陳芙蓉，毛露蘋(píng)

（重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬中醫(yī)院針灸科，重慶 404000）

頸性眩暈是指由于頸椎退變、勞損、外傷、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等因素壓迫或刺激椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)或局部軟組織張力失調(diào)而出現(xiàn)以眩暈為主的一組癥候群［1］。常伴隨多種其它癥狀，如伴有頸部疼痛和僵硬、在頸部活動(dòng)時(shí)或者之后發(fā)作、頸部旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性、頸部外傷及頸部影像學(xué)診斷為椎間盤(pán)突出、椎體不穩(wěn)、頸椎反屈等異常，與頸椎病存在相關(guān)性，但并非完全由頸椎病而引發(fā)。Ryan和Cope在1995年正式提出頸性眩暈這一疾病名稱(chēng)，Ryan和Cope推測(cè)頸部的持續(xù)性疼痛不適會(huì)引發(fā)頸部本體覺(jué)感受器的異常刺激，從而導(dǎo)致腦干的前庭核的功能異常而出現(xiàn)頭暈［2］。另有學(xué)者認(rèn)為其病因與機(jī)理較為復(fù)雜，前庭迷路對(duì)于缺血較為敏感，頸椎因素使交感神經(jīng)更加敏感，從而引發(fā)前庭迷路血管的收縮；頸部椎體與頸椎軟組織病變對(duì)椎動(dòng)脈刺激可產(chǎn)生扭曲、變形與受壓等，均減少迷路有效血供，從而引發(fā)眩暈［3］。該病發(fā)病機(jī)制、機(jī)理多但是沒(méi)有確定，缺乏對(duì)頸性眩暈的診斷與治療方案的標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上診斷以癥狀為主配合排除診斷，其標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀性的實(shí)驗(yàn)室檢查，正因如此有的學(xué)者認(rèn)為頸性眩暈這一臨床病名不應(yīng)該存在［4］。頸性眩暈的診斷及發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，這對(duì)明確診斷有一定困難。

1 病因病機(jī)

頸性眩暈屬中醫(yī)“項(xiàng)痹”、“眩暈”等范疇。包括風(fēng)寒侵體、久勞成損、頸部損傷等外因，以及煩勞惱怒、痰濁中阻、氣血虧虛、腎精不足等內(nèi)因，頸性眩暈為本虛標(biāo)實(shí)證，虛實(shí)兼雜，以氣血衰弱，肝腎虧虛為本，以濕邪、風(fēng)寒侵體，瘀血阻滯，痰濕為標(biāo)，誘發(fā)因素還包括外傷、勞損、七情，內(nèi)傷等。具體病因與風(fēng)、火、痰、瘀、虛等因素有關(guān)。①風(fēng)火邪致病：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝乃風(fēng)木之臟，且風(fēng)氣通于肝。肝性主升主動(dòng)，易發(fā)生肝陽(yáng)上亢，肝旺則風(fēng)邪易動(dòng)，化風(fēng)動(dòng)風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則上擾清竅，發(fā)為眩暈。《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，認(rèn)為眩暈疾病與肝臟有極大的關(guān)系。②痰邪致?。航蛞簩?duì)臟腑、四肢百骸的濡養(yǎng)作用依賴(lài)肺的宣發(fā)，腎的氣化，借由三焦為通道運(yùn)行周身。若飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩之物，導(dǎo)致脾胃虛弱，則運(yùn)化水濕功能減退，津液不布則聚濕生痰，痰濁中阻，清陽(yáng)不升?；蛱禎裰凶?，郁久化火灼津化痰，痰夾氣并火上擾清竅而發(fā)為眩暈。朱丹溪有“無(wú)痰不作眩”之說(shuō)，認(rèn)為痰是眩暈的主要原因。③瘀邪致?。吼鰧儆行沃?，或因久病致瘀、或因跌撲外傷致瘀。瘀阻中焦致使氣血不能上升或因瘀血上沖阻于腦竅而致眩暈。楊仁齋《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈”。又有汪機(jī)的《醫(yī)讀》有曰：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。④虛而致?。禾摽蓮臍庋澨摷澳I虛論治。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃功能失調(diào)時(shí)，氣血生化不足；或久病遷延不愈，耗氣傷血，均可導(dǎo)致氣血虛弱，氣虛則清陽(yáng)不展，血虛則腦失所養(yǎng)，致使眩暈的發(fā)生。因而應(yīng)辨證論治，四診合參。

2 治療方法

中藥內(nèi)服?，F(xiàn)代藥理研究表明，很多中藥均有擴(kuò)張血管、緩解血管痙攣、改善血液微循環(huán)的作用，藥物與藥物的相加可明顯改善患者頭暈等臨床表現(xiàn)。徐志梅等［5］認(rèn)為痰濕逆阻是頸性眩暈（CV）主要原因，治療當(dāng)以健脾燥濕、化痰熄風(fēng)，活血化瘀為則。強(qiáng)調(diào)在化痰同時(shí)配合降濁，治療后椎基底動(dòng)脈血供也明顯改善。李筱棠等［6］通過(guò)觀察小柴胡湯加減聯(lián)合耳穴埋豆法治療頸性眩暈的臨床療效，對(duì)比發(fā)現(xiàn)經(jīng)小柴胡湯聯(lián)合耳穴埋豆治療頸性眩暈療效更確切，但該觀察并未做治療后隨訪，遠(yuǎn)期療效不明確。

中藥外用。臨床研究證明中藥本草經(jīng)頸部皮膚滲透可改善頸部微循環(huán)，促進(jìn)頸部氣血運(yùn)行通暢。椎間盤(pán)逐漸發(fā)生退行性改變是導(dǎo)致頸椎疾病的一個(gè)重要原因，那么，通過(guò)藥性的滲透可以改善頸椎的微循環(huán)，為頸椎提供充足的養(yǎng)分，延緩?fù)诵行愿淖兊臅r(shí)間，同時(shí)可促進(jìn)睡眠改善頸部疼痛。持續(xù)使用甚至可恢復(fù)頸椎正常生理曲度，黃鑫等［7］將72例椎動(dòng)脈型頸椎病患者分為觀察組和對(duì)照組各36例。觀察組使用藥枕聯(lián)合枕頜帶牽引，對(duì)照組使用普通棉枕聯(lián)合枕頜帶牽引。結(jié)果總有效率觀察組（94.44%）顯著高于對(duì)照組（77.78%）（P＜0.05）；治療4周后，觀察組ESCV評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)自制中藥藥枕在椎動(dòng)脈型頸椎病治療中可明顯緩解患者眩暈和頸痛的癥狀，效果優(yōu)于普通棉枕。王社言等［8］將66例頸性眩暈患者采用自擬定眩通絡(luò)湯水煎服，日1劑，每日2次，配合中藥封包加熱局部外敷及中藥熏蒸療法，每日2次治療，對(duì)比治療前后癥狀評(píng)分、體格檢查、血液流變學(xué)指標(biāo)。結(jié)果66例治愈47例，顯效14例，無(wú)效5例，總有效率92.42%。治療前為（14.42±3.12）分，治療后為（26.24±2.86）分，治療后的各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于治療前（P＜0.05）。治療后臂叢牽拉試驗(yàn)、頸部扭曲試驗(yàn)陽(yáng)性率比治療前大幅降低。觀察結(jié)果顯示采用定眩通絡(luò)湯配合中醫(yī)藥外治法治療頸性眩暈療效可靠。而且對(duì)全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均有明顯改善。臨床往往將中藥的各種外用方法作為補(bǔ)充治療方法，可以提高療效。

普通針刺。依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”理論，針刺頸部夾脊穴，直達(dá)病所，能疏通經(jīng)絡(luò)、氣血，使局部血液循環(huán)加快，改善其周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)能通過(guò)脊神經(jīng)和交感神經(jīng)的體液調(diào)節(jié)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)能改善，使交感神經(jīng)釋放緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿等化學(xué)介質(zhì)，從而調(diào)整血流速度和血容量，使椎基底動(dòng)脈供血不足得以加快恢復(fù)，臨床癥狀就能減輕［9］。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血開(kāi)竅的作用，同時(shí)可以松解頸部肌肉痙攣，改善椎基底動(dòng)脈血流速度，改善腦部供血。洪秋陽(yáng)等［10］認(rèn)為CV本質(zhì)上為虛，針刺以“健脾胃、調(diào)中氣”為治法，選擇上脘、中脘、下脘等俞穴治療CV患者35例，對(duì)照組35例CV患者口服甲磺酸倍他司汀片12mg日3次治療，結(jié)果表明針刺治療可有效改善眩暈、頸肩及頭部疼痛。顧秀云等［11］臨床研究項(xiàng)針透刺治療CV患者120例，選取風(fēng)池、完骨、天柱、頸夾脊（雙）進(jìn)行針刺，風(fēng)池透刺至風(fēng)府，天柱透刺對(duì)側(cè)同名穴，完骨透翳風(fēng)，諸穴均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療總有效率為100%。王文琪［12］以“標(biāo)本兼治”治療CV患者30例，針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙商曲等穴，總有效率為93.3%。蔡玉梅等［13］對(duì)比觀察組（針刺項(xiàng)五針）和對(duì)照組（常規(guī)針刺）治療CV患者71例，結(jié)果表明治療前后兩組頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表（ESCV）評(píng)分均提高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

電針。在普通針刺的基礎(chǔ)上，電針選用疏密波，可加強(qiáng)針刺對(duì)穴位刺激感傳，大大提高了針刺的局部效果，使頸部肌肉有節(jié)律地收縮，可松解粘連疤痕，降低軟組織張力，環(huán)境肌肉痙攣，同時(shí)引起頸部血管的舒縮，加快了頸部的血液循環(huán)，可增加代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，有助消除炎性水腫，解除椎動(dòng)脈所受的壓迫，增加腦血流，改善微循環(huán)及局部組織的供血。羅仁浩等［14］將100例頸性眩暈患者分為治療組和對(duì)照組，治療組采用電針治療，對(duì)照組采用藥物治療，對(duì)比療效，結(jié)果治療組總有效率為100%，對(duì)照組為60.9%，證實(shí)電針在治療頸性眩暈概述椎基地動(dòng)脈血供方面有明顯優(yōu)勢(shì)。但其缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效觀察，無(wú)法證明電針的持續(xù)療效。王丹等［15］將80例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的頸性眩暈患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別為電針頸夾脊組（治療組）和西藥常規(guī)治療組（對(duì)照組）各40例。治療組采用針刺頸夾脊穴后接電針治療，對(duì)照組給予馬來(lái)酸桂哌齊特注射液靜脈滴注加口服敏使朗治療。觀察兩組治療前后眩暈癥狀及功能評(píng)分、椎-基底動(dòng)脈血流情況和臨床療效。結(jié)果總有效率治療組97.5%、對(duì)照組70%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后眩暈癥狀及功能恢復(fù)均好轉(zhuǎn)，但治療組好轉(zhuǎn)更為顯著，且在改善椎-基底動(dòng)脈血液流速方面電針更具療效。

火針?；疳槸煼ㄊ菍⒁环N特殊質(zhì)料制成的粗細(xì)針在火上燒紅后迅速刺入人體一定穴位和部位從而達(dá)到祛除疾病的一種針刺方法，賀普仁［16］總結(jié)火針療法具有針和灸的雙重作用，既有針的刺激又有灸的溫?zé)岽碳?，火針通過(guò)溫?zé)岽碳ぱㄎ缓筒课辉鰪?qiáng)人體陽(yáng)氣、鼓舞正氣、調(diào)節(jié)臟腑、激發(fā)經(jīng)氣、溫通經(jīng)脈、活血行氣，因此火針具有助陽(yáng)補(bǔ)虛、升陽(yáng)舉陷、消癥散結(jié)、生肌排膿、除麻止痙、祛痛止癢等作用。有研究發(fā)現(xiàn)火針能促進(jìn)局部血液循環(huán)，治療后局部平均溫度升高0.239℃［17］，火針造成機(jī)體輕度灼傷，對(duì)小血管神經(jīng)產(chǎn)生破壞，達(dá)到了神經(jīng)阻止的作用，病變組織局部的疼痛消失。刺激產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。范春蘭等［18］收集痰濁上蒙型頸性眩暈患者100例，分為觀察組50例，采用火針治療，對(duì)照組50例，采用溫針治療，共10次。采用臨床癥候評(píng)價(jià)量表對(duì)兩組治療前后的證候積分進(jìn)行評(píng)定，用經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)基底動(dòng)脈（BA）和左、右椎動(dòng)脈（VA）的收縮期峰流速。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與治療前比較，火針治療組在左VA、右VA、BA的收縮期峰流速改善優(yōu)于對(duì)照組證明了火針對(duì)改善椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變更有優(yōu)勢(shì)。曾憲妮等［19］將80例頸性眩暈患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，治療組采用火針點(diǎn)刺頸夾脊穴結(jié)合火針透刺風(fēng)池穴，對(duì)照組采用西藥治療。結(jié)果總有效率治療組為92.5%、對(duì)照組為80%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同樣證實(shí)了火針改善頸性眩暈相關(guān)癥狀的療效。

溫針。溫針的作用主要體現(xiàn)在3個(gè)方面，一是發(fā)揮針與灸的協(xié)同作用，二是通過(guò)艾灸的熱力傳導(dǎo)到針體，促進(jìn)局部血液循環(huán)，三是艾灸置于針柄，可起到相當(dāng)于紅外線(xiàn)照射的作用，針灸合一，以溫通經(jīng)絡(luò)，疏經(jīng)活血，減輕病理性刺激，改善癥狀。吳欣等［20］將90例頸性眩暈患者隨機(jī)分為溫針治療組與針刺對(duì)照組，應(yīng)用彩超檢測(cè)治療前后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化。發(fā)現(xiàn)溫針治療組患者治療后較治療前椎動(dòng)脈舒張末期血流速度加快，血流阻力指數(shù)下降，效果明顯由于對(duì)照組，彩超客觀證實(shí)了溫針對(duì)頸性眩暈患者療效確切。劉靜［21］分別予患者毫針、溫針以及電針治療，結(jié)果PPQ評(píng)分改善情況為電針組＞溫針組＞毫針組；溫針組、電針組治療總有效率均明顯大于毫針組，說(shuō)明電針、溫針以及毫針治療頸椎病均具有良好效果，電針、溫針治療椎動(dòng)脈型頸椎病效果明顯優(yōu)于單純毫針治療.

浮針。頸性眩暈屬于浮針適應(yīng)證中的肌肉后病痛，浮針醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類(lèi)病癥多由于肌肉功能性改變影響周?chē)难苌窠?jīng)引起的［22］。患肌因缺血缺氧處于緊張痙攣狀態(tài)，直接導(dǎo)致疼痛，影響本體感覺(jué)；亦可壓迫周?chē)?，?dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足。因肌肉收縮能力下降、協(xié)同運(yùn)動(dòng)喪失影響頸椎穩(wěn)定性，導(dǎo)致眩暈。浮針療法通過(guò)針對(duì)患肌的掃散，配合再灌注活動(dòng)，給予特定肌肉一定強(qiáng)度的精確控制方向的、持續(xù)性的抗阻運(yùn)動(dòng)可改善肌肉缺氧狀態(tài)，緩解局部疼痛，促進(jìn)頸部本體感覺(jué)恢復(fù)、改善血供、重建頸椎穩(wěn)定性。張旭東等［23］對(duì)216例頸性眩暈患者進(jìn)行浮針治療，通過(guò)1～2個(gè)療程治療后，216例治愈147例、有效37例、無(wú)效32例、總有效率為85.2%；治療后3個(gè)月后，治愈144例、有效38例、無(wú)效34例、總有效率為84.3%。證明應(yīng)用浮針進(jìn)行治療，起效迅速，效果顯著，患者依從性好，為椎動(dòng)脈型眩暈的有效治療方法。劉燚等［24］將63例頸性眩暈患者隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組31例，治療組采用浮針結(jié)合等長(zhǎng)收縮后拉伸手法治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，比較2組臨床療效。結(jié)果顯示總有效率治療組為96.9%、對(duì)照組為77.4%，證明浮針結(jié)合等長(zhǎng)收縮后拉伸手法治療頸性眩暈效果顯著。浮針療法操作靈活、量化，療效快捷、可重復(fù)性強(qiáng)。

針刀。吳清明教授認(rèn)為針刀松解枕下肌群可平衡頸部本體感受器功能，促進(jìn)枕下肌群生物力學(xué)恢復(fù)平衡狀態(tài)以調(diào)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、改善枕下肌群痙攣、收縮、肥大以解除其對(duì)椎動(dòng)脈機(jī)械性壓迫，減輕枕下肌群炎性物質(zhì)、粘連對(duì)椎動(dòng)脈的刺激以改善椎動(dòng)脈痙攣［25］。配合手法整復(fù)直接調(diào)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)、頸部其他關(guān)節(jié)錯(cuò)位，并放松頸部肌肉，改善頸肌高張力狀態(tài)以達(dá)到治療目的。王萍等［26］觀察 頸性眩暈病人68例，分為藥物治療組（31例）與針刀治療組（37例），藥物治療組給予鹽酸氟桂利嗪、甲磺酸倍他司汀治療，針刀治療組采用針刀治療。比較兩組臨床療效、頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分、頸椎病治療成績(jī)?cè)u(píng)分。結(jié)果表明治療后總有效率針刀治療組（91.9%）高于藥物治療組（77.4%）（P＜0.05）。且針刀治療組頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分、頸椎病治療成績(jī)?cè)u(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。王秀麗等［27］將200例頸性眩暈患者按照收治時(shí)間先后次序分為常規(guī)組和觀察組各60例。常規(guī)組給予封閉療法并配合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物治療，觀察組給予小針刀松解配合手法復(fù)位治療，分析兩組治療效果。結(jié)果治愈率觀察組（96.67%，58/60）顯著優(yōu)于常規(guī)組（76.67%，46/60）（P＜0.05）。觀察組住院用時(shí)顯著短于常規(guī)組（P＜0.05）；且眩暈復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。小針刀對(duì)縮短住院用時(shí)和減少眩暈復(fù)發(fā)意義重大。

推拿。推拿在中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖及診斷，應(yīng)用不同的手法作用于人體體表的特定部位以調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況，達(dá)到緩解疼痛的目的。研究表明觀察治療前后經(jīng)顱多普勒（TCD）變化，推拿明顯提高椎基底動(dòng)脈的血流速度，從而緩解臨床癥狀，對(duì)于頸源性眩暈患者，推拿是易接受的治療方式［28］。劉再高等［29］將64例頸性眩暈患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例，觀察組予枕頸交界區(qū)推拿治療，對(duì)照組以常規(guī)脊柱推拿手法治療，治療前后以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、頸椎主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）、眩暈障礙量表評(píng)分（DHI）作為觀察指標(biāo)評(píng)定治療效果。結(jié)果治療5天后，VAS評(píng)分和DHI評(píng)分觀察組均較治療前明顯下降（均P＜0.01），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），治療后兩組頸椎活動(dòng)度較治療前均明顯提高（均P＜0.01），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）證明枕頸交界區(qū)推拿治療頸性眩暈?zāi)苊黠@緩解疼痛、眩暈癥狀，提高頸椎活動(dòng)度。吳罡等［30］收集120例頸性眩暈患者，根據(jù)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)推拿手法，觀察組患者予以三部推拿法。對(duì)比兩組患者眩暈嚴(yán)重程度、眩暈持續(xù)時(shí)間積分以及臨床綜合療效。結(jié)果治療后眩暈程度、眩暈持續(xù)時(shí)間積分觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？傆行视^察組為95.0%，對(duì)照組83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)現(xiàn)三部推拿法可以有效減輕患者的眩暈程度，縮短眩暈持續(xù)時(shí)間，提高臨床綜合療效。盡管推拿治療頸性眩暈有明確療效，但因推拿手法因人而異，且有眾多流派，故在循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、方法實(shí)施方面存在個(gè)體差異，也可能造成研究結(jié)果的偏差。

3 小 結(jié)

中醫(yī)治療頸椎眩暈效果較好，但也有一定的不足，如在眾多的研究中選取案例數(shù)量不多，造成數(shù)據(jù)的偏差，可能會(huì)影響數(shù)據(jù)結(jié)果的可靠性。很多研究忽略預(yù)后，未對(duì)一定時(shí)限內(nèi)的復(fù)發(fā)率做統(tǒng)計(jì)，故對(duì)遠(yuǎn)期療效的統(tǒng)計(jì)不足。部分研究主觀性較強(qiáng)，缺少客觀指標(biāo)的觀察。中醫(yī)諸多治療手段其療效不單單取決于方法，更多的跟施行手法的人息息相關(guān)，這是中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)研究的劣勢(shì)。因此，今后研究應(yīng)該更加重視病例數(shù)量科學(xué)安排，重視預(yù)后的統(tǒng)計(jì)，并將治療手段和評(píng)估手段準(zhǔn)確量化。