熊勇群，黃進渠，吳涵夫，李東潔，張貴華

0引言

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是黃斑區(qū)視網膜神經上皮層的局限性全層缺損，可引起嚴重的視力下降，IMH有大約2/3患者為女性，80%患者單眼發(fā)病[1]，且發(fā)病率將隨著年齡增加而增加[2]，中國人群的IMH發(fā)病率約為0.16%[3]。玻璃體切除術(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內界膜(internal limiting membrane，ILM)剝除術是當前治療IMH最常用的手術方式。由ILM剝除術衍生出ILM翻轉覆蓋術在解除牽引力的同時為神經膠質細胞的增生提供支架，提高了裂孔閉合率[4]，而PPV聯(lián)合ILM填塞術在大底徑黃斑裂孔的治療中也取得了良好的效果[5]，兩種術式在治療大底徑黃斑裂孔時有較高裂孔閉合率。有研究報道，對于裂孔底徑較大時，裂孔閉合率及預后相對較差[4,6-11]。黃志堅等[12]比較了PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋和PPV聯(lián)合ILM填塞治療平均直徑630～699μm的IMH的療效，發(fā)現(xiàn)兩者術后閉合率高，術后視力兩者沒有差異。最近研究顯示裂孔底徑大于1 000μm時，裂孔閉合率更低[7,11]，而PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋或PPV聯(lián)合ILM填塞在治療裂孔底徑大于1 000μm的IMH的有效性及安全性尚不明確。再者，哪些因素與術后視力相關，目前仍不清楚。所以本研究比較PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋和PPV聯(lián)合ILM填塞治療底徑大于1 000μm的黃斑裂孔的療效及安全性，并探討預后的相關性因素。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。選取2018-01/2020-12在汕頭國際眼科中心就診的IMH底徑大于1 000μm的56例患者57眼作為研究對象,其中男14例14眼，女42例43眼，年齡44～77(平均65.40±1.00)歲。根據(jù)手術方式的不同分為2組，其中PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋組30例30眼(組1)，PPV聯(lián)合ILM填塞組26例27眼(組2)。納入標準：首次就診診斷為IMH且裂孔底徑大于1 000μm的患者。排除標準：(1)既往接受過玻璃體視網膜手術；(2)合并糖尿病視網膜病變；(3)合并青光眼；(4)合并黃斑變性；(5)合并玻璃體出血及視網膜脫離；(6)合并病理性近視；(7)外傷性黃斑裂孔等疾病患者；(8)全身情況差無法配合手術者；(9)術中ILM脫落，導致無法行ILM翻轉覆蓋或填塞術的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經汕頭國際眼科中心倫理委員會批準，患者自愿接受相關檢查和手術方案，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均采用白內障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合23G PPV，核心玻璃體切除后行人工玻璃體后脫離，切除周邊及后部玻璃體，注入1mg/mL吲哚菁綠0.2mL染色ILM 1min。組1使用眼內鑷在裂孔周圍剝除直徑約2～3PD的ILM，保留裂孔上方約1PD的ILM翻轉覆蓋于黃斑裂孔處；組2使用眼內鑷在裂孔周圍剝除直徑約2～3PD的ILM，修剪剝除的ILM，將大小約1PD的ILM填塞于裂孔處。兩組患者氣液交換后玻璃體腔保留過濾空氣，術后俯臥位3～5d。手術全部由一位經驗豐富的手術醫(yī)師完成。

1.2.2檢查指標所有患者治療前均完善相關眼科檢查，包括雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈下眼前段檢查、前置鏡下眼底檢查、光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和眼軸測量。術后1wk復查術眼BCVA，術后1mo術眼進行BCVA及OCT檢查。BCVA由同一位驗光師采用國際標準視力表進行檢查，轉換為最小分辨角對數(shù)視力(LogMAR)進行記錄。OCT掃描以黃斑中心凹為中心，掃描深度2.2mm，掃描范圍為6mm×6mm，圖像像素為512×128，由同一位經驗豐富的醫(yī)師按操作規(guī)范完成，記錄IMH患者底部最大直徑。觀察黃斑裂孔閉合情況，將裂孔關閉、黃斑中心凹神經上皮層完整記為1型閉合；將黃斑中心凹神經上皮層缺損，裂孔邊緣與色素上皮層貼附記為2型閉合[13]。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較兩組患者治療前性別、眼別、年齡、病程、裂孔底徑、BCVA及眼軸長度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者術前計數(shù)資料比較

2.2兩組患者裂孔閉合率比較組1患者裂孔閉合率為97%(29/30)，其中1型閉合為80%(24/30)，見圖1；組1一例75歲女性患者術后黃斑裂孔未閉合，可能與其頸椎病史未能堅持俯臥位有關。組2患者裂孔閉合率為100%(27/27)，其中1型閉合為78%(21/27)，見圖2。兩組患者裂孔閉合率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.99)，1型閉合率差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=0.04，P=0.84)。

圖1 組1術前術后對比圖 A：術前OCT圖像，可見黃斑區(qū)全層裂孔，裂孔底徑為1 153μm；B：行PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋術后1mo，可見黃斑裂孔1型閉合，中心凹神經上皮層厚度為83μm。

圖2 組2術前術后對比圖 A：術前OCT圖像，可見黃斑區(qū)全層裂孔，裂孔底徑為1 215μm；B：行PPV聯(lián)合ILM填塞術后1mo，可見黃斑裂孔1型閉合，中心凹神經上皮層厚度為77μm。

2.3兩組患者手術前后BCVA比較兩組患者BCVA均較術前改善，總體比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=27.25，P時間<0.01；F組間=19.42，P組間<0.01；F時間×組間=0.79，P時間×組間=0.045)。兩組患者術后1wk，1mo BCVA均優(yōu)于術前(均P<0.01)，術后1wk時，組1患者BCVA優(yōu)于組2，差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.85，P=0.07)；術后1mo時，組1患者BCVA優(yōu)于組2，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.20，P=0.03)，見表3。

表3 兩組患者術前術后BCVA比較

2.4兩組患者術后1mo中心凹神經上皮層厚度比較組1的1型閉合患者術后1mo中心凹神經上皮層厚度為113.54±80.04μm，組2的1型閉合患者術后1mo中心凹神經上皮層厚度為104.33±70.32μm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.407，P=0.69)。

2.5患者術后BCVA相關性分析術后1mo患者BCVA與裂孔底徑及術前BCVA呈正相關(r=0.435、0.440，P=0.004、0.001)。術后1mo患者BCVA與年齡、眼軸、病程、術后1mo中心凹神經上皮層厚度無相關性(r=0.163、-0.114、0.184、-0.148，P=0.225、0.458、0.171、0.332)。

2.6兩組患者手術安全性及并發(fā)癥比較兩組患者在術中及術后均未出現(xiàn)視網膜脫離及視網膜裂孔等并發(fā)癥。

3討論

黃斑裂孔早期癥狀不明顯，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)嚴重的視力下降及視物變形，部分難治性黃斑裂孔預后較差[14]。Salter等[7]使用PPV聯(lián)合ILM剝除治療153例黃斑裂孔，發(fā)現(xiàn)當裂孔底徑大于1 000μm時，裂孔閉合率為81%。Unsal等[8]發(fā)現(xiàn)，裂孔底徑與手術預后有強相關性。故本研究試圖從黃斑裂孔底徑入手，研究對比PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋及ILM填塞術治療底徑大于1 000μm的黃斑裂孔的療效及安全性，并探討預后的相關性因素。

2010年Michalewska等[4]首次報道使用PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋治療黃斑裂孔，翻轉后的ILM可作為支架誘導神經膠質細胞增殖填補裂孔，促進裂孔愈合，且膠質細胞的增生為光感受器細胞向中心凹移動提供了可能[15]。一項單臂實驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)ILM翻轉覆蓋術后黃斑裂孔閉合率高達95%，視力改善率高達75%[16]。田磊等[17]研究表明，PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋可提高裂孔閉合率，獲得更高的手術成功率。Morizane等[18]在2014年首先應用ILM填塞術治療黃斑裂孔，該術式將部分ILM填塞入黃斑裂孔內，裂孔內的ILM促進中心凹的重構，從而促進裂孔閉合，提高裂孔閉合率。本研究結果顯示對于底徑大于1 000μm的IMH患者，PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋和ILM填塞治療IMH的閉合率均在96%以上，而ILM填塞的裂孔閉合率高于ILM翻轉覆蓋，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術后1wk，1mo的BCVA均較術前有提高，差異有統(tǒng)計學意義。且PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋術后1mo的BCVA好于ILM填塞組患者，差異有統(tǒng)計學意義，這可能與ILM填塞術式操作難度較大，術中可能對視網膜造成機械性損傷有關[19]，且填塞于黃斑裂孔內的ILM可能阻礙了神經膠質細胞的移動修復。黃志堅等[12]比較了PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋或ILM填塞治療平均直徑630～699μm IMH的療效，共納入24例病例，每組12例，觀察6mo。結果表明，兩組裂孔閉合率差異無統(tǒng)計學意義，術后視力均較術前提高，與本研究結果類似。而術后6mo時，ILM翻轉覆蓋組術后視力高于ILM填塞組，差異無統(tǒng)計學意義。這與我們不同，可能原因是本研究選取患者與其不同，可能說明對于大底徑IMH，PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋術術后視力可能優(yōu)于PPV聯(lián)合ILM填塞。這需要進一步更大樣本及隨訪時間更長的研究來證明。黃志堅等[12]還認為ILM覆蓋術式可能更利于黃斑裂孔的自然愈合，有利于外層視網膜結構的恢復，也可能與翻轉覆蓋后視網膜的向心運動、中心凹結構重建后的小凹輪廓較好，帶來視功能的改善有關[20]。

本研究結果顯示，患者術后1mo的BCVA與術前BCVA呈正相關，與夏紅和等[21]的研究結果一致。術后1mo的BCVA與年齡及病程無關，可能與術后患者神經上皮層的修復有關?；颊咝g后1mo的BCVA與裂孔底徑呈正相關，即裂孔底徑越大，視力預后越差，與Tirelli等[9]研究結果相符，可認為裂孔底徑是判斷IMH預后的依據(jù)之一，為臨床診療提供參考依據(jù)。原因可能是IMH底徑代表視網膜神經上皮層的脫離范圍，底徑越大引起視網膜組織缺失的可能性越大，因此與患眼視力預后可能相關[6]。既往研究顯示，IMH術后視力與術后黃斑區(qū)視網膜厚度有關[22-23]，本研究中，兩組術后1mo患者中心凹神經上皮層厚度差異無統(tǒng)計學意義，且與術后1mo的BCVA無相關性，可能與術后觀察時間較短、手術操作損傷及術后炎癥反應致視網膜水腫增厚有關[24]。但本研究觀察時間較短，尚需更大樣本、多中心、延長隨訪期限的前瞻性研究結果加以證實。

本研究比較了PPV聯(lián)合ILM翻轉覆蓋及ILM填塞治療大底徑黃斑裂孔時的療效及安全性，并對術后視力進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)兩種術式裂孔閉合率較高，但ILM翻轉覆蓋組術后視力優(yōu)于ILM填塞組；術后視力與黃斑裂孔底徑及術前視力呈正相關，裂孔底徑可作為臨床判斷預后的依據(jù)之一。

表2 兩組患者術前計量資料比較