腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的近期療效、生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存的對(duì)比分析

王東，陳健，陳波，羅水祥

614000四川 樂(lè)山，樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院 普外科

結(jié)直腸癌作為臨床高發(fā)的消化道惡性腫瘤之一，致死率較高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生命健康[1]。已有流行病學(xué)調(diào)查研究表明，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的日益提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)逐漸改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率正呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)[2-3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌具有操作視野清晰開(kāi)闊，操作靈活方便，腫瘤切除徹底等優(yōu)勢(shì)，但由于其對(duì)患者機(jī)體損傷較大，免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重破壞，造成機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，給患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)了較大的困難[4-5]。隨著我國(guó)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用日臻成熟，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在技術(shù)層面上已經(jīng)趨近成熟并已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平[6]。因此，本研究旨在通過(guò)比較腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者近期療效、遠(yuǎn)期生存及生活質(zhì)量的差異，進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用和推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年1月至2018年1月期間，醫(yī)院收治的100例行腹腔鏡根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者作為研究組，另選擇100例同期在我院行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查確診，符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]；2)無(wú)腹部手術(shù)史，符合手術(shù)治療指征者；3)未見(jiàn)明顯浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；4)臨床與隨訪資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在腫瘤相關(guān)放化療治療史者；2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；3)合并其他惡性腫瘤者；4)腹腔內(nèi)存在炎癥、腹水或嚴(yán)重粘連者。

研究組納入男性60例，女性40例，年齡48～71歲之間，平均年齡(64.27±9.14)歲；腫瘤部位：直腸30例，乙狀結(jié)腸50例，升結(jié)腸15例，降結(jié)腸5例；TNM分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期50例，Ⅲ期15例。對(duì)照組納入男性55例，女性45例，年齡46～72歲之間，平均年齡(63.03±8.44)歲；腫瘤部位：直腸25例，乙狀結(jié)腸55例，升結(jié)腸10例，降結(jié)腸10例；TNM分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期49例，Ⅲ期12例。兩組患者在性別組成，平均年齡，腫瘤部位以及腫瘤分期等一般資料方面比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者術(shù)前24 h均流質(zhì)飲食，并注意保持營(yíng)養(yǎng)均衡。研究組患者給予腹腔鏡根治術(shù)進(jìn)行治療，具體方法為：患者取結(jié)石位，采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，CO2建立人工氣腹，壓力維持為12～14 mm Hg，依據(jù)患者腫瘤的具體位置，選擇五孔法手術(shù)路徑，輔助切口長(zhǎng)度控制在5～6 cm，置入腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查，確認(rèn)病變部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，腹腔鏡下行腸斷系膜分離，結(jié)扎系膜血管，切除原發(fā)病灶，清掃區(qū)域淋巴結(jié)等，術(shù)后進(jìn)行腸吻合。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，具體方法為：患者取平臥位，采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，繞臍正中作長(zhǎng)度為10～15 cm的切口，常規(guī)進(jìn)行病灶探查，依據(jù)腫瘤的位置和大小選擇具體的手術(shù)方案，將病灶與周?chē)M織進(jìn)行有效分離，術(shù)后進(jìn)行腸吻合。兩組患者術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓，給予預(yù)防抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)、炎癥應(yīng)激指標(biāo)、免疫應(yīng)激指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較和分析。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間等；炎癥應(yīng)激指標(biāo)包括皮質(zhì)醇，IL-6和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平；免疫應(yīng)激指標(biāo)包括外周血淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平；并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺以及腸梗阻等。

采用胃腸生活質(zhì)量量表(Gastrointestinal Qality of Life Index,GIQLI)分別于手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。GIQLI量表包括自覺(jué)癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會(huì)活動(dòng)和特殊疾病狀況共5個(gè)維度，涉及36個(gè)條目。每個(gè)條目按實(shí)際程度由低到高分為5個(gè)選項(xiàng)(分別計(jì)0～4分)，條目得分分值相加為維度分，維度分總和為量表得分，GIQLI分值越高，則表明患者生活質(zhì)量越高。

采用門(mén)診隨訪、電話隨訪的方式對(duì)患者術(shù)后生存情況進(jìn)行隨訪，起點(diǎn)時(shí)間為患者手術(shù)日開(kāi)始計(jì)算，截止日期為2021年1月31日，所有患者均隨訪3年或至患者出現(xiàn)腫瘤死亡。比較兩組患者的3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布或近似符合正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)不滿足正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Shapiro-Wilks秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算中位生存時(shí)間和生存率，采用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組患者的生存率的差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，腹腔鏡組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間[(2.59±0.26)h]、肛門(mén)排氣時(shí)間[(29.93±3.79)h]以及住院時(shí)間[(9.89±3.86)d]均明顯縮短，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后1天炎癥應(yīng)激指標(biāo)皮質(zhì)醇[(357.98±43.85)μg/L]，[IL-6(62.49±7.34)ng/L]和[CRP(23.48±8.74)mg/L]明顯降低，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 2組患者手術(shù)前后免疫應(yīng)激指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后1天免疫應(yīng)激指標(biāo)外周血淋巴細(xì)胞亞群CD3+(45.98%±4.37%)、CD4+(41.83%±4.82%)和CD8+(28.42%±1.34%)明顯提高，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后免疫應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯降低，僅為11.00%，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 2組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前GIQLI評(píng)分間無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均出現(xiàn)明顯下降，但研究組仍明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均得到明顯恢復(fù)，研究組患者生活質(zhì)量大致恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組則恢復(fù)相對(duì)較差，組間差異明顯(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均得到較大幅度提高，且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異明顯(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 2組患者兩組患者生活質(zhì)量比較

2.6 研究組和對(duì)照組患者術(shù)后3年生存率比較

Kaplan-Meier分析顯示，研究組3年生存率為47.59%，對(duì)照組為45.31%，組間比較無(wú)明顯差異(P=0.641)(圖1)。

圖1 2組患者術(shù)后3年生存率比較

3 討 論

結(jié)直腸癌作為臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，多發(fā)于40～50歲人群，主要與生活作息和飲食不規(guī)律等因素有關(guān)，該病病死率僅次于肺癌和肝癌，給患者的身體健康帶來(lái)極大的危害[8-10]。結(jié)直腸癌發(fā)病早期無(wú)特異性表現(xiàn)，隨著病情的逐步惡化，則會(huì)出現(xiàn)腹部疼痛、尿血以及重度便血等癥狀，因而，對(duì)于該病的治療關(guān)鍵就在于能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療[11-12]。目前，臨床上對(duì)于結(jié)直腸癌治療的最有效方法為以手術(shù)為主的綜合治療，而腹腔鏡以其顯著的特點(diǎn)得到了結(jié)直腸手術(shù)患者的廣泛認(rèn)可[13-14]。

手術(shù)在治療疾病的同時(shí)往往會(huì)給機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，使得患者在術(shù)后需要很長(zhǎng)的一段時(shí)間進(jìn)行康復(fù)。本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡治療的結(jié)直腸手術(shù)患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均明顯改善，但手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，這與閔澤等[15]人的研究結(jié)果基本一致，表明腹腔鏡能夠有效的緩解結(jié)直腸癌患者的臨床癥狀，但由于手術(shù)對(duì)醫(yī)師的熟練程度要求較高，技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師則會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，因而應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)。本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡治療的結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，這與蘇德望等[16]的研究結(jié)果相似，表明腹腔鏡手術(shù)能夠減少對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在受到內(nèi)外界刺激時(shí)而產(chǎn)生的非特異性全身反應(yīng)，是機(jī)體適應(yīng)環(huán)境，自我保護(hù)能力的體現(xiàn)。同時(shí)，炎癥應(yīng)激指標(biāo)和免疫應(yīng)激指標(biāo)均是評(píng)價(jià)術(shù)后康復(fù)的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡治療的結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后1天炎癥應(yīng)激指標(biāo)皮質(zhì)醇，IL-6和CRP水平均明顯降低，與潘文君等[17]人的研究結(jié)果相似，表明機(jī)體腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激期反應(yīng)相對(duì)較小，與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)；本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡治療的結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后1d免疫應(yīng)激指標(biāo)外周血淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平均明顯提高，這與馮會(huì)和等[18]人的研究略相同，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)患者的免疫影響程度相對(duì)較小，降低了免疫功能的抑制，從而促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者GIQLI評(píng)分間無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，由于手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥所致，兩組患者生活質(zhì)量均出現(xiàn)明顯下降，但研究組仍明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；隨著時(shí)間的推移，手術(shù)本身的影響越來(lái)越弱，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均明顯恢復(fù)，研究組患者生活質(zhì)量大致恢復(fù)至術(shù)前水平，對(duì)照組恢復(fù)相對(duì)較差(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量均得到大幅提高，且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。Kaplan-Meier分析顯示，腹腔鏡組3年生存率為47.63%，開(kāi)腹組為45.26%，組間比較無(wú)明顯差異?？梢?jiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以取得和常規(guī)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。

綜上所述，腹腔鏡對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者療效確切，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)和免疫應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者生活質(zhì)量得到明顯改善，遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹術(shù)相當(dāng)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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