劉春，胡紫玥，李媛，朱熠，何容，林靜，盧漫

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 超聲醫(yī)學(xué)中心

卵巢癌發(fā)病率僅次于子宮體癌和宮頸癌，但死亡率一直高居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位。超聲是評(píng)估卵巢病變最常用的成像技術(shù)[1]，但超聲診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確率受超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響比較大[2]，故應(yīng)用各客觀預(yù)測(cè)模型輔助低年資超聲醫(yī)師診斷卵巢腫瘤很有必要。多項(xiàng)研究證實(shí)[3-5]，惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)4(risk of malignancy index 4,RMI4)、國(guó)際卵巢腫瘤分析組織(International Ovarian Tumor Analysis,IOTA)簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)和婦科影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(gynecologic imaging reporting and data system,GI-RADS)均可客觀、高效地鑒別診斷附件良惡性腫塊，但目前有關(guān)三者診斷效能比較報(bào)道尚少。本研究旨在對(duì)比研究RMI4、IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)及GI-RADS在鑒別診斷卵巢腫塊良惡性中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年10月至2020年8月于我院接受婦科超聲檢查并獲得手術(shù)病理結(jié)果或最終臨床隨訪結(jié)果的卵巢腫瘤患者的資料，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前1周內(nèi)的腫瘤標(biāo)記物資料完備；2)超聲圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往接受雙附件手術(shù)或盆腔放化療的患者；2)妊娠或哺乳期婦女；3)超聲檢查后1周內(nèi)未接受手術(shù)的患者。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用GE Logiq E9超聲診斷儀，配備陰道探頭(頻率5～9 MHz)和腹部探頭(頻率1～5 MHz)。所有患者均接受經(jīng)陰道或腹部超聲檢查。重點(diǎn)觀察并記錄卵巢腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、與周圍臟器的關(guān)系及血流情況，同時(shí)觀察子宮、腹盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移或積液等情況，保存圖像，規(guī)范超聲報(bào)告。第一作者(具有5年婦科超聲診斷經(jīng)驗(yàn))在不知道臨床資料與病理結(jié)果的情況下對(duì)納入研究腫瘤的聲像圖特征進(jìn)行分析總結(jié)，并分別采用RMI4、IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)和GI-RADS對(duì)其良惡性進(jìn)行評(píng)估。其中，存在多發(fā)腫瘤時(shí)，納入超聲形態(tài)最復(fù)雜的腫瘤；如果兩個(gè)腫瘤的超聲特征相似，則選取最大的腫瘤或超聲容易探及的腫瘤[6]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 RMI 本研究使用的RMI4結(jié)合超聲診斷(U)、絕經(jīng)狀態(tài)(M)、腫瘤大小(S)和血清CA125來預(yù)測(cè)腫瘤良惡性[7]。評(píng)價(jià)公式：RMI4=U×M×S×CA125。超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)：實(shí)性成分、多囊結(jié)構(gòu)、雙側(cè)附件腫瘤、腹腔積液和轉(zhuǎn)移病灶，每項(xiàng)陽(yáng)性評(píng)1分；超聲評(píng)分≤1時(shí)，U=1，超聲評(píng)分≥2時(shí)，U=4。絕經(jīng)狀態(tài)評(píng)分：絕經(jīng)前M=1，絕經(jīng)后M=4；將年齡≥50歲且子宮切除者、距離末次月經(jīng)時(shí)間≥1年評(píng)價(jià)為絕經(jīng)狀態(tài)，其余評(píng)價(jià)為絕經(jīng)前狀態(tài)。腫瘤大小評(píng)分：腫瘤最大直徑<7 cm時(shí)，S=1，腫瘤最大直徑≥7時(shí)，S=2。RMI4>450診斷為惡性。

1.3.2 IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn) 良性腫瘤特征(B)：B1：?jiǎn)畏磕夷[；B2：實(shí)性部分(最大直徑<7 mm)；B3：多房囊腫，分隔光滑、厚薄均勻，最大徑<100 mm；B4：無(wú)血流信號(hào)；B5：存在聲影。惡性腫瘤特征(M)：M1：腹腔積液；M2：乳頭狀結(jié)節(jié)≥4個(gè)；M3：實(shí)性腫塊且形態(tài)不規(guī)則；M4：豐富血流；M5：囊實(shí)性腫塊且形態(tài)不規(guī)則(最大直徑>100 mm)。有良性腫瘤特征(≥1)且無(wú)惡性特征存在評(píng)價(jià)為良性腫瘤；有惡性腫瘤特征(≥1)且無(wú)良性特征存在評(píng)價(jià)為惡性腫瘤；良、惡性特征均具備，或均不具備評(píng)價(jià)為不確定類[8]。

1.3.3 GI-RADS GI-RADS 1類：良性，正常附件；GI-RADS 2類：很可能是良性，功能性組織；GI-RADS 3類：可能是良性，良性贅生性腫瘤；GI-RADS 4類：可能是惡性腫瘤，不包括2～3類病變，且有1～2個(gè)惡性特征者[9]：厚壁分隔(≥3 mm)、實(shí)性部分≥50%、乳頭狀結(jié)節(jié)突起(≥7 mm)、中心血流信號(hào)、最低阻力指數(shù)<0.5、腹腔積液；GI-RADS 5類：很可能是惡性腫瘤，腫瘤具有≥3個(gè)4類病變所述惡性征象者。將GI-RADS 1～3類評(píng)價(jià)為良性腫瘤，4～5類評(píng)價(jià)為惡性腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，與術(shù)后病理結(jié)果或最終臨床隨訪結(jié)果對(duì)照。以χ2檢驗(yàn)對(duì)卵巢良惡性腫瘤聲像圖特征進(jìn)行比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算RMI4、IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)及GI-RADS鑒別卵巢良惡性腫瘤的效能并以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，依據(jù)比較次數(shù)調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.017為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)及超聲檢查結(jié)果

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共獲得299例附件腫塊患者的病例資料，年齡25～89歲，平均(45.63±3.41)歲，其中絕經(jīng)期前226例，絕經(jīng)后73例。296例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，3例經(jīng)最終臨床隨訪證實(shí)；其中良性腫瘤191例，交界性腫瘤19例，惡性腫瘤89例。本研究將19例交界性腫瘤納入惡性腫瘤。卵巢良性腫塊超聲表現(xiàn)多呈單房囊腫，多房囊性團(tuán)塊囊壁光滑、囊內(nèi)纖細(xì)分隔，乳頭狀結(jié)節(jié)最大直徑<7 mm，無(wú)血流信號(hào)，伴聲影；而惡性腫塊多表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性、囊壁及分隔較厚且厚薄不均勻，乳頭狀結(jié)節(jié)≥4個(gè)，中心血流信號(hào)，最低阻力指數(shù)<0.5，合并腹腔積液；兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1，圖1、2)。

表1 卵巢良惡性腫瘤超聲聲像圖特征

圖2 漿液性惡性腫瘤超聲聲像圖

2.2 IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)、GI-RADS及RMI4診斷效能

IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)診斷良性腫瘤176例，惡性腫瘤92例，不確定類31例，適用率89.63%。IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)、GI-RADS及RMI4預(yù)測(cè)卵巢良惡性腫塊的效能見表2。IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)的敏感度與準(zhǔn)確度均高于GI-RADS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.860，P=0.015;χ2=7.650，P=0.006)，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.276，P=0.131;χ2=2.599，P=0.107;χ2=5.465，P=0.019)；IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均高于RMI4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.415，P<0.017;χ2=6.841，P<0.017;χ2=16.897，P<0.017;χ2=22.643，P<0.017)，特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.702，P=0.030)；GI-RADS的敏感度高于RMI4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.939，P=0.015)，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.517，P=0.472;χ2=1.220，P=0.269;χ2=4.336，P=0.037;χ2=5.050，P=0.025)。

表2 IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)、GI-RADS與RMI4診斷卵巢腫瘤良惡性的效能(%)

3 討 論

卵巢癌早期癥狀不典型，大約70%～75%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，5年生存率僅約28%[10]。早期準(zhǔn)確診斷卵巢腫瘤良惡性是保證患者獲得最優(yōu)化治療方案以改善預(yù)后的關(guān)鍵。研究表明，超聲鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的最優(yōu)方法是經(jīng)驗(yàn)豐富超聲醫(yī)師的主觀評(píng)估[11]。然而對(duì)于附件腫塊的評(píng)估，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師也有誤判的可能，此時(shí)應(yīng)用各客觀高效預(yù)測(cè)模型輔助鑒別診斷非常必要。目前，已經(jīng)提出了多種預(yù)測(cè)模型用于附件腫塊鑒別診斷，主要有RMI評(píng)分、ADNEX模型、Logistic回歸模型、IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)及GI-RADS等。本研究旨在對(duì)比目前較常用的RMI4、IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)與GI-RADS三者鑒別診斷附件腫塊良惡性的臨床價(jià)值。

IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際卵巢腫瘤研究組提出的基于超聲聲像圖特征的預(yù)測(cè)模型，其對(duì)超聲聲像圖定義明確，診斷客觀、高效簡(jiǎn)便，即使低年資醫(yī)師也可依據(jù)腫塊的大小、血流、囊實(shí)性區(qū)等聲像圖信息進(jìn)行評(píng)估[12]。本研究記錄分析了IOTA提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，卵巢良惡性組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)適用率為89.63%(268/299)，與Fathallah等[13]研究結(jié)果一致，但高于孟璐等[14]報(bào)道的適用率(80.2%)，這可能與因?yàn)楸窘M研究惡性病例比例相對(duì)較高有關(guān)。Koneczny等[15]研究顯示，高年資超聲醫(yī)師預(yù)測(cè)卵巢腫瘤良惡性的敏感性85.9%，特異性96.9%，本研究IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)診斷了268例腫瘤，敏感性88.78%，特異性97.06%，與其結(jié)果類似，說明兩者診斷效能相當(dāng)。陳念等[16]研究也提到了IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)與高年資醫(yī)師主觀評(píng)估診斷效能類似且均較高。但I(xiàn)OTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)局限性在于診斷結(jié)果中存在11%～24%不確定類[4,6]，當(dāng)無(wú)法做出良惡性診斷時(shí)，需結(jié)合高年資醫(yī)師主觀評(píng)估或GI-RADS與RMI4等其他客觀預(yù)測(cè)模型[15]。

借鑒乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，Amor等[17]學(xué)者提出的評(píng)估附件腫瘤的GI-RADS分類系統(tǒng)具有簡(jiǎn)便易行、客觀高效及規(guī)范超聲報(bào)告等優(yōu)點(diǎn)。但本研究結(jié)果顯示，相比于IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)，GI-RADS鑒別良惡性腫瘤效能相對(duì)較低，這與先前多項(xiàng)研究結(jié)果基本一致[15，18]。首先，這可能歸因于GI-RADS預(yù)測(cè)卵巢腫瘤良惡性對(duì)超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有一定的依賴性，而IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)不涉及超聲醫(yī)師主觀評(píng)估；劉婧等[19]研究結(jié)果顯示，GI-RADS在高年資組醫(yī)師的診斷效能優(yōu)于低年資組醫(yī)師(P<0.05)，IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)診斷效能在不同年資超聲醫(yī)師之間差異不明顯(P>0.05)。其次，GI-RADS存在較高的假陽(yáng)性率，這一現(xiàn)象與GI-RADS 4類腫塊惡性風(fēng)險(xiǎn)(5%～20%)范圍較大、4類腫瘤分類困難有關(guān)，Amor等[20]研究報(bào)道了4類腫塊中高達(dá)近80%的假陽(yáng)性結(jié)果；如本研究中部分實(shí)性或以實(shí)性為主的性索間質(zhì)類腫瘤被誤診。因此，這在一定程度上限制了GI-RADS預(yù)測(cè)卵巢良惡性腫瘤的診斷效能。近年有學(xué)者提出的按惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)程度將GI-RADS 4類腫塊分為4a、4b及4c類3個(gè)亞分類[21-22]，以降低4類腫塊假陽(yáng)性率并提高其特異性，但還需大樣本、多中心研究探索。

RMI4是一種基于絕經(jīng)狀態(tài)、超聲特征、腫瘤大小和血清CA125水平的簡(jiǎn)單評(píng)分方法，目前應(yīng)用較廣泛，但其診斷效能有限[7]。本研究結(jié)果顯示，與GI-RADS、IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)相比，RMI4鑒別診斷卵巢良惡性腫塊的效能較低，與黃冰冰和Koneczny等[7,15]的研究結(jié)果一致。主要原因有：1)RMI4中的超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)性區(qū)域、多房、雙側(cè)性及腹水等聲像圖特征也常見于良性腫瘤，如本研究中1例成熟型畸胎瘤表現(xiàn)為以實(shí)性為主的囊實(shí)混合回聲，3例纖維瘤合并有腹水；2)由于卵巢良惡性腫瘤組織病理學(xué)的差異，其兩組病變?cè)谘軘?shù)目、分布、走形及灌注狀態(tài)等方面存在顯著不同；有研究[16]顯示卵巢惡性病變血管分布常呈中心型、且走形不規(guī)則，血流豐富，多為低阻力指數(shù)動(dòng)脈血，而良性腫瘤新生血管形成較緩慢，分布多周邊型，以靜脈血為主，血供稀疏，本研究卵巢良惡性病變超聲表現(xiàn)符合上述特征。因此，RMI4超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)未涉及病變血流信息，影響了其診斷效能；3)RMI4診斷主要依賴于CA125水平，但其往往缺乏特異性。CA125指標(biāo)在交界性腫瘤、早期侵襲性卵巢癌和低度惡性腫瘤中通常正常[23]，而在許多良性腫瘤或盆腔炎的情況下(例如子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、早期妊娠和手術(shù)等)呈假陽(yáng)性增高[24]，這降低了其特異度。因此，RMI4診斷卵巢良惡性腫瘤的效能有限。

綜上，IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)、GI-RADS與RMI4對(duì)鑒別卵巢良惡性腫塊均有重要臨床價(jià)值，其中IOTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)診斷效能最優(yōu)。但I(xiàn)OTA簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)不適用于所有卵巢腫瘤評(píng)估，當(dāng)判斷結(jié)果不確定時(shí)，需結(jié)合GI-RADS、腫瘤標(biāo)記物及臨床等進(jìn)行綜合分析，以提高診斷效能。

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