張 娟，李玉宏，馮 衛(wèi)，宋平梅，孫連杰，線 滟

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121012；2.沈陽市第一人民醫(yī)院電診科，遼寧 沈陽 110041)

頸動脈狹窄是臨床較為常見的缺血性腦卒中的直接危險因素，好發(fā)于中老年患者[1-2]。在對頸動脈狹窄患者的治療中，主要采取支架植入手術(shù)或者頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。在對患者進行支架植入手術(shù)后，術(shù)后5～10年的腦卒中發(fā)病率較高[3]，同時術(shù)后可能面臨支架變性塌陷、血管內(nèi)膜增生等問題。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可對患者頸內(nèi)動脈上側(cè)進行有效暴露，最大限度地保護患者神經(jīng)功能，可有效降低急性腦梗死患者的不良預(yù)后[4-5]。但是兩種方法各有利弊，在臨床治療中要根據(jù)患者的癥狀進行合理選擇，以降低患者不良事件的發(fā)生風(fēng)險。超聲多參數(shù)評分量表是患者術(shù)中、術(shù)后實時監(jiān)測的重要手段[6]，通過量化指標的分析，有助于臨床醫(yī)師及時有效地采取干預(yù)措施，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險[7]。本研究分析超聲多參數(shù)評分量表對頸動脈狹窄患者頸動脈支架植入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)不良轉(zhuǎn)歸事件的預(yù)測價值，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，以2018年7月至2020年7月在我院進行頸動脈支架植入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的頸動脈狹窄患者150例為研究對象，其中男性83例，女性67例；年齡53～66歲，平均(60.56±2.09)歲；平均體重指數(shù)(24.46±1.69)kg/m2；糖尿病45例，高血壓55例，高脂血癥44例；術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生再狹窄、腦卒中或者死亡等不良轉(zhuǎn)歸事件患者35例，納入轉(zhuǎn)歸不良組；術(shù)后1年內(nèi)轉(zhuǎn)歸良好患者115例，納入轉(zhuǎn)歸良好組。病例納入標準：①所有患者均符合手術(shù)治療指征[8]；②均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診；③所有頸動脈狹窄患者均符合北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(NASCET)法標準[9]。排除標準：①合并嚴重精神疾病患者；②無法配合本研究檢查患者；③出血型腦血管病、顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形患者。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)以及慢性病(包括糖尿病、高血壓和高脂血癥)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究均獲得患者及家屬知情同意并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 術(shù)前3 d，對患者進行雙側(cè)頸動脈超聲檢測。患者取仰臥位，充分暴露檢查部位后頭后仰。先對患者的頸動脈總體進行分析，隨后對患者的頸內(nèi)動脈顱外段進行掃描，發(fā)現(xiàn)狹窄部分后，分別對病灶部位的管壁以及管腔進行測量，記錄血流動力學(xué)各項指標。術(shù)后1個月，再次對患者以上指標進行檢測，同時根據(jù)患者血流動力學(xué)及形態(tài)學(xué)等多種指標對患者開展超聲多參數(shù)評分量表分析。超聲多參數(shù)評分量表包括10個指標：不穩(wěn)定斑塊積分比，分為<2.5、2.5～4.0以及>4.0三類；斑塊最大偏心比，分為<3.0、3.0～6.0以及>6.0三類；斑塊潰瘍，分為有和無兩類；斑塊最大長度，分為<15.0 mm、15.0～30.0 mm以及>30.0 mm三類；斑塊最大厚度，分為<15.0 mm、15.0～30.0 mm以及>30.0 mm三類；斑塊面積狹窄率，分為<70%及≥70%兩類；血管重構(gòu)，分為正性重構(gòu)(比值1.05以上)、無重構(gòu)(比值0.95～1.05)以及負性重構(gòu)(比值0.95以下)；僵硬指數(shù)，根據(jù)患者肱動脈收縮壓及舒張壓情況分為<2.5、2.5～4.0以及>4.0三類；狹窄處峰值流速，分為<2.5 m/s、2.5～4.0 m/s以及>4.0 m/s三類；阻力指數(shù)，分為<0.65、0.65～0.75以及>0.75三類。根據(jù)患者以上10個指標進行賦值并計算OR值，OR值<0.3，提示與結(jié)局無關(guān)聯(lián)性，賦值0分；OR值在0.3～3.0提示與結(jié)局無明顯關(guān)聯(lián)，賦值1分；OR值在3～10提示與結(jié)局明顯關(guān)聯(lián)，賦值2分；OR值>10提示與結(jié)局有極強關(guān)聯(lián)，賦值3分[8]。

1.3 觀察指標 對兩組患者術(shù)前3 d及術(shù)后1個月的超聲多參數(shù)評分量表評分進行比較；分別對兩組患者不穩(wěn)定性斑塊積分比、斑塊最大偏心比、斑塊潰瘍、斑塊最大長度、斑塊最大厚度、斑塊面積狹窄率、血管重構(gòu)、僵硬指數(shù)、狹窄處峰值流速以及阻力指數(shù)進行比較；分析頸動脈狹窄患者頸動脈支架植入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)轉(zhuǎn)歸不良的危險因素以及超聲多參數(shù)評分量表對不良轉(zhuǎn)歸事件的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用[例(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Logistic回歸分析頸動脈狹窄患者轉(zhuǎn)歸不良的危險因素。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析超聲多參數(shù)評分量表對不良轉(zhuǎn)歸事件的預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后超聲多參數(shù)評分量表評分及改善率比較 見表1。術(shù)前3 d，兩組患者超聲多參數(shù)評分量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月，兩組患者超聲多參數(shù)評分量表評分均顯著升高，且轉(zhuǎn)歸良好組患者評分顯著高于轉(zhuǎn)歸不良組(P<0.05)；另外，轉(zhuǎn)歸良好組患者改善率優(yōu)于轉(zhuǎn)歸不良組(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后超聲多參數(shù)評分量表評分及改善率比較

2.2 兩組患者超聲多參數(shù)評分量表各指標情況比較 見表2。轉(zhuǎn)歸良好組患者不穩(wěn)定性斑塊積分比、斑塊最大偏心比、斑塊最大長度、斑塊最大厚度、斑塊潰瘍、斑塊面積狹窄率、血管重構(gòu)、僵硬指數(shù)、狹窄處峰值流速以及阻力指數(shù)優(yōu)于轉(zhuǎn)歸不良組(均P<0.05)。

表2 兩組患者超聲多參數(shù)評分量表各指標情況比較 [例(%)]

2.3 不良預(yù)后危險因素分析 見表3。將轉(zhuǎn)歸不良作為因變量，將不穩(wěn)定性斑塊積分比、斑塊最大偏心比、斑塊最大長度、斑塊最大厚度、斑塊潰瘍、斑塊面積狹窄率、血管重構(gòu)、僵硬指數(shù)、狹窄處峰值流速以及阻力指數(shù)作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示超聲多參數(shù)評分量表中的10個指標均是造成患者不良預(yù)后的危險因素(均P<0.05)。

表3 不良預(yù)后危險因素分析

續(xù) 表

2.4 超聲多參數(shù)評分量表對不良轉(zhuǎn)歸事件的預(yù)測價值分析 ROC曲線分析顯示，超聲多參數(shù)評分量表預(yù)測不良轉(zhuǎn)歸事件的截斷值為10.5分，曲線下面積為0.905，敏感度為88.10%，特異度為86.77%，約登指數(shù)為0.744。因此，超聲多參數(shù)評分量表對不良轉(zhuǎn)歸事件具有良好的預(yù)測價值。

3 討 論

在頸動脈狹窄患者的手術(shù)治療中，頸動脈支架植入術(shù)及內(nèi)膜剝脫術(shù)可以有效改善患者的腦部血流動力學(xué)參數(shù)[10]。有研究[11]指出，在對患者進行頸動脈支架植入術(shù)后，患者顱內(nèi)動脈的灌注量增加，大腦中動脈及大腦后動脈的平均血流速度加快，大腦中動脈的搏動指數(shù)升高，腦血管的儲備能力提升，對于患者的預(yù)后具有積極意義[12]?；颊吣X血流參數(shù)的改善可進一步恢復(fù)顱內(nèi)動脈的血流，對于局部腦組織、神經(jīng)元細胞的新陳代謝及增殖均具有重要意義[13]。但是在對患者進行手術(shù)治療時，由于局部病灶部位的非自體刺激，巨噬細胞、白細胞以及血小板呈現(xiàn)顯著的聚集作用，內(nèi)膜增厚及局部病灶部位再次發(fā)生狹窄的風(fēng)險顯著升高[14]?；颊呓邮茴i動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)后，血管堵塞情況顯著改善，促進了腦組織的血供恢復(fù)。有研究[15]顯示，患者接受頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)以后發(fā)生腦卒中及再次損傷的風(fēng)險也顯著降低。在對頸動脈狹窄患者的治療中，需要對患者的臨床癥狀及相關(guān)指標進行評估，以便選擇手術(shù)方式[16]。

在以往的研究中，主要根據(jù)患者頸動脈直徑及狹窄面積情況對頸動脈粥樣硬化造成的狹窄程度進行評估。也有小部分學(xué)者把頸動脈的僵硬指數(shù)及擴張系數(shù)作為病灶部位生理學(xué)指標對狹窄情況進行評估[17-18]。但是以上評估無法對患者管腔及斑塊本身的生理學(xué)指標進行綜合分析。目前對患者斑塊的性質(zhì)以局部病灶部位的血流情況進行綜合評估的研究較少。在對患者頸動脈狹窄部位進行超聲檢查過程中，可以對局部病灶部位進行實時監(jiān)測，通過對患者頸動脈二維形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變以及狹窄部位及其相鄰血管血流動力參數(shù)的變化進行更加準確的預(yù)測。本研究引入超聲多參數(shù)評分量表，可通過對患者不穩(wěn)定性斑塊積分比、斑塊最大偏心比、斑塊最大長度、斑塊最大厚度、斑塊潰瘍、斑塊面積狹窄率、血管重構(gòu)、僵硬指數(shù)、狹窄處峰值流速以及阻力指數(shù)進行評估，綜合分析斑塊穩(wěn)定性、局部血管重構(gòu)和血流情況等，對斑塊術(shù)后的再生及局部病灶部位的炎性反應(yīng)等進行預(yù)測，對于患者的預(yù)后評估具有十分重要的意義[19]。陳勝江[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲評分量表進行術(shù)前評估，對患者治療效果評價的敏感度為88.2%，與本研究結(jié)果基本一致。本研究顯示，兩組患者超聲多參數(shù)評分量表評分均顯著升高，轉(zhuǎn)歸良好組患者評分顯著高于轉(zhuǎn)歸不良組；轉(zhuǎn)歸良好組患者不穩(wěn)定性斑塊積分比、斑塊最大偏心比、斑塊最大長度、斑塊最大厚度、斑塊潰瘍、斑塊面積狹窄率、血管重構(gòu)、僵硬指數(shù)、狹窄處峰值流速以及阻力指數(shù)優(yōu)于轉(zhuǎn)歸不良組，且這些指標均是造成患者不良預(yù)后的危險因素。另外，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，超聲多參數(shù)評分量表對不良轉(zhuǎn)歸事件的預(yù)測效能較高。

綜上所述，對于頸動脈狹窄患者頸動脈支架植入術(shù)及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)不良轉(zhuǎn)歸事件，超聲多參數(shù)評分量表具有良好的預(yù)測價值。