張 英，韓方媛，金長(zhǎng)輝，譚 薇

0引言

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是影響人眼視功能最為敏感區(qū)域，該區(qū)域的眼部疾病可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力下降，影響患者的生活質(zhì)量。其中特發(fā)性黃斑裂孔就是導(dǎo)致中心視力嚴(yán)重受損的臨床疾病之一。玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)是較為傳統(tǒng)的治療黃斑裂孔的手術(shù)方式，裂孔閉合率較高，約95%的患者術(shù)后黃斑裂孔可形成不同形態(tài)閉合[1-2]。然而部分患者術(shù)后黃斑裂孔雖然閉合，但黃斑中心凹處視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)仍然缺失，黃斑裂孔僅僅為貼伏狀態(tài)的閉合，導(dǎo)致術(shù)后視力預(yù)后不良[3]。近年來(lái)有學(xué)者采用玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)治療特發(fā)性黃斑裂孔，結(jié)果顯示可獲得更好的解剖學(xué)復(fù)位，進(jìn)而獲得更好的術(shù)后視力[4]。然而實(shí)際操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)中不穩(wěn)定性因素導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)界膜瓣覆蓋不佳，因此我們將內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)做了細(xì)微改良，從而提高手術(shù)成功率，總結(jié)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。納入2017-07/2020-06就診于遵義市第一人民醫(yī)院眼科，明確診斷為特發(fā)性黃斑裂孔的患者22例，其中男6例6眼，女16例16眼，年齡36～83歲，病程1wk～10a。根據(jù)手術(shù)方式將其分為內(nèi)界膜剝除組8例8眼和內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組14例14眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者明確診斷為特發(fā)性黃斑裂孔，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、青光眼、眼外傷等影響視力疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過(guò)遵義市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者自愿接受相關(guān)檢查和手術(shù)方案，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均由同一名手術(shù)醫(yī)師使用同一臺(tái)手術(shù)顯微鏡完成。先行25G微創(chuàng)玻璃體切除，在曲安奈德的輔助下形成玻璃體后脫離，完全切除玻璃體后皮質(zhì)后，用0.025%吲哚菁綠染色進(jìn)行內(nèi)界膜染色。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組在44P內(nèi)界膜鑷于上方血管弓旁起瓣處將內(nèi)界膜剝離，向下方剝離越過(guò)裂孔下緣，保留黃斑顳下方內(nèi)界膜作為基底，將上方剝離的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋裂孔，并將孔緣處內(nèi)界膜小心填塞于裂孔緣下方(改良：為了避免單純覆蓋容易發(fā)生內(nèi)界膜移位的風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋時(shí)將已覆蓋的內(nèi)界膜部分填塞于孔緣下方，起到固定內(nèi)界膜、從而降低其移位的風(fēng)險(xiǎn))，再行氣液交換，用消毒空氣充填玻璃體腔。內(nèi)界膜剝除組則是在裂孔周圍2PD外將內(nèi)界膜完全游離撕除，再進(jìn)行氣液交換，消毒空氣填充玻璃體腔。兩組患者術(shù)后需保持俯臥位1wk。術(shù)后隨診復(fù)查至少3mo。

1.2.2檢測(cè)指標(biāo)所有患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈下眼底檢查、相干光學(xué)斷層成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)檢查。所有操作均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的技師完成。將患者術(shù)前、術(shù)后BCVA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，利用OCT來(lái)觀察并測(cè)量術(shù)前黃斑裂孔情況、術(shù)后黃斑裂孔愈合形態(tài)及黃斑中心凹厚度變化情況。視力變化指標(biāo)：術(shù)后的BCVA與術(shù)前相比數(shù)值大于術(shù)前視為視力下降，數(shù)值小于術(shù)前的數(shù)值視為視力提升，數(shù)值相等視為視力不變。

1.2.3黃斑裂孔愈合形態(tài)以術(shù)后3mo OCT檢查的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜圖像來(lái)確定最終閉合狀態(tài)。術(shù)后裂孔愈合類型由同一名眼科醫(yī)師參照Michalewska等[2]的分類方法將術(shù)后裂孔愈合形態(tài)分為四類：U型愈合：術(shù)后裂孔的愈合形態(tài)和正常黃斑中心凹的形態(tài)相似；V型愈合：術(shù)后裂孔的愈合形態(tài)為陡峭的中心凹形態(tài)；不規(guī)則型愈合：術(shù)后裂孔愈合形態(tài)為不能用U型和V型描述的形態(tài)；不愈合型：黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層缺失，且在裂孔周圍存在扁平的袖套樣液體。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較兩組患者術(shù)前年齡、病程、眼壓、BCVA、黃斑裂孔最小直徑的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.594、0.666、1.773、-1.605、-1.322，均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后裂孔愈合率及手術(shù)前后眼壓比較內(nèi)界膜剝除組黃斑裂孔愈合率75%(6/8)，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組裂孔愈合率為93%(13/14)，兩組患者裂孔愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.527)，見表2。兩組患者術(shù)前與術(shù)后1wk眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.333、2.144，均P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后3mo時(shí)黃斑裂孔愈合形態(tài) 眼(%)

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓比較

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后BCVA比較兩組患者術(shù)后BCVA在時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=18.426，P時(shí)間<0.001)，但兩組BCVA的變化趨勢(shì)相似，組間及交互的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.319，P組間=0.289；F組間×?xí)r間=1.658，P組間×?xí)r間=0.211)。兩組患者術(shù)后1wk BCVA較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.200、-3.092，均P<0.05)。內(nèi)界膜剝除組術(shù)后3mo BCVA較術(shù)前視力提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.995，P=0.3337)。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后3mo BCVA較術(shù)前視力提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.503，P=0.019)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后BCVA比較

2.4兩組患者術(shù)后黃斑中心凹厚度變化比較兩組患者術(shù)后黃斑裂孔愈合，黃斑中心凹厚度總體的變化在時(shí)間、組間及交互的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.054，P時(shí)間=0.346；F組間=0.110，P組間=0.750；F組間×?xí)r間=2.391，P組間×?xí)r間=0.152)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后黃斑中心凹厚度比較

3討論

黃斑裂孔是指黃斑區(qū)的神經(jīng)上皮層局限性的全層缺損，按其發(fā)病機(jī)制可分為特發(fā)性黃斑裂孔和繼發(fā)性黃斑裂孔。玻璃體后皮質(zhì)對(duì)黃斑部切線方向的牽拉可能是特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生機(jī)制[5]。黃斑裂孔形成后將會(huì)導(dǎo)致視力下降、視物變形、中央黑影等癥狀，會(huì)造成嚴(yán)重的視功能損害，且治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[6]。手術(shù)是治療特發(fā)性黃斑裂孔的主要方式。手術(shù)效果無(wú)法預(yù)測(cè)，近年來(lái)演變了多種手術(shù)方式，主要有內(nèi)界膜剝除術(shù)、內(nèi)界膜填塞術(shù)以及內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)。本文采用微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合改良內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)，并與傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前BCVA、眼壓、年齡、裂孔直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后裂孔閉合率均較高，但兩組之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)，與既往報(bào)道不同[7]，考慮可能因?yàn)楸疚募{入的樣本量較少有關(guān)。

玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)不但可以解除玻璃體對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的機(jī)械牽拉[8]，術(shù)中還將剝離的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋于裂孔處，覆蓋的內(nèi)界膜組織促進(jìn)Müller細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞以及光感受器細(xì)胞向黃斑中心凹遷移，從而促進(jìn)裂孔的愈合，達(dá)到重建黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的目的，改善患者視功能[7,9]。本文研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后黃斑中心凹的結(jié)構(gòu)有不同程度的恢復(fù)，兩組患者術(shù)后BCVA隨術(shù)后時(shí)間發(fā)生變化，且內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后3mo BCVA較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與改良內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后黃斑裂孔愈合多呈U型或V型愈合，更接近黃斑中心凹自然形態(tài)，外層結(jié)構(gòu)恢復(fù)連續(xù)性較好有關(guān)，因此術(shù)后視功能的恢復(fù)也較好。而內(nèi)界膜剝除組術(shù)前與術(shù)后BCVA的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，裂孔愈合形態(tài)U/V型愈合也較少。與其他研究[10]內(nèi)界膜填塞較內(nèi)界膜剝除治療大直徑黃斑裂孔術(shù)后視力恢復(fù)較好有類似結(jié)果。然而內(nèi)界膜填塞對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高，若內(nèi)界膜填塞過(guò)多則可能導(dǎo)致裂孔處組織過(guò)度增生，裂孔愈合處呈丘樣隆起[10]，影響黃斑結(jié)構(gòu)恢復(fù)。單純內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)后內(nèi)界膜容易移位不能良好覆蓋與裂孔之上。因此本文手術(shù)方式做了細(xì)微的改良，將黃斑區(qū)的內(nèi)界膜剝離越過(guò)裂孔，然后將內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋于裂孔上，并將覆蓋于裂孔上的內(nèi)界膜部分填塞入裂孔內(nèi)，術(shù)中內(nèi)界膜則不易發(fā)生移位，提高患者術(shù)后裂孔的U型愈合率，為患者帶來(lái)滿意的視力提升(圖1)。術(shù)后黃斑中心凹厚度隨時(shí)間推移兩組均無(wú)顯著變化，表明改良術(shù)式未出現(xiàn)裂孔處過(guò)度增生導(dǎo)致黃斑厚度顯著增加的情況發(fā)生。此外，我們還發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前術(shù)后自身對(duì)照比較，術(shù)后1wk兩組患者視力下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是術(shù)后空氣填充尚未完全吸收，導(dǎo)致術(shù)后1wk視力下降。

圖1 內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋組患者手術(shù)前后裂孔情況 A：術(shù)前；B：術(shù)后1wk；C：術(shù)后2wk。

本研究發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性黃斑裂孔的治療中改良內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)能有效提高黃斑裂孔愈合率，改善患者視功能。因特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病率較其他疾病少，因此本文回顧性研究的病例數(shù)較少，后續(xù)仍需進(jìn)一步加大樣本量做前瞻性的臨床研究來(lái)觀察該手術(shù)方式的長(zhǎng)期有效性。