王建華，尹慶水

繼續(xù)教育

兒童寰樞椎脫位的診斷與治療寰樞椎脫位系列講座（五）

王建華，尹慶水

寰樞關(guān)節(jié)；脫位；診斷；治療；兒童

兒童是一個特殊的人群，一般指年齡在1～17歲的未成年人。與成人相比，發(fā)生于兒童的寰樞椎脫位其病理機制和類型、臨床特點、治療方法均有一定的特殊性。本文主要介紹兒童寰樞椎脫位的常見類型、臨床診治要點和相關(guān)診療技術(shù)進(jìn)展。

1 兒童寰樞椎的解剖特點

兒童是尚處于成長發(fā)育階段的個體，其寰樞椎結(jié)構(gòu)隨年齡變化有很大差異［1-2］。3歲以下兒童寰椎和樞椎尚未充分發(fā)育，結(jié)構(gòu)小，軟骨成分多，實施螺釘固定非常困難（圖1）；3～5歲兒童寰樞椎生長骨骺尚未閉合，年齡即使僅相差1歲，形態(tài)結(jié)構(gòu)和大小也有較大變化；長至6～7歲，寰椎和樞椎的生長骨骺基本閉合，發(fā)育較充分，雖然其結(jié)構(gòu)尺寸仍較成人明顯小，但結(jié)構(gòu)已基本滿足螺釘固定要求（圖2）；8～17歲兒童寰樞椎發(fā)育較充分，適合寰樞椎后路釘棒固定。

2 兒童寰樞椎脫位的分類

兒童寰樞椎脫位根據(jù)脫位的方向，可以分為寰樞椎前脫位、后脫位、旋轉(zhuǎn)脫位等；根據(jù)脫位的原因可以分為自發(fā)性和繼發(fā)性寰樞椎脫位。自發(fā)性脫位多指寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)正常，由寰樞椎橫韌帶發(fā)育不良或松弛等原因引起的寰樞椎脫位，其中韌帶松弛往往伴隨有咽喉部的炎癥；繼發(fā)性脫位指寰樞椎結(jié)構(gòu)先天畸形或在炎癥、結(jié)核、腫瘤破壞等病理基礎(chǔ)上發(fā)生的寰樞椎脫位。根據(jù)脫位到獲診的時間，兒童寰樞椎脫位還可分為急性、亞急性和陳舊性脫位。急性脫位指發(fā)生脫位到確診時間不超過1周，亞急性脫位指脫位到確診的時間為1～3周，陳舊性脫位指脫位發(fā)生到就診治療的時間超過3周。

3 兒童寰樞椎脫位的診斷

兒童寰樞椎脫位可根據(jù)臨床癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)輔助檢查（頸椎張口位X線片、側(cè)位過伸過屈位X線片、CT、MRI等）結(jié)果進(jìn)行診斷［3-5］。

3.1 臨床癥狀與體征

圖1 兒童寰樞椎CT圖片（男，3歲）寰椎前弓、樞椎齒突基底部、齒突頂部均可見骨骺線

圖2 兒童寰樞椎CT圖片（女，7歲）寰樞椎骨骺線已閉合

寰樞椎脫位患兒常表現(xiàn)為斜頸，可無明顯原因，或在輕微頸部扭傷后發(fā)生。患兒常訴頸椎后方軟組織疼痛，旋轉(zhuǎn)活動受限；部分患兒的頸部疼痛需要用手托住下頜才能緩解，多見于寰樞椎結(jié)構(gòu)破壞的繼發(fā)性脫位。嚴(yán)重脫位者除表現(xiàn)為斜頸外，還可出現(xiàn)肢體麻木、無力、走路不穩(wěn)等神經(jīng)脊髓壓迫癥狀；亦有個別患兒僅表現(xiàn)為短頸畸形和斜頸，而無任何不適癥狀，對這類患兒應(yīng)引起重視，進(jìn)一步檢查常可發(fā)現(xiàn)顱頸交界畸形合并寰樞椎脫位或顱底凹陷。應(yīng)行頸椎張口位X線片、頸椎CT和MRI等影像學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

3.2 影像學(xué)檢查

斜頸兒童應(yīng)立即行頸椎X線片檢查，通常包括頸椎張口位片和側(cè)位片。頸椎張口位片上可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)寰齒間隙不對稱、下頜骨歪斜等；通過頸椎側(cè)位片可測量寰齒前間隙（anterior atlantodental interval，AADI），由于兒童患者軟骨較厚，AADI＞5 mm方可診斷為寰樞椎脫位。有時需要行過伸過屈側(cè)位X線片，以排除寰樞椎不穩(wěn)的可能。

年齡較小的兒童拍攝頸椎張口位片時難以合作。頸椎CT檢查時因骨骼結(jié)構(gòu)較小，故建議掃描層厚在1 mm左右，以便于精細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示；CT掃描后可對圖像行冠狀面和矢狀面重建，獲得的圖像可代替頸椎張口位片進(jìn)行測量和診斷；對先天畸形合并寰樞椎脫位患兒實施三維重建，可更加直觀地顯示寰樞椎脫位的形態(tài)和類型。對明確寰樞椎脫位的患兒，不論其是否有神經(jīng)癥狀，均應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，以判斷脊髓壓迫的部位及其嚴(yán)重程度，為治療方案的制定提供參考依據(jù)。

4 常見的兒童寰樞椎脫位

4.1 兒童自發(fā)性寰樞椎半脫位

多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，無明顯原因出現(xiàn)斜頸是其主要臨床表現(xiàn)。部分患兒發(fā)病前有感冒、咽痛等不適，或有輕微頸扭傷病史［6-9］。一般認(rèn)為本病多與患兒寰椎橫韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善有關(guān)，也可能是由口咽部炎癥引起的韌帶松弛等因素所致。頸椎側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)寰齒間隙增寬，張口位片提示寰齒間隙兩側(cè)不對稱。患病早期除斜頸外，患兒通常沒有其它不適，四肢感覺運動正常。此時僅需使用枕頜帶牽引即可復(fù)位，復(fù)位后建議使用頸椎支具進(jìn)行4～6周的固定，以避免復(fù)發(fā)。早期處理不當(dāng)，如復(fù)位后未予足夠時間的固定，患兒可能會因脫位復(fù)發(fā)并逐漸加重而形成寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位。

4.2 兒童寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位

如前所述，一些寰樞椎半脫位患兒如未能早期治療，脫位逐漸加重，可發(fā)展為寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位。也有部分患兒因頸椎外傷等原因，脫位發(fā)生時就比較嚴(yán)重，伴有寰樞椎的旋轉(zhuǎn)甚至交鎖［10-12］。CT檢查顯示，寰椎繞齒突旋轉(zhuǎn)脫位，寰齒間隙增寬（圖3）。治療上可采取枕頜帶牽引復(fù)位，如無法實現(xiàn)復(fù)位，則行顱骨牽引治療。一般采用頸椎雙向牽引或背部墊高，頭后仰位過伸牽引。牽引重量3～4 kg。急性寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位一般牽引2～3 d后即可復(fù)位，復(fù)位后應(yīng)維持小重量牽引3周以上；然后佩戴頸椎支具制動于略后伸位2～3個月，定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。制動過程中一定要強調(diào)連續(xù)、不間斷固定，若中途不慎間斷制動，則造成頸椎屈曲，需要重新計算固定時間。大部分患兒可通過牽引獲得復(fù)位，而少數(shù)嚴(yán)重寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位可因一側(cè)寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)滑向樞椎側(cè)塊前下方，形成嵌頓和固定（寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定），復(fù)位較困難，牽引亦無法實現(xiàn)復(fù)位，需要手術(shù)治療。反復(fù)復(fù)發(fā)的病例亦需考慮手術(shù)治療。

4.3 合并先天性顱頸交界畸形的兒童寰樞椎脫位

寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，受胚胎發(fā)育影響，該部位的先天畸形發(fā)生率較高，在畸形基礎(chǔ)上合并寰樞椎脫位臨床上也較為常見［13-15］。發(fā)生在顱頸交界區(qū)的先天畸形有多種，如顱底扁平或凹陷、寰椎枕骨化、寰椎前弓或后弓發(fā)育不良、樞椎游離齒突畸形、樞椎齒突缺如等。這些結(jié)構(gòu)畸形常導(dǎo)致寰樞椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)缺失，進(jìn)而發(fā)生寰樞椎脫位，其中以游離齒突（圖4）或顱底凹陷癥合并的寰樞椎脫位臨床上最為常見。患兒大多因脊髓壓迫出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而前來就診，此類脫位往往需要手術(shù)治療，是脊柱外科的難點之一。

4.4 寰樞椎結(jié)核或其他炎癥破壞導(dǎo)致的兒童寰樞椎脫位

圖3 兒童寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位CT圖片（女，8歲）

圖4 游離齒突合并寰樞椎脫位后路釘棒固定手術(shù)前后CT圖片（男，10歲）

結(jié)核或其它炎癥導(dǎo)致的脊柱病變多發(fā)生于胸腰椎，寰樞椎結(jié)核不常見，由此導(dǎo)致的兒童寰樞椎脫位更加少見［16-18］。以結(jié)核為例，結(jié)核桿菌侵入寰椎或樞椎骨性結(jié)構(gòu)，造成寰樞椎穩(wěn)定性喪失，最終形成寰樞椎脫位?；純撼１憩F(xiàn)為斜頸、頸椎疼痛和頸部活動受限；因頸椎無法支撐顱骨，患兒需用手托住下頜；如壓迫高位脊髓，則可出現(xiàn)肢體麻木、無力甚至癱瘓。頸椎CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)破壞、咽后冷膿腫等（圖5）有助于確診。伴有神經(jīng)癥狀的寰樞椎脫位應(yīng)施行手術(shù)，清除病灶并重建寰樞椎穩(wěn)定性，同時予以抗癆藥物治療。其它炎癥破壞導(dǎo)致的兒童寰樞椎脫位相對少見，一般僅有個案報道。

4.5 上頸椎腫瘤或腫瘤樣病變繼發(fā)的寰樞椎脫位

兒童脊柱腫瘤多為原發(fā)性腫瘤，發(fā)病率低，而發(fā)生于寰樞椎部位的腫瘤更為少見。這些良性或惡性腫瘤均可造成寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)的破壞，進(jìn)而繼發(fā)寰樞椎脫位［19-20］。嚴(yán)重失穩(wěn)或脫位可壓迫脊髓，引起臨床癥狀，需要進(jìn)行手術(shù)治療（圖6）。

5 兒童寰樞椎脫位的常用手術(shù)技術(shù)

隨著現(xiàn)代上頸椎外科學(xué)的發(fā)展，成人上頸椎手術(shù)技術(shù)日趨成熟和完善。寰樞椎后路釘棒技術(shù)已逐漸取代Garlie、Brook鋼絲固定，椎板夾固定等術(shù)式，成為寰樞椎脫位后路固定技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口咽松解和復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在成人復(fù)雜的難復(fù)性寰樞椎脫位中也得到了廣泛應(yīng)用。這些技術(shù)雖然代表了目前成人寰樞椎脫位手術(shù)技術(shù)的新水平，但是否完全適用于兒童患者，仍需進(jìn)行深入研究。尤其是對于不同年齡段的兒童，其寰樞椎發(fā)育程度各異，形態(tài)結(jié)構(gòu)和成人也不完全相同，運用相應(yīng)手術(shù)技術(shù)時需要根據(jù)患兒的解剖特點制定個性化手術(shù)方案，方能獲得較為滿意的臨床效果。

5.1 后路內(nèi)固定技術(shù)

圖5 兒童寰樞椎結(jié)核術(shù)前影像學(xué)圖片（女，6歲半）5A CT檢查顯示右側(cè)寰椎側(cè)塊破壞5B，5C MRI檢查顯示右側(cè)寰椎側(cè)塊破壞，椎前有膿腫，寰齒間隙增寬

圖6 兒童樞椎郎罕氏細(xì)胞增殖癥繼發(fā)的寰樞椎脫位CT圖片（男，2歲）

對于兒童寰樞椎脫位，傳統(tǒng)后路固定技術(shù)主要有鋼絲固定技術(shù)和Magerl螺釘技術(shù)。鋼絲固定技術(shù)用于治療兒童寰樞椎脫位具有較高的手術(shù)失敗率，原因是：①兒童寰樞椎椎板和椎弓結(jié)構(gòu)柔軟，鋼絲固定易發(fā)生切割和失敗；②鋼絲固定強度差，頸椎存在微動，尤其是抗旋轉(zhuǎn)能力差，骨融合率低。與鋼絲固定技術(shù)相比，Magerl寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)具有較好的固定強度和抗旋轉(zhuǎn)能力［21］，可用于兒童寰樞椎脫位的后路固定。但該技術(shù)需要在寰樞椎完全復(fù)位的前提下才能實施；另外，由于兒童寰樞椎椎動脈孔變異的存在，術(shù)前應(yīng)對其結(jié)構(gòu)變異進(jìn)行評估，避免椎動脈損傷。

近年來，隨著寰樞椎后路釘棒技術(shù)在成人手術(shù)中的迅速發(fā)展和成熟運用，人們也逐漸認(rèn)識到其在兒童上頸椎手術(shù)中的應(yīng)用價值。目前用于兒童的寰樞椎后路螺釘技術(shù)主要包括寰樞椎后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)、寰椎側(cè)塊螺釘技術(shù)、樞椎椎板螺釘技術(shù)等［22-26］。與成人不同的是，隨兒童年齡段的變化，各項技術(shù)的適應(yīng)證也有所不同。學(xué)齡以上兒童的寰樞椎結(jié)構(gòu)較成人明顯細(xì)小，但其骨性結(jié)構(gòu)基本完善，寰樞椎的骨骺基本閉合，在精準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)下實施以上手術(shù)是可行的（圖7）［27］。但對于6歲以下兒童，其寰樞椎結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育充分，年齡每相差1歲，寰樞椎結(jié)構(gòu)就可表現(xiàn)出很大的差異，因此并非每個患兒都適合置釘，建議術(shù)前對患兒寰樞椎行薄層CT掃描，并測量相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)手術(shù)的個性化。尤其是3歲以下嬰幼兒，其寰椎、樞椎椎弓根有時無法滿足置釘要求，這時可采用椎板螺釘實施固定（圖8）。在合并寰枕失穩(wěn)或無法實施寰樞椎固定的情況下，也可考慮實施枕頸固定。但有時患兒枕骨板很薄，成人枕頸系統(tǒng)很難適用。我院與大博醫(yī)療器械公司聯(lián)合研發(fā)了一套適用于兒童的枕頸椎固定系統(tǒng)（圖9），系統(tǒng)中的枕骨板呈蝴蝶形，除中線有3個固定孔外，還有上下2個固定枝，可增加8個固定孔，以獲得更多的鉚釘點，增加固定強度；鋼板切跡也很低，非常適用于兒童手術(shù)?？紤]到兒童脊椎生長發(fā)育的特點，以及盡可能保留枕頸功能的需求，可以只做寰樞椎融合，以后再取出內(nèi)固定。對寰樞椎與枕頸椎均有不穩(wěn)的兒童則推薦實施C0～C2的融合，不建議做過大范圍的固定。

5.2 經(jīng)口咽前路手術(shù)技術(shù)

5.2.1 經(jīng)口咽病變切除和病灶清除手術(shù)對于發(fā)生在寰樞椎腹側(cè)的病變或腫瘤，常需要采用經(jīng)口咽方式實施手術(shù)［28］。該入路顯露方便，器械可直達(dá)病變區(qū)域，可徹底清除病變，在成人寰樞椎手術(shù)中獲得廣泛應(yīng)用。對于兒童患者，如果病變累及寰樞椎腹側(cè)，需要手術(shù)切除，也可以采用口咽入路（圖10）。術(shù)前需進(jìn)行嚴(yán)格的口腔準(zhǔn)備，檢查有無牙齦炎、扁桃體炎等口咽部炎癥，并做相應(yīng)處理?；純貉雠P位，經(jīng)鼻插管全身麻醉。Codman撐開器張開口腔，冷光源輔助照明，保證術(shù)野清晰。取咽喉壁正中切口，切開黏膜后，用電刀向兩側(cè)剝離頸長肌，顯露寰椎前結(jié)節(jié)和前弓，向下顯露樞椎椎體。根據(jù)需要用高速磨鉆將前弓打磨切除，此時可顯露樞椎齒突。根據(jù)病灶性質(zhì)使用磨鉆、槍鉗等工具，將病灶切除。

一般認(rèn)為兒童應(yīng)用經(jīng)口咽入路實施病灶切除或病變清除主要存在以下難點：①兒童口腔較小，操作較成人困難，必要時可用腔鏡輔助；②兒童咽后壁黏膜和肌肉組織較成人薄，需要輕柔操作，仔細(xì)剝離和縫合。

圖7 游離齒突伴寰樞椎脫位患兒手術(shù)前后CT圖片（男，10歲，于外院行后路鋼絲固定）7A CT檢查示后路鋼絲固定，寰樞椎植骨未融合7B～7D采用寰樞椎后路經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)實施復(fù)位和釘棒固定進(jìn)行翻修，術(shù)后CT檢查示植骨融合

圖8 顱頸交界畸形并失穩(wěn)、寰樞椎脫位患兒手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，2歲半）8A，8B術(shù)前CT檢查顯示患兒寰樞椎畸形，寰椎前弓及后弓均無骨性連接，樞椎齒突缺如，寰樞椎脫位伴枕頸失穩(wěn)8C術(shù)前頸椎MRI檢查顯示高位脊髓明顯受壓，信號改變8D手術(shù)采用樞椎單側(cè)椎弓根螺釘，聯(lián)合對側(cè)椎板螺釘實施枕頸固定和植骨融合手術(shù)8E術(shù)后復(fù)查MRI顯示，脊髓壓迫解除8F術(shù)后復(fù)查X線片顯示顱頸椎序列恢復(fù)正常，內(nèi)固定位置良好

圖9 兒童顱頸交界內(nèi)固定系統(tǒng)9A用于顱頸椎內(nèi)固定的兒童低切跡蝶形枕頸內(nèi)固定系統(tǒng)9B兒童蝶形枕骨板包括2個延伸的蝶形固定枝，增加了8個可供選擇的鉚釘點9C，9D用于一名2歲兒童的枕頸固定手術(shù)

5.2.2 兒童經(jīng)口咽復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)一般來說，大部分兒童寰樞椎脫位可通過后路技術(shù)實施固定和融合。但對于一些特殊病例，如后路手術(shù)無法獲得理想復(fù)位的顱底凹陷癥（圖11），寰樞椎后方結(jié)構(gòu)存在畸形或缺陷、無法實施后路固定，有骨痂形成的難復(fù)性寰樞椎脫位等，需采取經(jīng)口復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)方可取得較好療效［29-30］。如前所述，6歲以上兒童寰樞椎的骨骺生長點已閉合，骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育較好，實施經(jīng)口咽復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)是可行的。而對于6歲以下兒童，因寰樞椎骨質(zhì)較軟，骨骺尚未完全閉合，目前尚無前路內(nèi)固定的經(jīng)驗。

圖10 兒童經(jīng)口咽樞椎齒狀突病變切除術(shù)（男，2歲）10A采用經(jīng)口咽入路實施齒突病變切除10B術(shù)前頸椎CT檢查顯示患兒樞椎齒突病變10C術(shù)后復(fù)查CT顯示樞椎齒突病變被完整切除

圖11 經(jīng)口咽前路復(fù)位內(nèi)固定治療兒童顱底凹陷癥手術(shù)前后圖片（男，12歲）11A術(shù)前CT檢查顯示患兒樞椎齒突陷入枕骨大孔，形成顱底凹陷11B術(shù)前頸椎MRI檢查顯示高位脊髓受壓，并形成脊髓空洞11C實施經(jīng)口咽復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)11D，11E術(shù)后復(fù)查CT顯示，陷入枕骨大孔的樞椎齒突被下拉復(fù)位，寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間墊入的髂骨塊已經(jīng)融合11F術(shù)后復(fù)查頸椎MRI顯示，顱頸椎序列恢復(fù)正常，高位頸脊髓壓迫解除，脊髓空洞明顯縮小

實施兒童經(jīng)口咽復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的主要難點在于：①患兒口腔狹小，多種器械在口腔內(nèi)操作，需要一定的手術(shù)技巧；②兒童軟組織較薄，需要仔細(xì)剝離，并加以保護(hù)；③對寰樞椎前路置釘操作要求更加精確，以免損傷神經(jīng)和血管；④鋼板需要占據(jù)一定的空間和體積，故盡量選擇小號鋼板，對軟組織的縫合要更加輕柔仔細(xì)，以利于傷口愈合。目前我們與鼎健醫(yī)療器械公司合作研發(fā)了一種專門用于兒童的寰樞椎前路復(fù)位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP），如圖12所示，該鋼板結(jié)構(gòu)更加小巧，在保證材料強度的前提下，鋼板較薄，切跡較低，可與寰樞椎前方骨面緊密貼合，不需占據(jù)太多的軟組織空間，有利于切口的關(guān)閉和愈合。與Ⅳ代TARP相比，該系統(tǒng)還采用了新的螺釘鎖定裝置，螺釘鎖定前可根據(jù)需要自由調(diào)整置釘方向。總之，與成人手術(shù)相比，兒童經(jīng)口咽復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)需要更加精細(xì)的操作，術(shù)后需要進(jìn)行嚴(yán)格的口腔護(hù)理，降低感染率，促進(jìn)切口愈合，以保證手術(shù)的成功。

6 3D打印技術(shù)在兒童寰樞椎脫位診治中的應(yīng)用

由于兒童寰樞椎生長發(fā)育尚不充分，解剖結(jié)構(gòu)細(xì)小，因此對兒童實施寰樞椎手術(shù)較成人具有更高的手術(shù)風(fēng)險和難度，3D打印技術(shù)的出現(xiàn)為兒童寰樞椎手術(shù)提供了一種有效的輔助手段［31-33］。目前3D打印技術(shù)在兒童寰樞椎脫位診治中的應(yīng)用主要包括：①術(shù)前打印患兒頸椎3D模型，充分觀察了解寰樞椎結(jié)構(gòu)，判斷變異情況，并在模型上設(shè)計手術(shù)方案。②3D打印模型消毒后帶入手術(shù)室，術(shù)中實時提供重要的解剖信息，使置釘安全性和成功率大為提高。③通過計算機輔助設(shè)計和3D打印技術(shù)設(shè)計椎弓根螺釘置釘導(dǎo)板，用于輔助置釘，保障手術(shù)安全，提高成功率（圖13）。其制作步驟是：術(shù)前通過CT薄層掃描技術(shù)獲取患兒寰樞椎的數(shù)字化信息，導(dǎo)入Mimics軟件進(jìn)行三維重建，Geomagic軟件設(shè)計導(dǎo)板，然后綜合應(yīng)用各種醫(yī)學(xué)影像軟件及計算機3D設(shè)計與輔助制造軟件進(jìn)行個性化導(dǎo)板的設(shè)計，最后輸入3D打印機制作出導(dǎo)板。早期導(dǎo)板以樹脂等非金屬材料為主，材料消毒不太方便，導(dǎo)板精度不甚理想。隨著金屬3D打印技術(shù)在個性化脊柱手術(shù)器械研發(fā)領(lǐng)域中的應(yīng)用，目前已經(jīng)能夠設(shè)計和制造出更加精密的手術(shù)導(dǎo)板，未來將有希望成為兒童寰樞椎數(shù)字化個性化手術(shù)中的利器（圖14）。

圖12 兒童型經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位鋼板

圖13 應(yīng)用計算機輔助設(shè)計和3D打印技術(shù)設(shè)計并制作椎弓根螺釘導(dǎo)向樹脂導(dǎo)板，輔助兒童寰樞椎后路手術(shù)

7 兒童寰樞椎手術(shù)圍手術(shù)期處理及并發(fā)癥預(yù)防

兒童寰樞椎手術(shù)的圍手術(shù)期處理對于保障手術(shù)的順利實施、降低手術(shù)并發(fā)癥具有重要意義。由于兒童患者的特殊性，術(shù)前需采取以下措施：①重視咽喉部及上呼吸道炎癥的檢查和處理。由于手術(shù)一般需實施氣管插管全身麻醉，氣道炎癥容易導(dǎo)致氣道痙攣，增加術(shù)后拔管的風(fēng)險；經(jīng)口手術(shù)亦會增加感染機會，因此術(shù)前需對患兒適當(dāng)應(yīng)用霧化，以減輕咽喉部炎癥，舒張支氣管，降低氣管敏感性，從而降低圍手術(shù)期的氣道管理風(fēng)險。②重視手術(shù)部位的術(shù)前評估與規(guī)劃。術(shù)前對患兒寰樞椎行薄層CT掃描，必要時輔以CT血管造影檢查，對置釘方式進(jìn)行合理設(shè)計，規(guī)避椎動脈損傷的風(fēng)險。③實施經(jīng)口手術(shù)時，術(shù)前必須進(jìn)行嚴(yán)格的口腔準(zhǔn)備，術(shù)中輕柔操作，降低感染風(fēng)險。④加強術(shù)后的傷口護(hù)理和口腔護(hù)理，尤其是經(jīng)口咽手術(shù)的患兒，應(yīng)定期清潔口腔，降低感染率。⑤術(shù)后根據(jù)頸椎內(nèi)固定穩(wěn)定程度，適當(dāng)輔以可靠的外固定，可以保證植骨融合，降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。

圖14 采用3D打印技術(shù)制作兒童金屬手術(shù)導(dǎo)板，輔助寰樞椎后路手術(shù)

8 兒童寰樞椎脫位的治療前景與展望

寰樞椎處于顱脊交界區(qū)域，位置重要，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能意義重大，手術(shù)操作困難。兒童這一群體的復(fù)雜性，使得兒童寰樞椎脫位手術(shù)極具挑戰(zhàn)性，難度更高、風(fēng)險更大。對于大多數(shù)原發(fā)性兒童寰樞椎脫位，采取規(guī)范合理的保守治療可以獲得良好療效［11，34］，其標(biāo)準(zhǔn)化治療流程和時機尚需進(jìn)一步形成專家共識和指南，以彌補基層醫(yī)院醫(yī)生治療該病的不足。而就各類繼發(fā)性或復(fù)雜寰樞椎脫位的手術(shù)治療，仍然是脊柱外科的難點之一。相信隨著手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)、機器人技術(shù)等尖端輔助技術(shù)的應(yīng)用，以及適用于兒童的特殊手術(shù)器械的研發(fā)，兒童寰樞椎脫位的手術(shù)治療將會取得更加精確、安全、滿意的臨床效果。

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R684.7，R726.87

A

1674-666X（2015）05-309-11

2015-07-01；

2015-08-20）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.05.010

廣東省科技計劃項目（2013B021800057）

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

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