肝移植術門靜脈開放10min內(nèi)血鉀變化及危險因素

欒佳萍 董河 劉愛杰 祝琳 徐慶國

[摘要] 目的 觀察肝移植術門靜脈開放后10 min內(nèi)血鉀變化趨勢，并探討門靜脈開放后發(fā)生高鉀血癥的相關危險因素。方法 收集2019年5—12月于我院行肝移植術100例病人的臨床資料，分別于麻醉誘導后（T0）、無肝期末（T1）、門靜脈開放即刻（T2）、門靜脈開放后20 s（T3）、門靜脈開放后40 s（T4）、門靜脈開放后1 min（T5）、門靜脈開放后2 min（T6）、門靜脈開放后5 min（T7）、門靜脈開放后10 min（T8）采集動脈血測定血鉀濃度，比較門靜脈開放前后血鉀變化。以門靜脈開放后血鉀濃度≥5.5 mmol/L病人為高鉀組，門靜脈開放后血鉀濃度<5.5 mmol/L病人為非高鉀組。單因素分析高鉀組和非高鉀組間血鉀的差異，Logistic回歸模型分析發(fā)生高鉀血癥的相關危險因素。結果 門靜脈開放后10 min內(nèi)血鉀濃度呈先升高后降低的趨勢。Logistic回歸分析顯示，冷缺血時間（OR=1.148，P<0.05）、無肝期末血鉀（OR=9.759，P<0.05）、供體脂肪肝（OR=1.253，P<0.05）為門靜脈開放后10 min內(nèi)發(fā)生高鉀血癥的獨立危險因素。結論 肝移植術新肝期門靜脈開放后10 min內(nèi)血鉀濃度起伏大，易導致劇烈血流動力學參數(shù)波動，應早期有效預防，減少高鉀血癥的發(fā)生。

[關鍵詞] 肝移植;高鉀血癥;危險因素;冷缺血;組織供者

[中圖分類號] R614.2

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）01-0105-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.026

肝移植術是目前臨床上治療終末期肝病的首選治療方式[1]，圍術期血流動力學波動大，特別是在門靜脈開放后的短時間內(nèi)，血鉀濃度會發(fā)生劇烈變化，導致高鉀血癥、惡性心律失常、心臟停搏、再灌注后綜合征等不良事件的發(fā)生[2]，因此動態(tài)嚴密監(jiān)測血鉀對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關重要。我們在臨床工作中觀察到，門靜脈開放后瞬間升高的血鉀會在幾分鐘內(nèi)降低甚至發(fā)生低鉀血癥。相關研究針對新肝期血鉀監(jiān)測時間間隔較長，血鉀升高和降低的時間點也并不精確[3-4]。本研究擬觀察門靜脈開放后10 min內(nèi)血鉀變化趨勢，并探討門靜脈開放后發(fā)生高鉀血癥的危險因素，為臨床預測新肝期血鉀異常提供依據(jù)。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2019年5—12月在我院行肝移植術病人100例的臨床資料，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標準（ASA）分級為Ⅲ或Ⅳ級。納入標準：①病人行經(jīng)典原位肝移植術;②病人年齡>18歲;③供肝來自公民逝世后器官捐獻。排除標準：①術中臨時改行背馱式肝移植的病人;②同時進行腎臟、胰腺、小腸等其他器官移植的病人。根據(jù)門靜脈開放后10 min內(nèi)的血鉀水平，分為高鉀組（血鉀濃度≥5.5 mmol/L）、非高鉀組（血鉀濃度<5.5 mmol/L）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且與病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉管理

入室后，病人常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP），局麻下左右橈動脈穿刺置管分別用于測血壓和采集血樣本，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔深靜脈導管和肺動脈導管（Swan-Ganz導管），分別監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓。

麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，持續(xù)泵注丙泊酚和順式阿曲庫銨并間斷追加舒芬太尼維持麻醉。采用氣管插管全麻，呼吸機設置為吸入氧含量60%～90%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～13 min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓4.67～6.00 kPa。術中根據(jù)出血量、血常規(guī)和血凝常規(guī)及時輸注紅細胞、血漿和血小板等。根據(jù)動脈血氣分析結果調(diào)整血電解質(zhì)濃度和呼吸參數(shù)，維持酸堿平衡。術中血氣分析均采用丹麥雷度ABL90血氣分析儀。

1.3 手術過程

病人均行經(jīng)典原位肝移植術，術前通過對供肝穿刺活檢判斷其是否為脂肪肝。手術過程分為無肝前期、無肝期和新肝期。無肝期血管吻合前經(jīng)門靜脈灌注4 ℃乳酸鈉林格液與清蛋白沖洗。新肝期血管開放的順序是先肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈，后門靜脈。門靜脈開放前15 min內(nèi)使用甲潑尼龍琥珀酸鈉進行免疫抑制治療，術畢送入ICU。

1.4 觀察指標

收集受體病人術前資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、終末期肝病模型（MELD）評分、血清清蛋白、總膽紅素、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、國際化標準比值（INR）共計9項;術中資料包括無肝期pH值、無肝期剩余堿（BE）、無肝期碳酸氫根離子（HCO-3）、無肝期血鈣、冷缺血時間、無肝期尿量、無肝期時間、腹水量、供體是否脂肪肝、麻醉誘導后血鉀、無肝期末血鉀共計11項;術中補液情況包括門靜脈開放前輸入膠體量、血漿量及紅細胞量共計3項。分別于麻醉誘導后（T0）、無肝期末（T1）、門靜脈開放即刻（T2）、門靜脈開放后20 s（T3）、門靜脈開放后40 s（T4）、門靜脈開放后1 min（T5）、門靜脈開放后2 min（T6）、門靜脈開放后5 min（T7）、門靜脈開放后10 min（T8）采集動脈血測定血鉀濃度。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以[AKx-D]±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗及重復測量數(shù)據(jù)方差分析;分類資料以頻數(shù)（百分數(shù)）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中差異有顯著性的因素納入Logistic多元回歸進行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病人術前資料分析

本文100例肝移植病人均成功實施肝移植術，其中男85例，女15例;年齡為26～74歲，平均為（50.21±9.77）歲。肝硬化（包括乙型肝炎性、乙醇性和自身免疫性肝硬化）病人59例（59%），肝細胞癌病人31例（31%），膽管細胞癌5例（5%），急性肝衰竭3例（3%），藥物性肝衰竭2例（2%）。兩組病人術前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組病人術中資料分析

新肝期門靜脈開放10 min內(nèi)有39例病人發(fā)生高鉀血癥，有61例病人未發(fā)生高鉀血癥。與非高鉀組相比較，高鉀組冷缺血時間較長（t=3.982，P<0.01），門靜脈開放前輸入紅細胞量較多（t=3.552，P<0.01），無肝期末血鉀濃度較高（t=5.900，P<0.01），供體脂肪肝例數(shù)較多（χ2=4.802，P<0.01）。

兩組間其他術中指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 門靜脈開放10 min內(nèi)的血鉀變化

門靜脈開放后10 min內(nèi)，兩組病人的血鉀濃度均呈先升高后降低的趨勢（F時間=283.295，F(xiàn)組別=36.916，F(xiàn)時間×組別=10.239，P<0.05）。與T0相比，兩組病人血鉀濃度在T1～T6時較高，在T7～T8時較低（F=101.664、154.388，P<0.05）。兩組間比較，高鉀組血鉀在T0、T7和T8時與非高鉀組差異無顯著性（P>0.05），在T1～T6時均顯著高于非高鉀組（t=3.473～6.145，P<0.05），其中高鉀組有2例病人在門靜脈開放后出現(xiàn)心臟停搏，最高血鉀濃度達7.1 mmol/L，經(jīng)心臟復律，術后恢復良好。新肝恢復灌注5 min后，兩組共有68例病人血鉀低于3.5 mmol/L，最低血鉀濃度為2.7 mmol/L，通過補鉀治療，手術結束離開手術室時血鉀濃度均在正常范圍。見表2。

2.4 門靜脈開放后10 min內(nèi)發(fā)生高鉀血癥的危險因素

以是否發(fā)生高鉀血癥為因變量，以一般臨床資料為自變量，將單因素分析確定與高鉀血癥發(fā)生顯著相關的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，冷缺血時間（OR=1.148，P<0.05）、無肝期末血鉀（OR=9.759，P<0.05）、供體脂肪肝（OR=1.253，P<0.05）為門靜脈開放10 min內(nèi)發(fā)生高鉀血癥的獨立危險因素，冷缺血時間長的病人發(fā)生高鉀血癥的風險是冷缺血時間短者的1.148倍，無肝期末血鉀高的病人發(fā)生高鉀血癥的風險是無肝期末血鉀低者的9.759倍，應用脂肪肝供體的病人發(fā)生高鉀血癥的風險是不應用脂肪肝供體者的1.253倍。見表3。

3 討 論

肝移植術新肝期門靜脈開放后急性高鉀血癥可導致心肌抑制、心律失常和心臟停搏[5]，而低鉀血癥會導致室性心律不齊、代謝性酸中毒、全身肌肉無力等，影響術后恢復[6]。因此，為避免圍術期血鉀相關不良心血管事件的發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測血鉀變化。本研究通過觀察100例肝移植病人門靜脈開放前后的血鉀變化顯示，一過性血鉀升高均發(fā)生于門靜脈開放后短暫的40 s內(nèi)，隨后血鉀濃度迅速下降，開放后2 min的血鉀水平基本恢復正常，有68%的病人在開放后10 min內(nèi)發(fā)生低鉀血癥，需及時補鉀。

本文觀察門靜脈開放10 min內(nèi)多個時間點的血鉀變化而不再繼續(xù)延長觀察時間的原因如下：①經(jīng)臨床觀察，新肝期低血壓、心臟停搏等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥多發(fā)生于門靜脈開放后5 min[7];②查閱文獻顯示，多數(shù)文獻圍繞整個圍術期血鉀變化進行研究，監(jiān)測的時間間隔較長，尚缺乏對門靜脈開放后血鉀變化的精確描述。

針對新肝期高鉀血癥，已有研究認為與無肝期末下腔靜脈和門靜脈血鉀水平、酸堿狀態(tài)無關[8-9]。其出現(xiàn)的原因主要有：①無肝期嚴重代謝性酸中毒導致的細胞外H+交換;②輸注紅細胞使外源性K+增多;③富含鉀的供肝保存液（UW液）在肝臟恢復灌注后進入全身血液循環(huán)[10-11];④移植肝細胞內(nèi)鉀釋放使門靜脈沖洗液中鉀濃度升高[12]。而門靜脈開放后血鉀濃度下降可能與移植肝恢復循環(huán)后肝細胞的攝取作用很快恢復以及無肝前期應用胰島素等降鉀措施有關[13-14]。相較于新肝期低鉀血癥，門靜脈開放后快速出現(xiàn)的急性高鉀血癥對循環(huán)系統(tǒng)影響更顯著，更易導致心臟停搏等惡性心律失常的發(fā)生，因此需要進一步探討發(fā)生高鉀血癥的危險因素，從而預防其發(fā)生。

本研究通過分析100例肝移植病人術前、術中的臨床資料顯示，無肝期末血鉀水平是發(fā)生高鉀血癥的獨立危險因素之一，這與既往研究結果一致。NAKASUJI等[15]研究指出，門靜脈開放后高鉀血癥組的血鉀水平在手術前、門靜脈開放前均明顯高于非高鉀組。肝移植病人術前肝功能嚴重受損，多存在水電解質(zhì)平衡失調(diào)、鉀平衡紊亂，無肝期常規(guī)使用鈣劑、碳酸氫鈉、呋塞米等藥物改善內(nèi)環(huán)境。有研究表明，即使病人術前存在胰島素抵抗，無肝期葡萄糖伍用胰島素可以在15 min內(nèi)有效降低血鉀濃度，且其作用能持續(xù)1 h以上，可明顯減小門靜脈開放即刻血鉀上升峰度[16-17]。

冷缺血時間是指供肝從供體取下，經(jīng)4 ℃ UW液保存，到受體門靜脈開放恢復肝臟灌注的時間。缺血再灌注損傷被認為是再灌注早期高鉀血癥的主要機制之一[10]。細胞內(nèi)外鉀離子平衡需要完整的細胞膜，冰冷的保存液會進行性地破壞肝細胞膜，增強滲透性，并破壞Na+-K+-ATP酶活性，使細胞內(nèi)的鉀外流。在供肝嚴重受損的情況下，受體高鉀血癥可以作為缺血再灌注損傷程度的標志[11]。有動物實驗表明，供肝保存不佳與再灌注后血鉀升高密切相關[18]。本研究結果證實，冷缺血時間延長是門靜脈開放后發(fā)生高鉀血癥的獨立危險因素。此外，還有研究顯示，冷缺血時間延長還會損傷供肝再生功能，導致肝移植術后不良結局的發(fā)生[19-20]。因此，更好地縮短冷缺血時間是改善病人新肝期電解質(zhì)紊亂的有效措施。

隨著臨床肝移植技術的推廣應用，由于供肝短缺，人們不得不選擇邊緣供肝——脂肪肝擴展肝源。在公民逝世器官捐獻中，脂肪變性供肝占比高達50%[21]。一項收集了5 051例肝移植病人數(shù)據(jù)的研究顯示，使用大泡性脂肪變性>30%供肝的病人術后1年移植存活率明顯降低[22]。由于能量儲備少，再灌注后恢復ATP水平的能力下降，Kupffer細胞功能障礙，白細胞黏附增加和脂質(zhì)氧化增加，脂肪肝更容易發(fā)生缺血再灌注損傷[23]。本研究顯示，新肝期高鉀組病人使用脂肪肝供體的例數(shù)明顯多于非高鉀組;多因素Logistic回歸分析顯示，供體脂肪肝是門靜脈開放后發(fā)生高鉀血癥的獨立危險因素。邊緣供肝是一寶貴資源，如何更加安全、合理地利用這一資源還需進一步探索。

有研究顯示，術中輸注紅細胞也是導致肝移植術中高鉀血癥的獨立危險因素[2]。而本文多因素分析結果表明，門靜脈開放前紅細胞輸入量并不是門靜脈開放后發(fā)生高鉀血癥的獨立危險因素，考慮本文結果為單中心數(shù)據(jù)分析，因此可能與其他中心結果存在一定差異，需要進一步進行多中心研究。

本研究存在以下局限性：①未對入組病人進行術后隨訪觀察，無法得知高鉀血癥是否會增加術后并發(fā)癥，降低病人生存率;②未檢測供肝釋放的其他會導致心肌抑制的酸性物質(zhì)和炎性遞質(zhì)，高鉀血癥是否與之有關需要進一步研究;③單中心回顧性研究存在選擇偏倚，樣本數(shù)量較少，可能會影響結果的準確性。

綜上所述，無肝期末血鉀、冷缺血時間以及供體脂肪肝是經(jīng)典原位肝移植門靜脈開放后發(fā)生高鉀血癥的獨立危險因素。因此，為了避免門靜脈開放后10 min內(nèi)血鉀變化引起的劇烈血流動力學參數(shù)波動，在無肝期應該維持正常低限血鉀水平，盡量縮短冷缺血時間，優(yōu)化脂肪肝供體的應用。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）

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