靜脈PaCO2、動(dòng)脈PaO2異常、動(dòng)脈HCO3-異常、入院初發(fā)生急性呼吸性酸中毒、COPD評估測試 (COPD assessment test,CAT)>10分、Borg呼吸困難評分、入院時(shí)呼吸困難程度評分 (modified medical research council scale,MMRC)≥2分、急性生理及慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分、上一年病情加重的次數(shù)及發(fā)病年限,COPD患者合并肺心病、老年癡呆、腦卒中、肝衰竭及腫瘤]、治療因素(使用超過3種藥物、使用呼吸抑制劑、使用利尿劑)、其他因素(護(hù)理人員超負(fù)荷、社會(huì)家庭風(fēng)險(xiǎn)、療養(yǎng)院狀況等)對COPD患者住院時(shí)間延長也有一定的影響，但因納入文獻(xiàn)數(shù)量及數(shù)據(jù)類型不同等因素?zé)o法對其進(jìn)行Meta分析。國內(nèi)外關(guān)于COPD患者住院時(shí)間延長危險(xiǎn)因素高質(zhì)量研究較少，因此，能夠納入Meta分析的文章數(shù)量有限，無法全面評估COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素?zé)o法繪制漏斗圖，可能存在選擇及發(fā)表偏倚。今后可在此基礎(chǔ)上，全面評估COPD患者住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，并深入研究各因素不同異常水平與住院時(shí)間延長之間的相關(guān)性，開展大樣本多中心高質(zhì)量研究。 臨床醫(yī)護(hù)人員可參考本研究結(jié)果，加強(qiáng)對COPD患者住院時(shí)間延長高危人群的評估和管理，從而盡可能地減少COPD患者住院時(shí)間延長的發(fā)生，改善患者臨床預(yù)后的結(jié)局。