李瑞，李團(tuán)麗，程若川，蘇艷軍，楊婷婷，彭小偉，詹想想

650032昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外科(李瑞、李團(tuán)麗、程若川、蘇艷軍、楊婷婷、詹想想)；410013長沙，湖南省腫瘤醫(yī)院(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院)頭頸外科(彭小偉)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通過減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)，同時(shí)具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，具備廣闊的臨床應(yīng)用前景，現(xiàn)已在諸多學(xué)科和領(lǐng)域取得了顯著的成果[1]。經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA)[2]，因其具有完全體表無疤痕的特點(diǎn)，在臨床工作中已被廣大甲狀腺外科醫(yī)生及患者所接受。本文本著既要關(guān)注臨床共性問題管理，也應(yīng)結(jié)合不同術(shù)式特點(diǎn)處理的原則，就ERAS在TOETVA中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 ERAS簡介及其在甲狀腺外科中的應(yīng)用

ERAS概念最早于1997年由丹麥Kehlet醫(yī)生提出，舊稱“fast-track surgery”。2007年被黎介壽院士團(tuán)隊(duì)將其引入國內(nèi)并進(jìn)行著述[3]。ERAS的核心理念在于以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采用多學(xué)科合作模式，從患者整體出發(fā)，優(yōu)化圍手術(shù)期處置流程，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到縮短住院時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)的過程[4]。

盡管ERAS理念作為整體，可以被廣泛應(yīng)用在圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，但其得到實(shí)施的核心時(shí)機(jī)還是術(shù)后恢復(fù)階段。在此期間，ERAS著重強(qiáng)調(diào)術(shù)后疼痛管理、營養(yǎng)供給、早期下床活動(dòng)等幾個(gè)方面。大部分甲狀腺腫瘤患者術(shù)后并不需要常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，對確實(shí)不能耐受疼痛的患者也不推薦使用阿片類藥物，而是建議聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方式協(xié)同作用，減少單一藥物的大劑量使用；術(shù)后惡心、嘔吐會(huì)影響患者飲食，還會(huì)增加頸部術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦聯(lián)合多種模式控制術(shù)后惡心、嘔吐癥狀[5]，一方面減少甲狀腺術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，另一方面讓患者盡早得到腸內(nèi)營養(yǎng)供給；早期下床活動(dòng)可以明顯減少術(shù)后墜積性肺炎[6]、壓瘡及下肢靜脈血栓的發(fā)生[7]，甲狀腺腫瘤患者術(shù)后麻醉清醒后即可在病床上進(jìn)行簡單的如握拳，伸、收腿等自主活動(dòng)，在不少地區(qū)甲狀腺手術(shù)已被列入日間手術(shù)管理，推薦早期下床活動(dòng)。

十余年來，ERAS理念早已被廣大醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理人員所認(rèn)可，ERAS的實(shí)施在提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，可以有效地縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、提高床位周轉(zhuǎn)率，明顯減輕社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也符合我國當(dāng)前醫(yī)療改革的總體要求。為此中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)在2018年專門制定出《甲狀腺外科ERAS中國專家共識(shí)(2018版)》[8]，來進(jìn)一步推動(dòng)ERAS理念在我國甲狀腺外科臨床實(shí)踐中有序開展及規(guī)范應(yīng)用。

2 TOETVA的發(fā)展背景、歷程及特點(diǎn)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，甲狀腺腫瘤患者在要求疾病得到治療的基礎(chǔ)上，越來越重視頸部外觀的完整保留，尤其是在校學(xué)生、未婚女性、特殊工種(模特、影視從業(yè)人員)等對外觀要求高的患病人群，頸部無疤痕意愿非常強(qiáng)烈，促使臨床醫(yī)生不斷探索、開展新的頸外入路甲狀腺手術(shù)。

2008年Witzel等[9]率先在動(dòng)物及尸體上成功通過自然孔腔內(nèi)鏡下完成甲狀腺切除，2009年Benhidjeb等[10]首次提出將經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)理念應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，并通過尸體解剖評估了經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡操作到達(dá)和切除甲狀腺的安全性和可重復(fù)性。這一入路首先被Richmon等正式開展，開展初期采用舌下入路進(jìn)行經(jīng)口機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)，后發(fā)現(xiàn)將鏡頭移至口腔前庭效果更好[11]。2011年王存川教授團(tuán)隊(duì)[12]成功開展了我國首例經(jīng)口腔前庭三孔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。

隨著TOETVA在全球范圍內(nèi)的興起[13]，2018年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)專門制定了《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)》[14]來進(jìn)一步推動(dòng)TOETVA在國內(nèi)的規(guī)范化開展。與其他頸外入路腔鏡甲狀腺手術(shù)相比TOETVA具有以下特點(diǎn)[15-17]：

TOETVA經(jīng)口腔前庭建立皮下通道，不破壞口底結(jié)構(gòu)，對口腔整體損傷小，與其他入路相比，切口距離甲狀腺區(qū)域距離最短，建腔創(chuàng)傷最小，被認(rèn)為是非頸部切口的最佳入路。

TOETVA手術(shù)視野自上而下，一覽無余，在甲狀腺腺葉切除上，與經(jīng)腋窩、耳后發(fā)際線入路相比，可經(jīng)同一切口行全甲狀腺切除，同時(shí)處理雙側(cè)腺葉病變，同時(shí)清掃雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，減少二次建腔損傷；與經(jīng)胸-乳/全乳暈入路相比，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，避免了胸骨、鎖骨的遮擋，使得清掃更為徹底。

TOETVA切口位于口腔前庭，與其他入路相比，切口隱藏在自然腔隙中，真正做到完全體表無疤痕，這是其他內(nèi)鏡入路無法比擬的巨大優(yōu)勢。TOETVA能夠最大限度地保護(hù)患者隱私，在治療生理性疾病的基礎(chǔ)上，極大地減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，明顯地提高患者術(shù)后的社會(huì)參與度，顯著地提升患者的整體生活質(zhì)量。

3 ERAS在TOETVA中的應(yīng)用

ERAS在臨床實(shí)踐中具備諸多特色，TOETVA自身也具有巨大優(yōu)勢，在實(shí)際工作中，若將二者有機(jī)結(jié)合，則能最大限度發(fā)揮各自長處，更好地為患者服務(wù)。ERAS在TOETVA術(shù)后應(yīng)用中除了普適性的理念和措施以外，還應(yīng)關(guān)注以下幾方面。

3.1 術(shù)后口腔清潔管理及盡早經(jīng)口進(jìn)食

盡管TOETVA與其他入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)相比較具有巨大優(yōu)勢，但其也有自身不足，TOETVA切口位于口腔內(nèi)是其最大優(yōu)勢體現(xiàn)之處同時(shí)也是最被詬病的一點(diǎn)——將I類手術(shù)切口，變?yōu)镮I類手術(shù)切口。雖然通過預(yù)防性使用抗生素，可以將切口感染降低到與開放性手術(shù)無差別狀態(tài)，但是術(shù)后口腔護(hù)理依然值得重視；盡早經(jīng)口進(jìn)食可有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少腸黏膜萎縮，防止腸道內(nèi)菌群移位[18]。建議患者術(shù)后6～8小時(shí)，麻醉清醒后即可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，后逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食，并在餐后清水漱口沖洗口腔內(nèi)牙周食物殘?jiān)黐19-20]；術(shù)后一周內(nèi)采用漱口水代替?zhèn)鹘y(tǒng)牙刷潔牙，以免切口縫線斷裂，減輕切口感染的幾率，加速切口愈合。

3.2 引流管的留置與否及盡早拔除

開放性甲狀腺術(shù)后不主張常規(guī)放置頸部引流管[21]，但TOETVA患者因?yàn)轭i部皮膚完整保留，且術(shù)中在皮下操作，易導(dǎo)致術(shù)后皮膚水腫，若不留置引流管，第一不便于觀察術(shù)后出血，第二擔(dān)心皮下積液感染，故大多數(shù)醫(yī)生依然主張術(shù)后留置引流管[22]。建議根據(jù)術(shù)中具體情況，決定是否放置引流管，但應(yīng)該在度過滲出高峰后，盡早拔除頸部引流管[23]，減少手術(shù)區(qū)域異物刺激。

3.3 導(dǎo)尿管的留置與否及盡早拔除

開放性甲狀腺手術(shù)不建議常規(guī)留置導(dǎo)尿，但TOETVA患者因手術(shù)時(shí)間較開放性手術(shù)明顯延長，大多數(shù)醫(yī)生依然主張常規(guī)留置導(dǎo)尿，但此種操作第一易造成病人(尤其是男性患者)術(shù)后不適，第二可能造成泌尿系統(tǒng)感染(尤其是女性月經(jīng)期間)[24]。建議根據(jù)術(shù)者對手術(shù)時(shí)間的預(yù)計(jì)，決定是否留置導(dǎo)尿。對于手術(shù)時(shí)間<3小時(shí)的患者，不建議留置導(dǎo)尿；若手術(shù)時(shí)間較長，確實(shí)需要留置導(dǎo)尿的患者，可在麻醉清醒返回病房后拔除尿管。

3.4 術(shù)后下唇麻木、頸部不適處理

TOETVA患者在做切口時(shí)，全程顯露并保護(hù)頦神經(jīng)，可以有效降低術(shù)后下唇麻木的現(xiàn)象，Peng等[25]詳細(xì)描述了神經(jīng)解剖的過程，將神經(jīng)充分顯露，減少誤傷的幾率。TOETVA帶來的頸部無疤痕并不意味著頸部無損傷，同開放性手術(shù)一樣，術(shù)后因手術(shù)區(qū)域粘連，患者會(huì)出現(xiàn)頸部緊繃不適感。建議術(shù)后早期進(jìn)行頸部持續(xù)性拉伸訓(xùn)練，減少組織攣縮，可以有效減輕頸部不適感[26]。

3.5 術(shù)后聲音嘶啞，音質(zhì)改變的處理

經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺?？漆t(yī)師在度過TOETVA學(xué)習(xí)曲線后，結(jié)合使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，造成喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷的幾率與開放性手術(shù)相比并無差異[27]。患者術(shù)后聲音嘶啞、音質(zhì)改變，若考慮為神經(jīng)損傷，可予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，加速術(shù)后聲音嘶啞的恢復(fù)[28]。

3.6 術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥處理

甲狀旁腺功能減退是全甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥[29]，TOETVA在保留甲狀旁腺的操作時(shí)只有依靠術(shù)者自行暴露，自行分離，對甲狀旁腺血供的原位保留，很難做到像開放性手術(shù)一樣精細(xì)，全甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退依然是不可避免的話題，影響患者術(shù)后恢復(fù)[30]。建議術(shù)后行預(yù)防性補(bǔ)鈣處理，住院期間可靜脈補(bǔ)鈣，出院后可囑患者口服骨化三醇及鈣劑，并呈 “階梯式”減量，可促進(jìn)甲狀旁腺功能逐步恢復(fù)[31-32]。

3.7 術(shù)后出血的觀察及處理

術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥，但極大地增加患者及家屬的心理壓力。造成術(shù)后出血的原因較多[33]，在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)反復(fù)沖洗并仔細(xì)檢查創(chuàng)面，可輔助應(yīng)用局部止血藥物[34]。建議術(shù)后定時(shí)巡視病房，密切觀察患者頸部是否腫脹，皮膚是否出現(xiàn)青紫，統(tǒng)計(jì)引流液量，并觀察引流液的性狀，若考慮為術(shù)后活動(dòng)性出血，需急診手術(shù)，第一推薦依然自腔鏡入路止血，僅在腔鏡下無法完成的止血才建議開放切口止血。

3.8 術(shù)后乳糜漏的預(yù)防及處理

中央?yún)^(qū)清掃的徹底性是TOETVA的一大優(yōu)勢，對甲狀腺惡性腫瘤患者常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[35]時(shí)，預(yù)防乳糜漏的發(fā)生及發(fā)生后的合理處理必須受到外科醫(yī)生的重視。在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃結(jié)束時(shí)，可用紗條擦拭后靜觀清掃區(qū)域，出現(xiàn)清亮或奶白色混濁液體滲出時(shí)，判定為乳糜漏，術(shù)中可使用醫(yī)用生物膠[36]、可吸收明膠海綿[37]、銅綠假單胞菌注射液[38]等促使創(chuàng)面粘合。根據(jù)乳糜漏的量，來選擇具體處理方案，若乳糜漏量較少，可采用局部加壓包扎，早期使用生長抑素[39]等保守治療方案；若乳糜漏量較大或保守治療無效時(shí)，可采取持續(xù)負(fù)壓吸引[40]或手術(shù)治療[41]。此外還應(yīng)注意限制脂肪類食物的攝入，必要時(shí)禁食予患者腸外營養(yǎng)[37]。

3.9 高碳酸血癥和皮下氣腫處理

為減少空氣栓塞的可能性，在TOETVA操作過程中建議調(diào)整CO2注入壓力至6～8 mmHg。但手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與操作嫻熟度參差不齊，手術(shù)操作時(shí)間也有所差異，長時(shí)間注入CO2或CO2壓力過高可引起患者高碳酸血癥和皮下氣腫[42]。為了有效降低其發(fā)生率，建議TOETVA由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)師操作，術(shù)中發(fā)生高碳酸血癥時(shí)，請麻醉醫(yī)師調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，增加潮氣量，聯(lián)合術(shù)中用藥予以糾正[43]。有報(bào)道[44]認(rèn)為右美托咪定能有效抑制手術(shù)中允許性高碳酸血癥引起的應(yīng)激反應(yīng)；少量的皮下氣腫可自行吸收，無需特殊處理。建議TOETVA術(shù)畢輕柔按壓頸、胸部皮膚，并聯(lián)合吸引器負(fù)壓吸引[45]；若皮下氣腫范圍廣泛，可使用粗針穿刺減壓，彈力繃帶/頭套頸部加壓處理，減少CO2的吸收，進(jìn)一步降低高碳酸血癥發(fā)生。值得一提的是近年來免充氣的腔鏡下甲狀腺切除術(shù)[46]已有不少報(bào)道，使得有效規(guī)避充入CO2引起的高碳酸血癥、皮下氣腫等相關(guān)并發(fā)癥在現(xiàn)實(shí)中得以實(shí)現(xiàn)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，ERAS理念在TOETVA中具有良好的應(yīng)用前景，但在ERAS實(shí)施過程中不能單純求快，更要以質(zhì)量為重，讓患者“又好又快”地恢復(fù)。我國幅員遼闊，人口眾多，各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同，醫(yī)療條件也存在差異，所以ERAS在TOETVA的執(zhí)行過程中，必須與我國的國情相結(jié)合，與各地醫(yī)保政策相結(jié)合，與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，在臨床實(shí)踐中需要在規(guī)范化操作的指導(dǎo)下，個(gè)體化實(shí)施ERAS流程。

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