張紫麒

（成都中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)本博連讀生，四川 成都 610075）

2019年成都中醫(yī)藥大學(xué)呼吸科門診一疑似“支氣管哮喘”患者，由四川大學(xué)華西醫(yī)院、成飛醫(yī)院等多家醫(yī)院轉(zhuǎn)診未能確診，同時(shí)日常反復(fù)頭暈氣促加重，甚至意識(shí)喪失。由于呼吸道并無感染過敏癥狀等，治療難以確定。對(duì)患者臨床資料進(jìn)行分析，在中醫(yī)整體觀念和辨證論治指導(dǎo)下，經(jīng)蒼耳子散加減治療后臨床癥狀得到明顯改善，介紹如下。

1 病例摘要

楊某，因“反復(fù)氣促頭昏半年。加重1周”入院。主要表觀為反復(fù)氣促頭昏半年，加重1周。查體示T 36.4℃，P 64次/min，R 20次/min，BP 131/74。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸阻陰性。雙脅呼吸音稍低，未聞及干濕羅音，心率64次/分。律齊，未聞及病理性雜音。全腹平，軟。無壓痛，反跳痛，肌緊張。脊柱、四肢無畸形，雙下肢無水腫。活動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，輔助檢查：胸部CT示雙肺呼吸性細(xì)支氣管炎，雙肺下葉間隔型肺氣腫。動(dòng)態(tài)心電圖示室上性早搏共6次，未見ST-T改變。頭顱CT未見明顯異常。心臟彩超示左房及右室增大。白細(xì)胞6.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比NEUTS% 50.2%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比E0% 7.7%，C-反應(yīng)蛋白CRP1.4mg/L，降鈣素原PT 0.05ng/mL。凝血檢查示血漿凝血酶原時(shí)間所12.0秒（s），活化部分血活酶時(shí)間APTT 31.7秒，D-二聚體0.37μg/mL。血?dú)夥治鰴z查示酸堿度PH 7.415，氧分壓PO2 100.0mmHg，二氧化碳分壓pC0237.6mmHg。生化檢驗(yàn)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT47U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST280/L，尿素UREA3.68mol/L，肌酐CRE86.1mmol/L，葡萄糖GLU6.41mmol/L，總膽固醇TCH4.29mmol/L，甘油三酯TG4.26mmol/L，鉀K3.82mmol/L。心肌三項(xiàng)示cTnI0.009mg/mL。某醫(yī)院出院診斷：①胸悶原因待查，支氣管哮喘？②高原性心臟病？③肺氣腫？2020年1月來本院檢查，CT報(bào)告示口咽，咽喉形態(tài)正常，未見明顯狹窄，各壁軟組織影不厚，未見明顯占位病變，甲狀腺大小，形態(tài)未見異常。影像學(xué)診斷為頸部平掃未見異常。推測(cè)檢查原因，懷疑是咽喉狹窄或頸椎病導(dǎo)致，但是結(jié)果顯示并非頸部原因。彩超示口咽，咽喉形態(tài)正常，未見明顯狹窄，各壁軟組織影不厚，未見明顯占位病變，甲狀腺大小，形態(tài)未見異常。CDFI示雙側(cè)頸總、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈顯示段血流流速及頻譜未見明顯異常。右側(cè)動(dòng)脈椎間距內(nèi)徑3.3cm，左椎動(dòng)脈椎間內(nèi)徑約4.2cm，內(nèi)血流充盈，速度及頻譜未見明顯異常。超聲提示請(qǐng)結(jié)合臨床。頭部CT提示鼻中隔左偏占位。分析主要矛盾為反復(fù)發(fā)作的頭暈氣促，沒有明顯的發(fā)作誘因，已排除心肺問題，頸椎病。只有頭部CT提示原發(fā)病灶出現(xiàn)，鼻中隔左偏占位。結(jié)合患者為年輕男性，自訴心情煩躁焦慮，常常氣喘咳痰，痰涎明顯，阻遏在鼻竅，又因?yàn)楸歉[為清竅，為清氣出入之道路，一旦受阻就會(huì)導(dǎo)致榮衛(wèi)清氣不能正常運(yùn)行，出現(xiàn)頭暈昏蒙不適，而氣促也是因?yàn)楸歉[是唯一的清氣道路，司呼吸的功能受阻礙就會(huì)導(dǎo)致吸氣不暢。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，由此考慮是由于肝郁氣滯，痰壅鼻竅為病因的鼻淵。方用三拗湯合蒼耳子散、小柴胡湯加減。蜜麻黃10g，苦杏仁15g，蜜桑白皮15g，炒蒼耳子15g，辛夷15g，皂角刺10g，竹葉柴胡10g，細(xì)辛6g，白芷15g，川芎15g，石菖蒲15g，制遠(yuǎn)志15g，當(dāng)歸15g，瓜蔞皮15g，薤白15g，五味子15g，郁金15g，天花粉15g，鉤藤15g，炒蔓荊子15g。10劑，日1劑，煎至300mL，每天溫服3次。3天后二診，氣促大為好轉(zhuǎn)，但仍然胸悶，偶爾頭暈，但也感到癥狀明顯減輕，近幾日連續(xù)咳出痰濃稠白痰，左鼻偶感通暢，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。繼續(xù)原方治療，三診時(shí)癥狀消失。

蒼耳子散中麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘，其不去根節(jié)，為發(fā)中有收，使不過于汗；用杏仁宣降肺氣，止咳化痰，以不去皮尖，為散中有澀，使不過于宣；甘草不炙，乃取其清熱解毒，協(xié)同麻、杏利氣祛痰。三藥相配，共奏疏風(fēng)宣肺，止咳平喘之功，蒼耳子宜通鼻竅，散風(fēng)止痛，辛夷、薄荷散風(fēng)通竅，白芷祛風(fēng)宜肺。諸藥合用，具有散風(fēng)邪，通鼻竅之功，半夏辛溫，能健脾和胃，以散逆氣而止嘔。人參、甘草，以補(bǔ)正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里為佐。邪在半里半表，則營(yíng)衛(wèi)爭(zhēng)。故用姜、棗之辛甘，以和營(yíng)衛(wèi)為使也。全方辛溫發(fā)汗，兼用大量理氣通竅調(diào)肝的藥物，明確病因，痰飲蒙蔽清竅導(dǎo)致的神昏氣促，病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，鼻為肺之門戶，肝郁火熱，應(yīng)疏肝理氣化痰。

2 討 論

患者主要表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的頭暈氣促，并沒有鼻淵病的典型主要癥狀如鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕，只有鼻中隔的左偏占位，直接觀察發(fā)現(xiàn)鼻腔較為狹窄，表面有少量充血腫大，詢問病史曾有過敏性鼻炎病史，能夠作為鼻腔反復(fù)狹窄而導(dǎo)致氣機(jī)阻滯的原發(fā)病因，由此患者的基本情況已經(jīng)較為清晰，基本病因?yàn)槠⑻摑袷?，清竅不通，鼻為清氣之道，脾氣健旺，清升濁降，則清道通利而鼻竅通暢，清竅不利則氣機(jī)阻滯，引致鼻塞流膿涕，頭痛頭脹；久居濕地，也加劇脾氣虧虛，清陽之氣不能充養(yǎng)鼻竅，而鼻之嗅覺失靈。根據(jù)臨床癥狀及特點(diǎn)，辨證為肝郁氣滯，痰壅鼻竅，治以散風(fēng)通竅，疏肝理氣化痰，以蒼耳子散通散利竅為基本加減化裁，蒼耳子散出自《濟(jì)生方》，在《醫(yī)方集解》中提到蒼耳子散：此手太陰、足陽明藥也。凡頭面之疾，皆由清陽不升，濁陰逆上所致。白芷主手足陽明，上行頭面，通竅表汗，除濕散風(fēng)；辛夷通九竅，散風(fēng)熱，能助胃中清陽上行頭腦；蒼耳子疏風(fēng)散濕，上通腦頂，外達(dá)皮膚；薄荷泄肺疏肝，清利頭目；蔥白升陽通氣；茶清苦寒下行，使清升濁降，風(fēng)熱散而腦液自固矣。楊培樹等［1］的研究也表明蒼耳子散治療慢性鼻炎總有效率91.03%，說明蒼耳子散對(duì)慢性鼻炎有較好的治療作用，可以使臨床癥狀得到有效改善，提高生活質(zhì)量。結(jié)合二診癥狀，合方取得顯著療效。