克氏針內(nèi)固定與雙側(cè)接骨板內(nèi)固定對復(fù)雜肱骨髁間骨折患者近期預(yù)后的影響

謝志忠

安仁縣人民醫(yī)院外二科(湖南 郴州 423600)

肱骨髁間骨折為肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折往往呈粉碎性，復(fù)位難度大；同時，該部位的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，軟組織、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管以及重要肌肉組織豐富，如果處理不恰當(dāng)會造成肘關(guān)節(jié)異位骨化、攣縮、疼痛、僵硬等并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。臨床上對于復(fù)雜性肱骨髁間骨折多采取手術(shù)內(nèi)固定治療，較多采用的內(nèi)固定術(shù)式為克氏針內(nèi)固定和雙側(cè)接骨板內(nèi)固定，其中克氏針內(nèi)固定術(shù)式操作簡便，能夠?qū)λ楣菈K進(jìn)行妥善固定；雙側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)式固定穩(wěn)固，能為骨折部位提供較好的內(nèi)固定，而且滿足了復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，粘附性能良好，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)[3-4]。本研究通過回顧性分析近年來收治的復(fù)雜肱骨髁間骨折患者的病例資料，對克氏針內(nèi)固定與雙側(cè)接骨板內(nèi)固定治療的臨床療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集湖南省安仁縣人民醫(yī)院2019年10月-2020年10月收治的復(fù)雜肱骨髁間骨折73例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為閉合性、新鮮骨折；受傷至手術(shù)時間在2周以內(nèi)；②病例資料完整；③手術(shù)均成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)血管損傷；②伴有患側(cè)肢體其他部位骨折；③受傷前患側(cè)肢體存在功能障礙；④年齡<18歲；⑤存在精神、智力障礙或者語言功能障礙。其中男性39例，女性34例；年齡24～71歲，平均(45.98±9.03)歲。根據(jù)不同治療方案分為雙側(cè)接骨板修復(fù)組(n=37)和克氏針內(nèi)固定組(n=36)。

1.2治療方法兩組患者均為肱三頭肌兩側(cè)入路，全身麻醉，取側(cè)臥位，將患肢向上，屈肘放于臂架上，于上臂根部上驅(qū)血帶；于肘后正中取長度為12～15 cm的切口，使肱三頭肌充分顯露，然后沿著上臂內(nèi)側(cè)肌間隔慢慢深入，顯露尺神經(jīng)，并注意避免損傷尺神經(jīng)；然后經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隔提拉肱三頭肌，充分暴露肱骨髁間以及髁上；對髁間骨折進(jìn)行復(fù)位，盡量確保關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位。

1.2.1 克氏針內(nèi)固定組 行克氏針內(nèi)固定術(shù)式治療，平行關(guān)節(jié)面取2枚克氏針由外上髁鉆入至內(nèi)上髁，對髁間進(jìn)行固定，然后復(fù)位髁上骨折部位，在復(fù)位效果滿意之后對鷹嘴截骨塊進(jìn)行復(fù)位，取克氏針張力帶行內(nèi)固定；沖洗手術(shù)切口并留置引流管，然后縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 雙側(cè)接骨板修復(fù)組 行雙側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)式治療，髁間骨折復(fù)位之后，根據(jù)患者骨折塊大小以及位置等選取適宜的克氏針進(jìn)行臨時固定，復(fù)位固定效果滿意后選取長度為3.5～4.0 mm的螺釘進(jìn)行貫穿固定，固定時注意尺神經(jīng)位置，避免損傷尺神經(jīng)；而且選取螺釘時要選取全螺紋螺釘，并注意螺釘長度，以免增加骨折端壓力導(dǎo)致肱骨髁壓縮，導(dǎo)致髁間短縮；牽拉肱骨遠(yuǎn)端并進(jìn)行復(fù)位，然后維持力線進(jìn)行糾正旋轉(zhuǎn)，取克氏針進(jìn)行臨時固定；觀察復(fù)位效果，滿意之后取內(nèi)外側(cè)雙接骨板進(jìn)行內(nèi)固定，在術(shù)中透視下擰入螺釘，避免穿入至遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)軟骨，固定完畢之后沖洗切口，留置引流管，然后縫合切口，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)消腫及預(yù)防感染、異位骨化，術(shù)后48 h將引流管拔除；于術(shù)后第2 d指導(dǎo)患者開始進(jìn)行功能鍛煉，屈伸腕關(guān)節(jié)、握拳等；術(shù)后1周開始進(jìn)行被動活動，術(shù)后2周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸；術(shù)后第8周根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步進(jìn)行力量鍛煉，由輕至重，以患者能耐受為主。

1.4觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量，記錄兩組患者住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥。②術(shù)后隨訪12個月，根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者臨床療效進(jìn)行評價[5]，包括日?；顒?、穩(wěn)定性、運(yùn)動功能以及疼痛4個項(xiàng)目，滿分100分，其中<60分以下為差，60～74分為中，75～89分為良，≥90分為優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月評價術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度。④視覺模擬評分(VAS)對患者術(shù)后1、3 d疼痛進(jìn)行評價[6]，其中0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛，可忍受，不影響睡眠；4～6分表示中度疼痛，影響睡眠，尚可忍受；7～10表示重度疼痛，難以忍受。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折部位、骨折AO分型以及受傷至入院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組術(shù)間及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均明顯高于克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)；兩組患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)間及術(shù)后情況比較

2.3臨床療效比較術(shù)后隨訪12個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組骨折愈合時間3～8個月，平均(5.32±0.23)個月；克氏針內(nèi)固定組骨折愈合時間4～9個月，平均(5.76±0.34)個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組骨折愈合時間明顯低于克氏針內(nèi)固定組(t=-2.278，P<0.05)；術(shù)后12個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組優(yōu)良率明顯高于克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)后1、6、12個月，兩組患者肘關(guān)節(jié)活動度均明顯高于術(shù)前(P<0.05)；雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組肘關(guān)節(jié)活動度明顯高于克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

肱骨髁間骨折為臨床中常見的一種肘關(guān)節(jié)骨折，處理困難，其治療措施包括手術(shù)治療以及保守治療，其中早期以保守治療為主，但難以達(dá)到滿意固定及復(fù)位，且增加了肘關(guān)節(jié)僵硬、鷹嘴骨不連以及尺神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，尤其是復(fù)雜肱骨髁間骨折，療效欠佳[7]。近年來，隨著對肱骨髁間骨折研究逐步深入以及手術(shù)技巧、固定材料等發(fā)展，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定已成為肱骨髁間骨折主要治療措施。在手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定過程中，可以選取不同內(nèi)固定材料及方式，如單鋼板、克氏針、Y型鋼板以及雙鋼板內(nèi)固定等[8]。由于單鋼板固定不符合肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)生物力學(xué)的要求，而且僅僅固定一側(cè)，固定強(qiáng)度比較差，不利于患者早期開展功能鍛煉，現(xiàn)在較少應(yīng)用[8]。Y型鋼板雖然符合肱骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)的要求，防止了兩髁出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位以及尺骨鷹嘴碰撞鋼板等情況，但固定強(qiáng)度亦相對較差，對于復(fù)雜肱骨髁間骨折無法形成有效加壓，不利于改善患者肘關(guān)節(jié)活動度[9]。

克氏針內(nèi)固定可以對碎骨塊進(jìn)行有效固定，多點(diǎn)交叉可以防止旋轉(zhuǎn)，內(nèi)外髁以及髁間克氏針可以形成三角形狀，支撐作用較強(qiáng)，而且操作簡便，縮短了手術(shù)時間，二次手術(shù)取出內(nèi)固定亦較方便[10]。雙側(cè)接骨板內(nèi)固定比較符合肱骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)的要求，內(nèi)側(cè)及外側(cè)鋼板固定在互成90度的平面之上，其抗疲勞作用和固定剛度較強(qiáng)，固定強(qiáng)度滿意[11]。羅本泰等[12]研究顯示，雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的肘關(guān)節(jié)功能評分和骨折愈合時間明顯優(yōu)于Y型鋼板，且并發(fā)癥更少。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組手術(shù)時間以及術(shù)中出血量明顯高于克氏針固定組(P<0.05)，主要與手術(shù)操作有關(guān)，克氏針內(nèi)固定操作簡便，無須臨時固定等，因而手術(shù)用時更短，且減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。這與臨床相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后12個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組臨床療效明顯優(yōu)于克氏針內(nèi)固定組；而且術(shù)后1、6、12個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組肘關(guān)節(jié)活動度均明顯高于克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)，提示雙側(cè)接骨板內(nèi)固定明顯提高了復(fù)雜肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)活動度和肘關(guān)節(jié)功能。臨床上及早開展功能鍛煉以及牢固固定是促進(jìn)肱骨髁間骨折患者骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)的關(guān)鍵[14]?？耸厢槂?nèi)固定術(shù)式材料薄弱，導(dǎo)致剛度以及應(yīng)變效果不佳，無法提供長期堅強(qiáng)固定，而且穩(wěn)定性相對較差，不利于開展功能鍛煉[15]。而雙側(cè)接骨板內(nèi)固定通過內(nèi)、外兩側(cè)進(jìn)行固定，不僅可以為骨折部位提供堅強(qiáng)固定，而且生物力學(xué)固定效果更加理想，有助于患者及早開展功能鍛煉，從而提高了患者肘關(guān)節(jié)功能，并有利于促進(jìn)骨折愈合[16]。

兩組患者術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后1、3d的VAS評分均無明顯差異(P>0.05)，表明雙側(cè)接骨板內(nèi)固定雖然手術(shù)操作相對復(fù)雜，但是并未增加患者術(shù)后疼痛程度以及并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者住院時間。對于復(fù)雜髁間骨折患者，術(shù)后尺神經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥或者遲發(fā)癥狀的情況并不少見，骨折發(fā)生時的創(chuàng)傷以及手術(shù)過程中的牽拉等造成尺神經(jīng)損傷，而且金屬置入物等對尺神經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)械性刺激均是尺神經(jīng)前置的重要指征[17]。在對尺神經(jīng)進(jìn)行處理時要注意，首先要探查出尺神經(jīng)，在牽拉時要注意動作輕微，要避免長時間牽拉以及過度牽拉，并時刻保持濕潤；盡量不要打開尺神經(jīng)管，盡可能保留纖維床，防止術(shù)后瘢痕粘連；在內(nèi)側(cè)固定螺釘時要注意由內(nèi)側(cè)髁向外側(cè)髁以平行滑車軸線穿過，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨出現(xiàn)缺損的患者更要注意，有需要患者可進(jìn)行植骨。

綜上所述，相較于克氏針內(nèi)固定，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定明顯提高了復(fù)雜肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)活動度和肘關(guān)節(jié)功能，縮短了骨折愈合時間，且未增加并發(fā)癥以及加重術(shù)后疼痛程度，值得臨床推廣采用。