張均泉，張玉峰，葉 茂，陳思亮，周躍海，鄒 毅

中國貴航集團三○二醫(yī)院骨一科(貴州 安順 561000)

臨床上腘窩囊腫多為Baker’s囊腫，好發(fā)于半膜肌和腓腸肌內(nèi)側頭之間，屬于滑液囊腫，與關節(jié)內(nèi)的病變密切相關[1]。Baker’s囊腫的治療分為保守和手術治療，囊腫體積小的患者對膝關節(jié)功能無影響，多采取保守治療，而囊腫體積較大患者會影響膝關節(jié)功能，此時需要積極采取手術治療[2]。傳統(tǒng)的開放手術治療Baker’s囊腫療效確切，但是該手術不能徹底清除關節(jié)腔病變，無法解決因前方關節(jié)病變造成的關節(jié)液單向流動問題，且開放式手術不可避免會帶來創(chuàng)傷，使得術后復發(fā)率較高，不利于患者術后恢復[3]。關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除近年來逐漸在臨床上得以推廣應用，該手術可在對囊腫進行切除的同時對前方關節(jié)病變進行處理，降低復發(fā)率，提高臨床療效[4-5]，本文旨在對比分析關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路與傳統(tǒng)開放手術治療腘窩囊腫效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月-2019年6月中國貴航集團三○二醫(yī)院骨一科收治腘窩囊腫患者52例，納入標準：經(jīng)MRI確診為Baker’s囊腫，Rauschning-Lindgren分級Ⅰ級及以上，具備膝關節(jié)鏡手術指征，可耐受手術患者，簽署知情同意自愿參與本研究。排除標準：①合并其他膝關節(jié)疾病(如膝關節(jié)僵硬，嚴重骨關節(jié)炎)患者；②半月板撕裂傷需進行縫合患者；③膝關節(jié)韌帶出現(xiàn)斷裂需進行修復患者。隨機數(shù)字表法將患者分為A、B組，每組各26例，其中A組男14例，女12例，年齡43～78歲，平均(51.22±9.43)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～29 kg/m2，平均(21.90±2.08)kg/m2，Rauschning-Lindgren分級Ⅰ級5例，Ⅱ級7例，Ⅲ級14例，病變部位：右膝14例，左膝12例。B組男15例，女11例，年齡42～75歲，平均(51.31±9.58)歲，BMI 20～30 kg/m2，平均(22.16±2.13)kg/m2，Rauschning-Lindgren分級Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級14例，病變部位：右膝15例，左膝11例。兩組患者在性別、年齡、Rauschning-Lindgren分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究屬于前瞻性研究，分組及治療方案報醫(yī)學倫理委員會審查通過，倫理批號：臨床項目審批件(2016)倫審第(002)號。

1.2治療方法

1.2.1 A組 給予關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術治療，腰麻，患者取仰臥位，標記體表解剖標志，患膝屈膝90°，建立髕旁高位膝前外側、前內(nèi)側入路，膝前外側入路置入關節(jié)鏡。常規(guī)檢查膝關節(jié)內(nèi)全局結構，前內(nèi)側入路置入操作器械(如刨刀、射頻等)，清理關節(jié)腔增生滑膜組織。根據(jù)關節(jié)腔內(nèi)病變情況行相應處理。處理完關節(jié)內(nèi)的病變后，刨刀清理前、后交叉韌帶之間的滑膜，關節(jié)鏡自前外側入路經(jīng)后交叉韌帶上方進入后內(nèi)側間室通過關節(jié)鏡膝內(nèi)側光影投影約“3∶00(右膝)”或“9∶00(左膝)”方向偏心穿刺建立后內(nèi)側“A”通道。刨刀經(jīng)后內(nèi)側“A”通道入關節(jié)囊內(nèi)，將膝關節(jié)后內(nèi)側關節(jié)囊返褶皺區(qū)域刨削清理，尋找到腓腸肌內(nèi)側頭顯露腓腸肌內(nèi)側頭內(nèi)側半膜肌，在腓腸肌內(nèi)側頭和半膜肌之間可探查發(fā)現(xiàn)Baker’s囊腫內(nèi)口，找到Baker’s囊腫內(nèi)口后打開囊腫前壁，可見淡黃色液體流出，關節(jié)鏡監(jiān)視下，距離后內(nèi)側“A”通道遠端2 cm建立后內(nèi)側“B”通道入Baker’s囊腫內(nèi)。將關節(jié)鏡切換至后內(nèi)側通道“A”內(nèi)進行監(jiān)視，刨刀經(jīng)“B”通道進入(術中可根據(jù)情況調(diào)換“B”通道關節(jié)鏡監(jiān)視下，刨削刀經(jīng)“A”通道進入)。沿腓腸肌內(nèi)側頭進入囊腫內(nèi)，擴大腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌間滑囊通道，打開所有囊腫的分隔，由囊腫最深處逐漸向外將囊壁完全刨削去除，止血徹底后沖洗清理關節(jié)腔，全層縫合切口。術畢，彈力繃帶加壓包扎固定。

1.2.2 B組 給予傳統(tǒng)開放手術，硬膜外麻醉，取俯臥位，標記體表解剖標志，束氣囊在大腿根部止血，腘窩內(nèi)側“S”形切口，切開長約7 cm，依次切開皮膚、皮下組織，縱行切開深筋膜，顯露膨出的滑囊，沿滑囊做鈍性剝離，向其深部和根部解剖，完整顯露滑囊根部，關節(jié)相同的囊腫的通道探查清晰，切斷囊腫的蒂部，貫穿縫合殘端，關節(jié)囊如果缺損比較多則進行修補縫合，封閉交通開口，最后逐層縫合切口，術畢，彈力繃帶加壓包扎固定。未處理關節(jié)內(nèi)病變。兩組術后均給予止痛治療，24 h后即開始鍛煉術肢。

1.3觀察指標①手術相關指標：比較兩組手術時間、下床活動時間及住院時間；②VAS評分[6]：視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度，0-10分，0分表示無痛，10分表示疼痛忍受的邊緣。③Lysholm評分[7]：Lysholm膝關節(jié)評分標準評價患者的膝關節(jié)功能，主要包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等，得分越高，提示患者膝關節(jié)功能恢復越好；④Rauschning-Lindgren分級[8]：具體分級標準見表1，0、Ⅰ級為有效。

表1 Rauschning-Lindgren分級標準

2 結果

所有患者術后均獲得有效隨訪，其中電話回訪36例，門診隨訪16例，隨訪時間為術后3、6、12個月，至末次隨訪時所有患者均未出現(xiàn)切口或關節(jié)內(nèi)感染、關節(jié)內(nèi)血腫，膝關節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2.1手術相關指標比較兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組下床活動時間、住院時間明顯短于較B組(P<0.05)，見表2。

表2 手術相關指標比較

2.2兩組VAS、Lysholm評分比較兩組術前VAS評分、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后12個月兩組VAS低于術前、Lysholm評分高于術前，且A組VAS評分低于B組、Lysholm評分高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS、Lysholm評分比較分)

2.3兩組術后12個月Rauschning-Lindgren分級比較術后12個月，A組Rauschning-Lindgren分級總有效率(92.31%)高于B組(76.92%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 術后12個月Rauschning-Lindgren分級比較[n(%)]

2.4復發(fā)率比較術后隨訪12個月，A組1例復發(fā)，B組5例復發(fā)，A組復發(fā)率(3.85%)低于B組(19.23%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.108，P=0.035)。

2.5典型病例患者女性，48歲，因左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎并腘窩囊腫入院。行膝關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除聯(lián)合膝關節(jié)清理術，手術順利，術后囊腫消失。隨訪12個月未復發(fā)，右膝疼痛較術前明顯緩解，VAS評分較術前改善，Lysholm評分較術前顯著增高，見圖1。

a：術前矢狀位MRI；b：術前軸位MRI；c：腘窩囊腫內(nèi)囊壁情況；d：刨刀進入囊壁內(nèi)；e：后內(nèi)入路進刨刀切除腘窩囊腫囊壁；f：腘窩囊腫囊壁切除后；g：雙后內(nèi)入路；h：術后1年矢狀位MRI；i：術后1年軸位MRI。

3 討論

Baker’s囊腫是常見的膝關節(jié)良性病變，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩類，主要是由于半膜肌、腓腸肌內(nèi)側頭滑囊膨出形成，發(fā)病機制復雜，目前臨床上尚未明確，多數(shù)學者認為膝關節(jié)內(nèi)的“單向閥門機制”是引起B(yǎng)aker’s囊腫的關鍵因素，膝關節(jié)損傷等與之發(fā)生關系密切，患者表現(xiàn)為腘窩處腫塊，合并不同程度的膝關節(jié)疼痛、腫脹，活動后癥狀加重，對其膝關節(jié)活動的范圍、功能造成嚴重的影響[9-10]。

隨著臨床外科手術技術、微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術已經(jīng)發(fā)展為外科手術中的重要技術，其中代表性的關節(jié)鏡技術已經(jīng)廣泛應用于膝關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)等骨科疾病的治療，療效顯著提高，尤其是膝關節(jié)鏡的應用最為廣泛[11]。切除Baker’s囊腫、處理膝關節(jié)內(nèi)病變、重建滑囊和關節(jié)腔的流通機制是治療Baker’s囊腫的關鍵，傳統(tǒng)開放手術在切除Baker’s囊腫時，行S形大切口，術中操作不當極易損傷血管及神經(jīng)，影響關節(jié)的功能，由于囊壁很薄，特別是多個房間隔的囊腫，術中很難將囊腫完整切除，縫合關節(jié)囊能避免囊腫的復發(fā)，若不能徹底的縫合，術后囊腫容易復發(fā)，僅僅只能切除Baker’s囊腫，不能同時處理關節(jié)腔內(nèi)的多個病變，造成關節(jié)囊兩側的壓力不一樣，縫合的關節(jié)囊對于關節(jié)腔內(nèi)持續(xù)壓力抵抗不能長久持續(xù)，也是造成Baker’s囊腫復發(fā)的關鍵因素[12]，本研究顯示：A組1例復發(fā)，術中見髕股關節(jié)、脛股關節(jié)大片區(qū)域IV級軟骨損傷，可能由于術后軟骨損傷仍然存在，最終導致Baker’s囊腫復發(fā)，A組復發(fā)1例，B組5例復發(fā)，這5例術前檢查均有關節(jié)內(nèi)病變，其中2例半月板損傷+骨性關節(jié)炎，2例髕股關節(jié)炎，1例半月板損傷，復發(fā)原因考慮未處理關節(jié)內(nèi)病變導致膝關節(jié)積液繼續(xù)增多，進而引起B(yǎng)aker’s囊腫復發(fā)，B組復發(fā)率低于A組(P<0.05)，說明關節(jié)鏡下手術治療Baker’s囊腫手術微創(chuàng)、恢復時間短，促進膝關節(jié)功能恢復，而且可將多個膝關節(jié)病變同時處理，降低復發(fā)率。

本研究顯示關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術治療的患者下床活動時間、住院時間顯著縮短，VAS評分降低、Lysholm評分、Rauschning-Lindgren分級顯著高于傳統(tǒng)手術患者，關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術Baker’s囊腫可提高臨床療效，縮短術后恢復時間，促進膝關節(jié)功能的恢復。關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術首先建立第一個內(nèi)側入路，刨刀將后內(nèi)側關節(jié)囊刨除，探查囊腫與關節(jié)腔位于腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌之間的交通口，擴大交通口，此時變?yōu)殡p向交通，關節(jié)鏡插入Baker’s囊腫內(nèi)，在其監(jiān)視下建立第二個內(nèi)側入路，并置入刨刃，將囊腫內(nèi)的所有房間隔打開，結合術前在體表標記的囊腫范圍，綜合判斷是否打開所有囊壁。刨刀首先切除囊腫的最遠端囊壁，刨刀的吸引力開到1/4，由囊腫最遠端逐漸向近端切除囊壁，可有效避免損傷周圍的血管及神經(jīng)[13]，從而全方位切除囊腫[14-15]，降低術后復發(fā)。

筆者認為，關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路治療Baker’s囊腫的關鍵點有以下幾個方面：①徹底處理關節(jié)內(nèi)的病變?nèi)绨朐掳鍝p傷、軟骨損傷等；②準確找到單向閥門活瓣的位置，如果術中找不到將腓腸肌內(nèi)側頭周圍關節(jié)囊皺褶打開，找到Baker’s囊腫打開進入囊腫內(nèi)即可[16]；③建立雙后內(nèi)入路進入囊腫內(nèi)，打開囊腫內(nèi)所有的分隔(術前MRI數(shù)清有幾個分隔及術前在體表標記的囊腫范圍)，由最遠端逐漸向外徹底切除囊壁[17]；如果由近端向遠端切除囊壁，近端囊壁切除后，囊腔內(nèi)的水會向周圍組織滲出，囊腔外因壓力的原因，遠端的囊腔囊壁會被壓扁甚至閉合，不利于囊腫切除，有時切到最后不容易弄清楚究竟切到腘窩的哪個地方及哪種程度，容易損傷周圍的血管及神經(jīng)。而反過來由遠端向近端切除相當于離血管神經(jīng)越來越遠，同時可避免多個房間隔囊腫的漏切。④在Baker’s囊腫內(nèi)操作時刨刀吸力不能調(diào)太大，調(diào)到1/4即可，能將囊壁輕輕吸入到刨刀口切除，同時不會把周圍的脂肪組織吸引過來，可以有效防止腘血管及神經(jīng)的損傷[18]。

綜上所述，關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路治療Baker’s囊腫可提高臨床療效，縮短術后恢復時間，促進膝關節(jié)功能的恢復，降低復發(fā)率，值得在臨床上推廣。