秦海林 徐國政 胡軍民 秦 漢 黃 成

腦血管疾病是我國病死率、致殘率最高的疾病[1]，其中頸動脈狹窄是缺血型腦卒中的常見原因。多項臨床隨機(jī)對照試驗證實頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）能夠有效降低頸動脈狹窄病人的卒中風(fēng)險[2，3]，是治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法[4，5]。術(shù)中監(jiān)測可提高手術(shù)安全。目前常用的監(jiān)測手段有頸內(nèi)動脈返流壓[6，7]、經(jīng)顱多普勒超聲[8～10]、腦電圖[11]、體感誘發(fā)電位[12，13]、運動誘發(fā)電位[14，15]、近紅外分光譜儀監(jiān)測腦氧飽和度[16～18]等，但目前并沒有哪種方法能準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)中腦缺血事件，也不能避免轉(zhuǎn)流管不必要的使用。近年來，臨床多推薦兩種或多種手段聯(lián)合監(jiān)測預(yù)測腦卒中[19]，以增加手術(shù)安全性。我們CEA中監(jiān)測頸內(nèi)動脈返流壓及體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性病人頸內(nèi)動脈狹窄率＞50%、無嚴(yán)重的心肺功能障礙；無癥狀性病人頸內(nèi)動脈狹窄率＞70%、無嚴(yán)重的心肺功能障礙；術(shù)前規(guī)律服用控制血壓、血脂及抗血小板聚集藥物；病人依從性好，能配合長期隨訪；6個月內(nèi)無心肌梗死、消化道出血、全麻手術(shù)病史；無惡性腫瘤；收縮壓低于180 mmHg、血糖平穩(wěn)（8～10 mmol/L）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動脈狹窄率＜50%，或血管狹窄率＞50%但無腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作或一過性黑蒙等癥狀；對側(cè)肢體完全癱瘓；同側(cè)有未處理的高風(fēng)險顱內(nèi)動脈瘤；血管炎或發(fā)育不良性血管狹窄；長段狹窄或多發(fā)狹窄；癡呆、精神癥狀等不能配合。

1.2 研究對象 回顧性分析2016 年5 月至2021 年12月在聯(lián)合監(jiān)測下實施CEA 治療的75 例頸動脈狹窄的臨床資料，其中男67例，女8例；平均年齡（65.16±7.71）歲；體質(zhì)指數(shù)18.5～24 kg/m2有37 例，＜18.5 kg/m2或＞24 kg/m2有38 例；腦梗死49 例，短暫性腦缺血發(fā)作10例，一過性黑蒙5例，無癥狀11例；既往吸煙史42 例，飲酒史29 例；合并高血壓53 例，糖尿病30例，高脂血癥14例；使用抗血小板藥物74例、他汀類藥物73例、降糖藥物31例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善血管檢查，如頸動脈超聲、頸動脈和顱內(nèi)動脈CTA或DSA，詳細(xì)評估以下幾個方面：頸內(nèi)動脈狹窄程度及頸內(nèi)動脈和大腦中動脈流速、頸動脈斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性、頸動脈狹窄長度、頸內(nèi)動脈流入道與流出道通暢度、顱內(nèi)尤其是同側(cè)有無未處理的動脈瘤、對側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄程度、顱內(nèi)Willis 環(huán)即前交通動脈和雙側(cè)后交通動脈是否開通、同側(cè)顱內(nèi)腦組織有無低灌注等。術(shù)前1 周停用波立維但繼續(xù)給予拜阿司匹林單藥抗血小板以及強(qiáng)化他汀治療。

1.4 手術(shù)方法 采用經(jīng)鼻插管（明確低位頸動脈分叉可以經(jīng)口插管）麻醉，監(jiān)測體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SSEP）、運動誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP），術(shù)前超聲標(biāo)記頸動脈分叉，銳性分離、原位解剖至頸動脈鞘。全身肝素化、升血壓，依次阻斷頸內(nèi)動脈、頸總動脈、頸外動脈，計時并測量頸內(nèi)動脈返流壓，同時關(guān)注電生理監(jiān)測結(jié)果?？v行剪開頸內(nèi)動脈、頸總動脈，仔細(xì)辨認(rèn)層次分離斑塊，仔細(xì)摘除斑塊碎屑，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜殘端7#0血管縫線固定2針，分別釋放臨時阻斷鉗沖刷斑塊碎屑，6#0 血管縫線連續(xù)縫合血管，降血壓，必要時中和肝素，依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈。

1.5 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中監(jiān)測頸內(nèi)動脈返流壓聯(lián)合SSEP、MEP，如果兩項監(jiān)測均顯示腦血流低灌注，則給予頸動脈轉(zhuǎn)流管臨時恢復(fù)血流。報警標(biāo)準(zhǔn)：SSEP潛伏期延長10%和/或波幅降低50%；MEP 波幅消失；頸內(nèi)動脈返流壓低于25 mmHg。3 項中任意1 項滿足條件即報警。SSEP 上肢觀察N20潛伏期和波幅，下肢觀察P40 潛伏期和波幅；MEP 觀察上肢拇短展肌和下肢拇展肌的復(fù)合肌肉動作電位潛伏期、波幅。報警時，暫停手術(shù)，并去除引發(fā)監(jiān)測電位異常的原因，待監(jiān)測指標(biāo)接近正常后繼續(xù)手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 電生理監(jiān)測情況75 例中，58 例SSEP 無明顯變化，2 例輕度降低復(fù)通后好轉(zhuǎn)，6 例下降超過50%但恢復(fù)，5 例下降超過50%未恢復(fù)，4 例下降超過75%未恢復(fù)；1例MEP需加大刺激能量。

2.2 圍手術(shù)期情況 術(shù)中5例使用轉(zhuǎn)流管。術(shù)后1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，1例因過度灌注致對側(cè)肢體輕癱。術(shù)后未發(fā)生栓塞事件。

2.3 隨訪情況 術(shù)后隨訪3個月～5年。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頸動脈CTA 顯示頸總動脈及頸內(nèi)動脈均通暢，1例頸外動脈閉塞，1例頸外動脈血栓形成并管腔重度狹窄。末次隨訪GOS 評分5 分74 例，3 分1 例（雙側(cè)頸動脈狹窄未及時行對側(cè)CEA）。

3 討論

目前，CEA 被認(rèn)為是處理中重度頸動脈狹窄的第一選擇。CEA 中需要臨時阻斷頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，阻斷過程中可能會出現(xiàn)同側(cè)腦組織低灌注致腦缺血缺氧，可能需要使用轉(zhuǎn)流管，將頸總動脈與頸內(nèi)動脈臨時接通保證腦組織血流。CEA中是否需要使用轉(zhuǎn)流管，需要有一定的監(jiān)測指標(biāo)來指導(dǎo)。目前常用的監(jiān)測手段有SSEP、MEP、頸動脈返流壓、經(jīng)顱多普勒超聲、近紅外光譜儀監(jiān)測腦組織氧飽和度、腦電圖[6～18]等，但尚沒有哪一種監(jiān)測方法被證明能完全預(yù)測腦缺血事件。我們采用監(jiān)測頸內(nèi)動脈返流壓、SSEP 和MEP，有兩個指標(biāo)提示同側(cè)腦組織嚴(yán)重缺血情況下考慮行臨時頸總動脈-頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流；本文9例出現(xiàn)SSEP波幅下降50%以上未恢復(fù)，其中1 例MEP 可以引出，未轉(zhuǎn)流，僅升高血壓、快速縫合血管后開通頸動脈，SSEP 好轉(zhuǎn)；1 例MEP 未引出、返流壓亦低，誘發(fā)電位異常發(fā)生在血管縫合快結(jié)束時，亦未轉(zhuǎn)流。從我們的臨床經(jīng)驗來看，聯(lián)合電生理監(jiān)測手術(shù)效果良好，各項指標(biāo)正常時可以從容不迫的完成手術(shù)，如有指標(biāo)異常，可以提醒術(shù)者改變操作，增加手術(shù)安全性。本文總體臨床效果好，可能與有監(jiān)測以后可以從容完成內(nèi)膜斑塊的精細(xì)處理有關(guān)。

總之，CEA 能很好地防治頸動脈中重度狹窄引起的腦缺血性事件，術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測頸動脈返流壓、SSEP 和MEP，是可行的、有效的，可提高CEA 的效果。