楊 鈺，王 玲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019級碩士研究生、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

1 病例摘要

張某，男，53歲。2021年3月25日無明顯誘因突發(fā)頭暈，視物重影，伴右側(cè)肢體乏力，左眼瞼下垂，語言欠流利，遂就診于廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，顱腦MR示左側(cè)中腦大腦腳急性腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)、左側(cè)放射冠多發(fā)陳舊性腔隙性腦梗塞，遂住院治療，予抗血小板、抗凝、穩(wěn)斑、改善循環(huán)等常規(guī)治療，4月4日頭暈再次加重，顱腦MRI示腦干亞急性腦梗死，無新發(fā)梗死灶，繼予原方案治療。經(jīng)治病情穩(wěn)定，遺留左眼瞼下垂、右側(cè)肢體活動欠利，為求進一步系統(tǒng)治療于4月25日就診。入院時精神可，左眼視物重影，左眼瞼下垂，偶有頭暈，語言欠利，右側(cè)肢體活動不利，行走不穩(wěn)，無明顯飲水嗆咳及吞咽困難，納可，寐欠安，舌暗淡苔白膩，脈弦滑。查體示左眼球顳側(cè)偏斜，內(nèi)收、上視、下視受限，雙側(cè)瞳孔等大正圓，雙側(cè)對光反射遲鈍，無眼球震顫，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，巴氏征為陽性。入院后檢查示生化（2021年4月26日）為血糖8.5mmol/L；糖化血紅蛋白（2021年4月26日）為9.0%。血同型半胱氨酸14.32umol/L。顱腦MR（2021年5月14日本院）示腦干、兩基底節(jié)區(qū)、左額葉軟化灶。中醫(yī)診斷為中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、上胞下垂。證型為風(fēng)痰阻絡(luò)。西醫(yī)診斷為腦梗死，2型糖尿病。治則：醒腦開竅，調(diào)和陰陽，祛風(fēng)通絡(luò)。主穴取風(fēng)池（雙側(cè)），輔穴取雙側(cè)頸夾脊、天柱、翳風(fēng)、完骨，患側(cè)睛明、球后、攢竹，百會、上星。風(fēng)池穴用0.3mm×75mm毫針，向?qū)?cè)眼球方向進針1.5～2寸，進針后行捻轉(zhuǎn)瀉法。輔穴用0.25mm×40mm毫針，頸夾脊、天柱、翳風(fēng)、完骨直刺0.5～0.8寸，睛明、球后、攢竹直刺0.3～0.5寸，睛明穴宜沿眼球切線方向向鼻側(cè)偏斜，不做手法，避免出血出現(xiàn)血腫，百會、上星沿皮刺，得氣后平補平瀉。留針30min。每日1次，10天為一療程。連續(xù)針刺1個療程后左側(cè)上眼瞼可抬舉，眼球活動較前靈活，內(nèi)收仍有受限，左上視野復(fù)視程度晨起后減輕，右上肢可抬舉持物，下肢行走不穩(wěn)較前好轉(zhuǎn)，6周后雙側(cè)側(cè)眼瞼抬舉對稱，左眼球活動靈活，眼球居中，右側(cè)肢體活動協(xié)調(diào)，右上肢活動自如，時有無力，行走平穩(wěn)。4個月后隨診未復(fù)發(fā)。

2 討 論

眼肌麻痹是針灸科常見眼部疾病，多由腦血管疾病、糖尿病、顱內(nèi)腫瘤、炎癥、脫髓鞘病變等引起，分為累及支配眼肌的神經(jīng)核的核上性、核性、核間性或核下性損傷，臨床表現(xiàn)常見為復(fù)視、眼球運動障礙、眼瞼下垂、瞳孔改變等［1］。屬中醫(yī)“上胞下垂”、“風(fēng)牽偏視”、“瞼廢”范疇。

患者腦梗死灶位于左側(cè)中腦大腦腳，累及大腦腳底中部的同側(cè)動眼神經(jīng)與錐體束，動眼神經(jīng)源自動眼神經(jīng)核，分為支配上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌和下直肌的外側(cè)核、支配睫狀肌與瞳孔括約肌的E-W核和支配內(nèi)直肌的正中核，錐體束支配軀體四肢運動，因此出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂、眼球活動受限，以及對側(cè)偏癱，屬典型的Weber綜合征。因此可區(qū)別于由糖尿病引起神經(jīng)損害的核下（周圍）性眼肌麻痹，但治療中積極控制血糖有利于康復(fù)和預(yù)防，就診期間監(jiān)測患者血糖穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)。

《諸病源候論》謂：“人臟腑虛而風(fēng)邪入目，瞳子被風(fēng)邪所射，睛不正則偏視。”認(rèn)為此為中風(fēng)后“風(fēng)牽目偏”，正虛邪入是發(fā)病基礎(chǔ)，《靈樞》謂：“病目而不得視者，……陰氣盛則陰蹺滿，不得人于陽則陽氣虛，故目閉也?！标庩栜E脈既司肢節(jié)運動，交通一身陰陽之氣和調(diào)節(jié)肌肉運動，又司眼瞼開合，濡養(yǎng)眼目，《難經(jīng)》謂：“陽蹺脈者，起于跟中，循外踝上行，入風(fēng)池?！保L(fēng)池穴位于頸后區(qū)枕骨之下，胸鎖乳突肌上端與斜方肌上端之間的凹陷中，歸屬于足少陽膽經(jīng)，又為手足少陽經(jīng)、陽維脈之交會穴，皮膚下有枕小神經(jīng)和枕動、靜脈分支分布，位于胸鎖乳突肌和斜方肌間，其下又有頭夾肌、頭半棘肌，之下頭后大直肌、頭上斜肌和頭下斜肌間構(gòu)成枕下三角，內(nèi)有椎動脈，針刺風(fēng)池穴可改善椎動脈血流速度。《靈樞》載：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，……出走耳前，至目銳眥后。……散于面，系目系?！薄夺樉拇蟪伞分酗L(fēng)池穴的針刺深度為“一寸二分”，對于治療不同疾病和不同刺法時所針刺的深度又有“三分”“一寸半”和“五分”的不同。因此取“主中風(fēng)偏枯，少陽頭痛，乃風(fēng)邪蓄積之所”的風(fēng)池穴作為主穴深刺。同時風(fēng)池配合翳風(fēng)、完骨、頸夾脊通絡(luò)活血，也是石學(xué)敏教授醒腦開竅針法體系中的經(jīng)典配穴，翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng)，能理三焦之氣、祛風(fēng)通絡(luò)。完骨為足少陽、足太陽經(jīng)交會穴，可通調(diào)陽經(jīng)之氣。局部取穴睛明、攢竹、球后，激發(fā)眼部經(jīng)氣，平息氣血逆亂，調(diào)節(jié)氣血運行，通絡(luò)活血濡養(yǎng)經(jīng)筋，興奮麻痹的眼周肌肉。督脈總一身之陽氣，其循行背部正中，上至頭面，諸陽經(jīng)均來交會，有“陽脈之?！敝Q，具有調(diào)全身諸陽經(jīng)經(jīng)氣作用，故取百會、上星。

長針深刺風(fēng)池穴治療中風(fēng)后眼肌麻痹、眼胞下垂有較好效果。