洑寒瑩,戈鑫霞,李雅琦,李思祺,過偉峰
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,江蘇 南京 210029;2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210018;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,江蘇 南京 210029;4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)
驚恐障礙是一種以反復(fù)出現(xiàn)的驚恐發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的焦慮障礙,常見癥狀包括胸悶、心悸、出汗、震顫、呼吸短促并伴有強(qiáng)烈的瀕死感或失控感,屬中醫(yī)“情志病”范疇。驚恐障礙年發(fā)病率1.5%[1],為心理疾病中最常見的疾病之一,若不能及時(shí)診治,易轉(zhuǎn)換為慢性甚至永久性疾?。?]。膽虛體質(zhì)為驚恐障礙的病理基礎(chǔ),不良情志刺激為其誘發(fā)因素,兩者互為因果。心膽神合,膽虛者實(shí)為心氣虛而膽怯,益氣鎮(zhèn)驚、安神定志是從心膽氣虛論治驚恐障礙的治療大法[3]。同時(shí)心膽氣虛常與痰熱擾神、肝郁傷神兼夾,亦可與心脾兩虛、心腎陰虛復(fù)合為證,治宜權(quán)衡主次,現(xiàn)將驚恐障礙治驗(yàn)介紹如下。
例1:呂某,女,15歲,2021年10月5日初診。反復(fù)呼吸困難發(fā)作1年余,伴胸悶冷汗、驚悸、手抖,服奧氮平、氟西汀效不佳。平素膽小害怕、抑郁急躁,形寒怕冷,烘熱陣作,疲乏,口干,痛經(jīng)。舌質(zhì)暗苔淡黃薄膩,脈細(xì)弦。證屬膽虛肝郁,陰陽(yáng)不和。治以益氣鎮(zhèn)驚、疏肝解郁、調(diào)和陰陽(yáng)。藥用桂枝6g,生牡蠣30g(先煎),醋柴胡6g,黨參15g,黃芩10g,法半夏10g,茯苓15g,炙甘草6g,生龍骨30g(先煎),生龍齒30g(先煎),炒枳殼10g,合歡花10g,醋香附10g,益母草15g。14劑,水煎服,日1劑。2021年10月30日二診,焦慮緊張、胸悶呼吸困難均有改善,仍有疲勞,悲傷欲哭,晨重暮輕,痛經(jīng)緩解。上方加淮小麥30g,大棗10g。14劑,水煎服,日1劑。2021年11月16日三診,近來(lái)因情緒激動(dòng)而致病情反復(fù),失眠,胸悶心慌,緊張焦慮,悲傷欲哭。上方加茯神15g,酸棗仁15g,姜厚樸6g,蘇梗10g。14劑。2021年11月30日四診,目前停奧氮平,服中藥及氟西汀時(shí)有緊張恐懼發(fā)作,抑郁不歡,疲勞乏力。查漢密爾頓焦慮量表21分,漢密爾頓抑郁量表26分,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表12分。上方去桂枝、法半夏、茯苓,加琥珀粉3g(沖服)。14劑。2021年12月18日五診,呼吸困難未發(fā),緊張恐懼感減輕,仍有胸悶、抑郁,稍感惡心,舌脈如前。上方加郁金10g,娑羅子10g,姜竹茹10g。28劑。隨診1個(gè)月,驚恐未發(fā),情緒平穩(wěn)。
按語(yǔ):肝膽互為表里,疏泄相關(guān),謀略與決斷相輔,膽氣虛弱,則肝失疏泄,氣機(jī)易于郁滯。本案患者素體膽虛,故見疲乏、驚悸;肝氣怫郁則抑郁不歡;久郁化火則急躁、口干;肝失疏泄,經(jīng)行不暢故見痛經(jīng)。既有烘熱,又見形寒怕冷之寒熱錯(cuò)雜證候,是屬膽虛肝郁,陰陽(yáng)不和。治以益氣鎮(zhèn)驚、疏肝解郁、調(diào)和陰陽(yáng),方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用柴胡、黃芩、黨參、半夏,取小柴胡湯之意,和解少陽(yáng)半表半里之邪;茯苓、生龍骨、生牡蠣、生龍齒合黨參寓安神定志丸之意,益氣鎮(zhèn)驚;桂枝溫陽(yáng)通氣,具靈動(dòng)之性,“龍、牡頑純之質(zhì),佐桂枝即靈”,陰陽(yáng)相配,動(dòng)靜結(jié)合,鼓舞心神,使神機(jī)有序,心神得藏。醋香附、炒枳殼、炙甘草合醋柴胡寓柴胡疏肝散疏肝行氣解郁之意,醋香附兼能調(diào)經(jīng)止痛,佐益母草活血調(diào)經(jīng),合歡花解郁安神。二診患者焦慮緊張、胸悶呼吸困難均有改善,提示方證相應(yīng),仍悲傷欲哭,在原方基礎(chǔ)上加淮小麥、大棗養(yǎng)心安神。三診因情緒激動(dòng)病情反復(fù),可見情志刺激易誘發(fā)本病。肝郁不達(dá),內(nèi)擾神魂故見失眠,加茯神、酸棗仁安神寧心;胸悶心慌,為氣機(jī)不暢,痰氣交阻,加姜厚樸、蘇梗化痰理氣。四診寒熱之象不顯,故精簡(jiǎn)用方,去桂枝、法半夏、茯苓,加琥珀入心肝二經(jīng),加強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神之功效。
例2:劉某,男,31歲,2022年1月22日初診。反復(fù)驚恐發(fā)作2年,焦慮緊張、膽小易驚,服西酞普蘭半片情緒控制良好,夜間偶有輕度驚恐發(fā)作,胸悶、頭昏沉、肢體麻木,伴有瀕死感,加1/4氯硝安定改善,失眠多夢(mèng)。舌暗苔黃膩,脈滑。證屬膽虛氣怯,痰熱擾神。治以益氣鎮(zhèn)驚,安神定志,清熱化痰。藥用黨參15g,石菖蒲6g,蜜遠(yuǎn)志6g,煅龍齒15g,茯神15g,炒酸棗仁15g,黃連4g,膽南星6g,麩炒枳實(shí)10g,姜竹茹10g,生龍骨30g。14劑,水煎服,日1劑。2022年2月8日二診,服藥以來(lái)驚恐未作,胸悶、頭昏、麻木消失,寐淺多夢(mèng),脈弦滑。上方加首烏藤20g,合歡皮15g。14劑,水煎服,日1劑。2022年2月26日三診,驚恐1個(gè)月未發(fā),多夢(mèng)改善。上方收效,守方繼服14劑以資鞏固。
按語(yǔ):患者為青年男性,驚恐發(fā)作2年,除見焦慮緊張、膽小易驚等心膽氣虛主癥外,兼有胸悶、頭昏、肢麻,失眠多夢(mèng),苔黃膩,脈滑等痰熱擾神表現(xiàn)。少陽(yáng)膽腑,以通為用,以降為順,膽虛氣怯,膽失疏泄,精液不布,凝聚成痰,蘊(yùn)而化火,痰火擾心,心神不寧。故從膽虛痰熱論治,以安神定志丸合黃連溫膽湯為主加減。方中黨參、茯神補(bǔ)益心氣以壯膽氣,《辨證錄·怔忡門》謂:“心與膽為子母,補(bǔ)膽而兼補(bǔ)心者,子強(qiáng)而母自不弱也?!焙嫌眠h(yuǎn)志、菖蒲安神定志,龍齒、龍骨鎮(zhèn)驚安神,酸棗仁養(yǎng)心安神;黃連瀉火除煩,枳實(shí)、竹茹理氣和胃、清熱除煩;膽南星既可清熱化痰,又可合龍骨、龍齒鎮(zhèn)驚安神。權(quán)衡虛實(shí)主次,補(bǔ)瀉兼施,是本復(fù)合法處方用藥之關(guān)鍵。二診患者驚恐未作,胸悶、頭昏、麻木均消失,提示膽氣已壯,膽腑得疏,痰熱漸除,唯余寐淺多夢(mèng),效不更方,加以首烏藤養(yǎng)血安神,合歡皮解郁安神。
例3:林某,男,28歲,2021年12月18日初診。焦慮抑郁10年,胸中氣串反復(fù)發(fā)作,后腦疼痛,悲傷欲哭,心慌緊張,膽小害怕,失眠煩躁,多夢(mèng),納差,夜尿頻。舌淡苔薄黃,脈弦細(xì)。證屬肝郁氣滯,心膽氣虛。治以疏肝行氣,解郁安神,益氣鎮(zhèn)驚。藥用醋柴胡6g,川芎10g,炒枳殼10g,陳皮6g,醋香附10g,炙甘草6g,炒梔子10g,郁金10g,黃芩10g,生龍骨30g(先煎),黨參15g,炒蒺藜10g,白芷10g,淮小麥30g,大棗10g,生牡蠣20g(先煎),梅花10g,茯神15g,炒酸棗仁15g。14劑,水煎服,日1劑。2022年1月1日二診,悲傷、緊張等情緒改善,左前胸口悶痛反復(fù)發(fā)作,查漢密爾頓抑郁量表29分,漢密爾頓焦慮量表23分,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表10分。上方加娑羅子10g,桔梗6g化痰理氣。14劑,水煎服,日1劑。2022年1月15日三診,抑郁情緒及胸悶痛明顯好轉(zhuǎn),但仍有失眠,夜睡3-4h,服奧氮平、西酞普蘭、艾司唑侖睡眠改善。上方加首烏藤30g養(yǎng)血安神。14劑,水煎服,日1劑。2022年1月25日四診,停3種鎮(zhèn)靜藥睡7小時(shí),抑郁、胸悶、背痛均有改善,納差,疲乏,近來(lái)腹瀉,舌脈如前。主從肝郁膽虛,兼心脾氣血不足治療。原方去川芎、淮小麥、郁金、黃芩、梅花、生牡蠣、娑羅子、桔梗,首烏藤改15g,加茯苓15g,炒山藥15g,炒白術(shù)10g,炒薏苡仁20g,煨肉豆蔻10g。14劑。
按語(yǔ):患者平素情志不舒,思慮過度,導(dǎo)致肝郁失疏,氣機(jī)郁滯。氣不布津,痰氣交阻,則胸悶反復(fù);久郁化熱化火加之思慮傷脾,暗耗陰血,血虛肝旺,風(fēng)陽(yáng)上擾,故頭痛;肝郁不達(dá),內(nèi)擾神魂,則虛煩不眠。又因素體脆弱,膽氣不足,而心慌緊張。辨證屬肝郁氣滯,虛熱內(nèi)擾,兼有心膽氣虛。方取柴胡疏肝散、酸棗仁湯、安神定志丸方意,疏肝理氣,養(yǎng)血安神,清心除煩,益氣鎮(zhèn)驚。加梅花疏肝解郁,淮小麥、大棗養(yǎng)心安神、調(diào)暢情志;郁金行氣解郁;黃芩、梔子瀉火除煩;炒蒺藜、白芷平肝潛陽(yáng)。服藥1月,患者胸悶、情緒抑郁均有改善,但納差、疲乏、腹瀉,脾虛之象漸現(xiàn),概因思慮勞倦過度,損傷心脾,致使脾失健運(yùn),氣血不足,故加用健脾益氣法治療以圖根本,方合參苓白術(shù)散,再加肉豆蔻溫脾止瀉。益氣為主兼以補(bǔ)血,養(yǎng)心安神為主兼以鎮(zhèn)驚安神,是本復(fù)合法處方用藥之要領(lǐng)。
《濟(jì)生方驚悸論治》謂:“驚悸者,心虛膽怯之所致也?!蹦懼?jīng)氣在半表半里,為心腎相交之樞紐,膽氣虛怯,則心無(wú)所倚,神無(wú)所歸,慮無(wú)所定,故心膽氣虛、心神不寧為本病共同病機(jī)特征。不良情志刺激是發(fā)病的主要誘因,也是產(chǎn)生不同病理變化的始動(dòng)因素。臨床所見,膽虛常與肝郁、痰熱、心脾兩虛、心腎陰虛等證兼夾,治當(dāng)審證求機(jī),權(quán)衡膽虛及其兼夾復(fù)合證、變證之主次,采用復(fù)法。案1癥情錯(cuò)綜復(fù)雜,多種病證兼夾為患,立法治療難以下手。過師認(rèn)為,情志病患者出現(xiàn)形寒怕冷,或手足冰冷,或軀體某一局部清冷,又有烘熱汗出、煩熱不安等陰陽(yáng)失和表現(xiàn)者,正是柴胡加龍骨牡蠣湯治療情志病的特征性證候[4]。故根據(jù)其寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的癥狀,辨為膽虛肝郁,陰陽(yáng)不和證,靈活運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減,標(biāo)本兼顧,疏補(bǔ)合治,陰陽(yáng)并調(diào),使錯(cuò)綜復(fù)雜之證得以速解。案2患者除心膽氣虛主癥外,兼有痰熱擾神表現(xiàn),通過洞察病情,捕捉胸悶、頭昏、肢麻、多夢(mèng)、苔黃膩等隱性痰熱癥狀[5],精準(zhǔn)選方用藥,收效快捷。案3患者初起以胸中氣串,情緒悲觀,緊張害怕,失眠,頭痛為苦,故病初以疏肝行氣,養(yǎng)血安神,兼益氣鎮(zhèn)驚為治療大法,隨著病程進(jìn)展,心脾氣血兩虛之象漸顯,出現(xiàn)納差、疲乏、腹瀉等癥狀,根據(jù)“法隨證立”、“方隨證變”,治則改為健脾益氣為主??v觀3案可以看出心膽氣虛是本病的共同病機(jī),臨證治療需掌握益氣鎮(zhèn)驚、安神定志的基本方法,同時(shí)應(yīng)抓住膽虛及其復(fù)合證的標(biāo)本主次,處方施治,效果較好。