何強(qiáng) 王瑾 劉慧慧 李小明

(1.山西醫(yī)科大學(xué)研究生院，山西 太原 030000；2.山西省心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 太原 030000)

人類第一例心臟起搏器植入術(shù)始于1958年，從最初的右室起搏(right ventricular pacing，RVP)發(fā)展到雙心室起搏(biventricular pacing，BVP)，再發(fā)展到當(dāng)前的生理性起搏。生理性起搏包括希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)及左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing，LBBAP)，而LBBAP包括左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)和左室間隔起搏(left ventricular septal pacing，LVSP)。相較于HBP，LVSP閾值低而穩(wěn)定，而相較于LBBP，LVSP有操作過程簡單、學(xué)習(xí)周期短等優(yōu)點，因而逐漸成為研究熱點。最新研究表明，LVSP可改善心功能不全、心律失常等問題，尤其對緩慢性心律失常、心力衰竭(心衰)伴左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle-branch block，LBBB)、有心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)適應(yīng)證等患者有很好的療效，對心室間同步性也有進(jìn)一步提升。現(xiàn)就LVSP的定義、應(yīng)用優(yōu)勢、應(yīng)用前景及當(dāng)前局限性等進(jìn)行綜述。

1 室間隔的解剖及LVSP的定義

1.1 室間隔的解剖

左右心室的共同內(nèi)側(cè)壁稱為室間隔。其上部有一小卵圓形區(qū)域，非常薄，缺乏肌質(zhì)，稱為室間隔膜部。中下部室間隔由心肌構(gòu)成，稱室間隔肌部，肌部上1/3較光滑，下2/3的兩側(cè)有肉柱，左側(cè)心內(nèi)膜深面有左束支及其分支通過，右側(cè)薄層心肌深面有右束支通過。室間隔厚6～12 mm，愈近心尖部愈厚，兩側(cè)由心內(nèi)膜覆蓋。室間隔呈倒三角形，其底位于上方，頂相當(dāng)于心尖部，在心臟表面標(biāo)志為前、后室間溝。室間隔上方亦呈額狀位，隨后向下至心尖部呈順時針方向作螺旋狀扭轉(zhuǎn)，其前部較為彎曲，后部較平直，凸向右心室，凹向左心室。

1.2 LVSP的定義

LVSP歷經(jīng)十余年的探索，不同文獻(xiàn)對LVSP均有描述，但缺乏國際統(tǒng)一性定義。2019年，由Huang等[1]系統(tǒng)闡述的新型LBBP能捕獲近端左束分支遠(yuǎn)端到電延遲部位。然而，鑒于對真正的左束分支捕獲的標(biāo)準(zhǔn)缺乏足夠的理解，實際的左束分支捕獲率為60%～90%[2-3]，一些已發(fā)表的文章中所謂的“左束支起搏”實際上是LVSP，無左束支捕獲的證據(jù)。所以LVSP得出一個初步的定義：在左束支區(qū)域的間隔起搏，僅捕獲左心室間隔心肌，且未捕獲左束支或未達(dá)到左束支捕獲標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

2 LVSP的植入

2003年，Peschar等[6]首次將LVSP應(yīng)用于動物研究，發(fā)現(xiàn)其有改善左心室泵功能的作用。新型導(dǎo)線的研發(fā)極大地促進(jìn)了LVSP的發(fā)展。2014年，Betts等[7]的研究改進(jìn)了室間隔穿刺技術(shù)并將LVSP應(yīng)用于臨床研究，新型植入工具的出現(xiàn)簡化了手術(shù)流程和提高了成功率。

目前，臨床研究主要使用Select Secure 3830導(dǎo)線的改進(jìn)版本(帶有4 mm螺旋導(dǎo)線尖端)進(jìn)行LVSP。Mafi-Rad等[8]詳細(xì)地描述了LVSP的導(dǎo)線標(biāo)準(zhǔn)植入過程。首先，從左頭靜脈、左鎖骨下靜脈穿刺建立靜脈通路，根據(jù)臨床常規(guī)，在右心耳放置標(biāo)準(zhǔn)心房雙極主動固定起搏導(dǎo)線。將Certus壓力線放置于左心室，用于急性血流動力學(xué)測量。Certus導(dǎo)絲通過左股動脈穿刺引入，并使用4-Fr多功能導(dǎo)管通過逆行主動脈途徑定位在左心室。隨后，將多用途導(dǎo)管撤回主動脈，使壓力線的軟端在左心室腔內(nèi)處于穩(wěn)定位置。在右前斜位(right anterior oblique，RAO)和左前斜位(left anterior oblique，LAO)視圖中進(jìn)行右心室造影，以使用通過第二靜脈通路引入右心室的6-Fr導(dǎo)管顯示IVS邊界。后將6-Fr導(dǎo)管更換為四極診斷電生理導(dǎo)管，將導(dǎo)管置于右心室心尖(right ventricular apex，RVA)用于臨時起搏。評估RVA起搏的急性血流動力學(xué)效應(yīng)后，移除電生理導(dǎo)管，并使用7-Fr預(yù)成形引導(dǎo)導(dǎo)管(C315-S10型)將定制心室起搏導(dǎo)線引入右心室。在導(dǎo)線放置過程中，植入者可在RAO和LAO視圖之間反復(fù)交替，以盡可能靠近IVS的中間。RAO視圖用于將導(dǎo)線引導(dǎo)至頂點和底部之間的中間位置，而LAO視圖用于將導(dǎo)線定位在前后間隔邊界之間的中間位置，并使用心腔內(nèi)超聲驗證通過熒光透視獲得的導(dǎo)線尖端在IVS上的位置。隨后，將起搏電極擰入IVS，在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線的同時，術(shù)者在熒光透視下通過引導(dǎo)導(dǎo)管向IVS注入少量造影劑，反復(fù)評估IVS的穿透深度。因?qū)Ь€植入位置在室間隔的深度、間隔的前后及距離基底部遠(yuǎn)近不同時心電圖形態(tài)變異較大[9]，所以在將螺旋推進(jìn)IVS的同時，從尖端電極重復(fù)進(jìn)行起搏，以QRS形態(tài)的變化與IVS造影結(jié)果聯(lián)合評估植入深度，同時可測量起搏閾值和阻抗，隨后可進(jìn)行急性血流動力學(xué)測量。研究[10]表明，LVSP的導(dǎo)線尖端的著陸點較LBBP離左心室間隔心內(nèi)膜更遠(yuǎn)。目前，協(xié)助判斷術(shù)中是否發(fā)生室間隔穿孔的有效方法正在不斷完善中[11]。

3 LVSP的優(yōu)勢

3.1 提升心臟電和機(jī)械的同步性

BVP可避免RVP所致的室間不同步，但其提供的室間再同步也相對有限，并且受到心臟靜脈解剖結(jié)構(gòu)、膈神經(jīng)刺激和高閾值的限制[12]，相比之下，LVSP的心室間同步性明顯更佳。Heckman等[13]通過比較50例竇性心動過緩且已接受LBBAP的患者的心電圖和矢量心動圖指數(shù)表明，與右室間隔起搏相比，LVSP和LBBP均顯著改善了心室不同步，接近正常心室激活值；與LBBP相比，LVSP改善室間同步性的效果較為明顯。Curila等[14]的研究表明，在心動過緩患者中，相較于非選擇性左束支起搏(non-selective left bundle branch pacing，NSLBBP)和選擇性左束支起搏(selective left bundle branch pacing，SLBBP)，LVSP可達(dá)到更好的室間同步性，且未見延長左心室側(cè)壁的去極化。最新臨床研究指出，與RVP和BVP相比，LBBP和LVSP期間的心室激活更同步，起搏維持更接近正常的電激活、機(jī)械同步性和協(xié)調(diào)性，且進(jìn)一步指出LBBP可產(chǎn)生更好的左心室內(nèi)同步性[15]、保留正常的左心室激活序列[16]，但LVSP可提供更好的心室間同步性[15，17]。所以，LVSP可作為LBBP的一種有價值的替代方法。

3.2 改善血流動力學(xué)

眾所周知，RVP會導(dǎo)致心室內(nèi)和心室間的不同步，引起的心臟高負(fù)荷會導(dǎo)致長期的有害影響[18]。Mafi-Rad等[8]的研究通過測量及比較竇房結(jié)功能障礙患者RVA、右室間隔起搏和LVSP的急性血流動力學(xué)效應(yīng)得出結(jié)論：LVSP可維持急性左心室泵功能，提供短期血流動力學(xué)改善和電再同步，這種新的起搏方法可作為抗心動過緩起搏的一種替代性和血流動力學(xué)上更可取的方法。Salden等[19]的研究在27 例有CRT指征的患者中臨時進(jìn)行單獨LVSP或與RVP、BVP和HBP聯(lián)合進(jìn)行，使用心電圖(QRS持續(xù)時間)、心電向量圖(QRS面積)和多電極體表標(biāo)測評估電生理變化。通過測量并比較LVSP與BVP和HBP的急性電生理和血流動力學(xué)效應(yīng)后發(fā)現(xiàn)，LVSP可提供短期血流動力學(xué)改善，至少與BVP和HBP期間一樣好。

3.3 易操作

Huang等描述的LBBP和評估左束分支捕獲的方法相當(dāng)復(fù)雜[20]，雖然LBBP的可行性得到證實[21]，但需要先進(jìn)的導(dǎo)管實驗室電生理學(xué)設(shè)備，且操作者要有相當(dāng)豐富的電生理學(xué)知識儲備。該技術(shù)要求同時記錄導(dǎo)線尖端的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心內(nèi)電圖，以評估起搏QRS形態(tài)和間期測量，同時小心地將導(dǎo)線扭轉(zhuǎn)推進(jìn)，搜索希氏束叢電位作為參考點，并且需記錄左側(cè)叢分支電位。此外，需多次重復(fù)測量來診斷左束分支的捕獲[22]。相比之下，LVSP植入手術(shù)相對簡單，因為希-浦系統(tǒng)不是特定目標(biāo)。由于與LBBP相比，LVSP中導(dǎo)線的確切位置不那么重要，因此也不需記錄希氏束或左束分支電位。雖然LBBP和LVSP都是可行的方法，但當(dāng)多通道電生理儀器不可用且手術(shù)時間有限時，LVSP將是一個不錯的選擇[23]。

4 LVSP的應(yīng)用前景

4.1 緩慢性心律失常

自經(jīng)靜脈植入導(dǎo)線技術(shù)發(fā)展以來，RVA一直是心室導(dǎo)線放置的首選部位[24]，但傳統(tǒng)的RVP會延長QRS持續(xù)時間，最終會導(dǎo)致不良心臟重構(gòu)，增加心房顫動、心衰和心血管死亡的風(fēng)險[25]。而相較RVP，LVSP可明顯縮短QRS持續(xù)時間，增加心臟傳導(dǎo)同步性。Heckman等[13]的研究入選了50例心動過緩患者通過間隔內(nèi)不同深度起搏分別接受RVP、LBBP和LVSP，測量并比較其QRS面積。結(jié)果顯示，在實現(xiàn)左束支捕獲(n=31)的亞組中，QRS面積從LVSP期間的(46±17)μVs顯著下降到LBBP期間的(38±15)μVs，而LVSP和LBBP之間的左心室激動時間差異不顯著。在心室活動正常的患者亞組中，QRS面積從正常心室活動期間的(35±19)μVs增加到RVP期間的(75±24)μVs，而LVSP期間減少到(46±17)μVs。所以，在心室同步方面，LVSP顯著優(yōu)于RVP，且接近正常心室激動期間的值。Curila等[14]的研究納入68例心動過緩患者，使用超高頻心電圖顯示心前導(dǎo)聯(lián)中心室激動的時間，并通過計算電不同步比較第一次和最后一次激動之間的差異。在NSLBBP、LVSP和非選擇性希氏束起搏(non-selective His bundle pacing，NSHBP)期間收集的數(shù)據(jù)表明，NSLBBP患者的左心室外側(cè)壁去極化持續(xù)時間與NSHBP患者相似，但與LVSP相比，NSLBBP造成了更大的室間不同步。上述研究結(jié)果均證實LVSP可明顯縮短緩慢性心律失常患者的QRS持續(xù)時間、增加心臟傳導(dǎo)同步性，且在緩慢性心律失常患者中的應(yīng)用安全有效。

4.2 心衰伴LBBB

對于心衰伴LBBB的患者，無論是BVP還是RVP均易出現(xiàn)不同步，都不是最佳的起搏方式，但LVSP因其良好的室間同步性而被認(rèn)為是一種有效的起搏方法。Salden等[19]發(fā)表的一項研究表明了LVSP的優(yōu)勢，該研究納入27例患者，這些患者是根據(jù)竇性心律、左室射血分?jǐn)?shù)<35%和QRS持續(xù)時間≥130 ms(存在LBBB)或QRS持續(xù)時間>150 ms(不存在典型LBBB)的標(biāo)準(zhǔn)入選。實驗數(shù)據(jù)表明，RVP的QRS面積為(116±44)mVs，與基線相比，BVP顯著減少Q(mào)RS面積至(93±26)mVs，而LVSP進(jìn)一步將QRS面積減少至(73±22)mVs，研究結(jié)果表明，LVSP可改善心衰伴LBBB患者短期血流動力學(xué)和心臟再同步。Zhang[26]的研究則進(jìn)一步證明LBBAP也同樣有效，研究招募11例射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭伴LBBB的患者，數(shù)據(jù)顯示，LBBAP顯著縮短了QRS持續(xù)時間[從基線(180.00±15.86) ms到(129.09±15.94)ms，P<0.01]和左心室激活時間[從基線(108.18±15.54)ms到(80.91±9.95)ms，P<0.01]。LBBAP期間12個左心室節(jié)段的室間機(jī)械延遲和組織同步成像的標(biāo)準(zhǔn)偏差明顯小于LBBB狀態(tài)(P均<0.01)。在平均隨訪期6～7個月時，紐約心功能分級、腦鈉肽血漿水平、左室收縮末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)均有顯著改善(與基線相比P均<0.05)。該研究表明，在臨床上LBBAP可以用于射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭伴LBBB患者，其具有明顯優(yōu)勢，而且隨著研究的不斷進(jìn)展，LBBAP在房室傳導(dǎo)阻滯患者中的可行性也逐漸被證實[27-28]。

4.3 CRT

大規(guī)模臨床研究已證實CRT能改善心衰患者的心功能，是慢性心衰伴心室不同步患者的有效治療方式，但臨床發(fā)現(xiàn)仍有30%～40%的心衰患者對CRT處于無反應(yīng)狀態(tài)，臨床指標(biāo)和超聲指標(biāo)均無明顯改善[29]。在Salden等[19]研究的27例接受CRT的患者中，單獨進(jìn)行臨時 LVSP或與RVP、BVP和HBP聯(lián)合進(jìn)行。結(jié)果表明，行LVSP時的QRS面積[(73±22)μVs]和激活時間標(biāo)準(zhǔn)偏差[(26±7)ms]比雙心室起搏[(93±26)μVs和(31±7)ms，P均<0.05]和LVSP+ RVP[(108±37)μVs，P<0.05和(29±8)ms，P=0.05]的減少幅度更大。所以，LVSP可提供短期血流動力學(xué)改善和電再同步，LVSP可能是CRT的有價值的替代方案。Vijayaraman等[30]的研究在325例有CRT適應(yīng)證的患者中進(jìn)一步研究了包含LVSP在內(nèi)的LBBAP，在277例患者中成功實現(xiàn)了CRT[平均年齡(71±12)歲，女性為35%，缺血性心肌病為44%]。在基線時的QRS波群形態(tài)中LBBB為39%，非LBBB為46%，手術(shù)和透視持續(xù)時間分別為(105±54)min和(19±15)min。LBBAP的起搏閾值在0.5 ms時為(0.6±0.3)V，在植入時為(10.6±6.0)mV，并且在平均隨訪(6±5)個月期間保持穩(wěn)定。LBBAP導(dǎo)致QRS波群持續(xù)時間從(152±32)ms顯著減少至(137±22)ms(P<0.01)，LVEF從(33±10)%提高至(44±11)%(P<0.01)，研究證明LBBAP可提供非常低且穩(wěn)定的起搏閾值，并且可改善CRT適應(yīng)證患者臨床癥狀和超聲心動圖結(jié)果。

5 LVSP目前的局限性

LVSP在提供血流動力學(xué)改善和電再同步方面具有明顯優(yōu)越性，但同時其局限性也不容忽視：(1)對長期LVSP的初步研究是使用美敦力3830導(dǎo)線的改進(jìn)版本(帶有擴(kuò)展的螺旋導(dǎo)線)，但目前最常用的引線為標(biāo)準(zhǔn)版美敦力3830導(dǎo)線，最近的研究表明，使用標(biāo)準(zhǔn)美敦力3830導(dǎo)線有穿透間隔的風(fēng)險[31]。(2)對于室間隔肥大、瘢痕或纖維化的患者，可能會由于導(dǎo)線固定困難導(dǎo)致LVSP導(dǎo)線植入失敗。(3)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如導(dǎo)線折斷或?qū)Ь€污染。深間隔導(dǎo)聯(lián)的拔除可能造成室間隔缺損，而左心室腔拔除鞘的暫時突出可能造成系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險。且相關(guān)研究缺乏關(guān)于可能的起搏導(dǎo)線抽取潛在風(fēng)險大小的臨床數(shù)據(jù)。(4)如果出現(xiàn)導(dǎo)線穿出，則應(yīng)將導(dǎo)線回抽至其最終位置，這會在左心室內(nèi)膜留下一個小傷口，很可能很快就會愈合，但最終損傷的確切大小和性質(zhì)尚不清楚。

綜上，LVSP是一種新興的起搏方式，其操作過程相對簡單，有低且穩(wěn)定的起搏閾值，使電池不易耗竭，維持時間長，且當(dāng)前研究證明其在血流動力學(xué)改善及心室同步性方面表現(xiàn)良好，所以對于有強(qiáng)起搏適應(yīng)證的患者，LVSP可作為心臟起搏治療的一種備選方案，甚至可作為首選方案。但LVSP作為一種新技術(shù)，目前仍處于起步階段，病例觀察時間也較短，其遠(yuǎn)期療效及患者獲益情況仍需大規(guī)模臨床試驗驗證。