高延忠，王明利

(1.西安市第九醫(yī)院CT、MRI室，陜西 西安 710054；2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院影像科，陜西 寶雞 721001)

肝癌為臨床上較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝癌多起源于肝臟上皮或間葉組織，而繼發(fā)性肝癌則多由其他部位癌細(xì)胞侵襲而來(lái)[1]。2014年世界衛(wèi)生組織調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，全球肝癌新增病例數(shù)和死亡病例數(shù)位居世界首位，約占全部腫瘤的50.5%，近些年隨著居民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，肝癌患病率呈現(xiàn)進(jìn)一步升高趨勢(shì)[2-3]。肝細(xì)胞肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)屬于原發(fā)性肝癌的一種，約占原發(fā)性肝癌的90%，是全世界癌癥相關(guān)病死率的第三大常見(jiàn)原因，在亞洲、非洲和歐洲南部發(fā)病率較高[4]。病理學(xué)檢測(cè)是HCC診斷與鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，也是區(qū)分HCC病理分級(jí)的重要依據(jù)，但臨床上開(kāi)展病理學(xué)檢測(cè)受限較多，部分高齡、合并基礎(chǔ)疾病患者難以耐受，因而尋求一種更為簡(jiǎn)便快捷的HCC病理分級(jí)方式成為研究的重點(diǎn)方向之一[5-6]。CT和MRI都是臨床上常用的影像學(xué)檢測(cè)手段。目前已有研究[7-8]指出，肝細(xì)胞癌CT全腫瘤灌注測(cè)量值和微血管密度(Microvessel density，MVD)與患者病理分化程度具有明顯相關(guān)性；MRI同返相位成像和擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)HCC病理分級(jí)具有較好的鑒別價(jià)值。鑒于此，本研究對(duì)HCC患者開(kāi)展CT與MRI檢測(cè)，探究?jī)煞N方式聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC病理分級(jí)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2020年5月于我院接受診治的HCC患者89例為研究對(duì)象，按Edmondson-Steiner分級(jí)法分為高分化組(29例)、中分化組(29例)、低分化組(31例)。高分化組男性17例，女性12例；年齡35～72歲，平均(55.19±6.50)歲；病程1～9年，平均(5.68±1.31)年，中分化組男性16例，女性13例；年齡36～73歲，平均(56.19±6.45)歲；病程2～10年，平均(6.10±1.65)年。低分化組男性19例，女性12例；年齡36～75歲，平均(57.19±5.24)歲；病程2～12年，平均(6.45±1.23)年。三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)診斷確診為HCC；意識(shí)清晰，能夠配合進(jìn)行調(diào)研；年齡≥18周歲；病歷資料齊全；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；存在溝通障礙者；肝癌復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月者；既往接受射頻消融、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)或放化療者；既往患有高脂血癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法 所有患者均分別進(jìn)行CT和MRI檢查。

1.2.1 CT檢查：采用64排西門子CT開(kāi)展灌注成像檢查。首先對(duì)患者進(jìn)行上腹部CT平掃，確定全肝層面及腫瘤位置、范圍等，然后更換為動(dòng)態(tài)容積模式開(kāi)展CT灌注成像檢測(cè)，將對(duì)比劑經(jīng)患者右臂肘前靜脈注入，8 s后開(kāi)始掃描，使用工作站處理動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)，分別測(cè)量3次肝動(dòng)脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)并取平均值作為最終結(jié)果。

1.2.2 MRI檢查：使用飛利浦3.0 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀對(duì)開(kāi)展MRI檢查，檢測(cè)項(xiàng)目包括T1WI、T2WI、DWI、3D-Dixon序列以及多期增強(qiáng)掃描，將圖像導(dǎo)入工作站中并對(duì)脂肪分?jǐn)?shù)(FF)和最小表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADCmin)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3次取平均值作為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者HAP、PVP、FF、ADCmin；分析HCC患者HAP與PVP、FF與ADCmin的相關(guān)性；評(píng)價(jià)CT和MRI各指標(biāo)鑒別HCC病理分級(jí)的效能。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者HAP、PVP、FF、ADCmin比較 見(jiàn)表1。高分化組和中分化組HAP、FF明顯低于低分化組，且高分化組HAP、FF明顯低于中分化組(均P<0.001)。高分化組和中分化組PVP、ADCmin明顯高于低分化組，且高分化組PVP、ADCmin明顯高于中分化組(均P<0.001)。

表1 三組患者HAP、PVP、FF、ADCmin比較

2.2 HCC患者HAP與PVP、FF與ADCmin相關(guān)性分析 見(jiàn)圖1。Spearman相關(guān)性分析顯示，HCC患者HAP與PVP、FF與ADCmin均呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.9424、-0.8542，均P<0.001)。

圖1 HCC患者HAP與PVP(左)、FF與ADCmin(右)相關(guān)性

2.3 各指標(biāo)鑒別HCC病理分級(jí)的效能 見(jiàn)表2。ROC曲線分析顯示，HAP、PVP、FF與ADCmin鑒別HCC病理分級(jí)的曲線下面積(AUC)均較高，且四項(xiàng)聯(lián)合鑒別HCC病理分級(jí)的AUC高于各單項(xiàng)指標(biāo)。

表2 各指標(biāo)鑒別HCC病理分級(jí)的效能

3 討 論

肝癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第5位，致死人數(shù)在腫瘤中位居第3位，全球每年肝癌新發(fā)病例可達(dá)60余萬(wàn)，占同期癌癥發(fā)病數(shù)的5.6%，我國(guó)肝癌新發(fā)病例約占全世界的55%，約占亞洲地區(qū)的80%[9]。調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有肝癌患者約35萬(wàn)，占同期癌癥患者的11.6%[10]。肝癌的確切分子機(jī)制目前尚不清晰，但病毒感染、飲水污染、酒精、肝硬化等都與肝癌的發(fā)生和發(fā)展存在密切聯(lián)系[11]。HCC約占肝癌的90%，研究[12]指出HCC組織病理學(xué)分級(jí)是影響患者預(yù)后的重要因素，對(duì)HCC患者開(kāi)展早期診斷、病理分級(jí)及治療在一定程度上可以延長(zhǎng)HCC患者的生存期。

目前肝臟組織活檢仍然是HCC病理分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，但病理學(xué)檢測(cè)屬于侵入性檢測(cè)，可能會(huì)給患者帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血等，甚至可能導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散，因而尋求一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高、準(zhǔn)確度和特異度均較高的檢測(cè)手段已成為指導(dǎo)臨床診治的關(guān)鍵[13]。近些年影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步使HCC的檢出率逐年增高，如超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振等技術(shù)在各類腫瘤的鑒別診斷中的運(yùn)用愈加廣泛。MRI因具有成像全面、分辨率高、無(wú)電離輻射危害等優(yōu)點(diǎn)，目前已被歐洲肝病研究協(xié)會(huì)納入HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)中[14]。CT在肝臟疾病領(lǐng)域中也有廣泛的應(yīng)用，尤其是320排容積CT，對(duì)微小病灶和血管的顯示能力較強(qiáng)，一次成像即可完成灌注成像、血管重建、增強(qiáng)掃描等多個(gè)任務(wù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，高分化組HCC患者的HAP明顯低于低分化組，而PVP明顯高于低分化組，與梁長(zhǎng)華[16]研究結(jié)論相一致。HAP和PVP都是反映肝動(dòng)脈和門靜脈供血的重要指標(biāo)，隨著肝癌惡性程度的增加，肝動(dòng)脈供血逐漸增加，而門靜脈供血逐漸減少，因而患者HAP和PVP會(huì)出現(xiàn)明顯變化。這一點(diǎn)在其他學(xué)者的研究中也有體現(xiàn)。有研究[17]指出，肝臟病理分級(jí)的變化會(huì)導(dǎo)致肝臟供血出現(xiàn)變化，腫瘤組織內(nèi)部因新生血管較多，因而反映血液灌注的指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯變化，可以考慮將反映血供的指標(biāo)應(yīng)用于HCC病理分級(jí)評(píng)估中。但也有研究[18]認(rèn)為血流灌注指標(biāo)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較差，需要進(jìn)行全腫瘤灌注成像才能夠提高腫瘤整體灌注參數(shù)測(cè)量的準(zhǔn)確性。

本研究同時(shí)就MRI對(duì)HCC病理分級(jí)評(píng)估價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示不同病理分級(jí)HCC患者的FF及ADCmin均存在明顯差異。HCC患者體內(nèi)存在明顯的脂肪變性，雖然其機(jī)制尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與腫瘤細(xì)胞破壞了肝臟內(nèi)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)途徑從而造成脂質(zhì)堆積有關(guān)。我們認(rèn)為，HCC的血供早期主要來(lái)自門靜脈，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，門靜脈血供逐漸減少，肝動(dòng)脈供血逐漸成為主導(dǎo)，在該過(guò)程中HCC病理分級(jí)逐漸升高，脂質(zhì)合成相關(guān)酶會(huì)表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致脂質(zhì)含量升高[19]。而ADC能夠反映受檢部位的水分子彌散能力，隨著HCC病理分級(jí)的升高，腫瘤細(xì)胞增殖更快，細(xì)胞密度更大，病灶細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)增多，導(dǎo)致細(xì)胞外空間減小，因而水分子擴(kuò)散受到限制，導(dǎo)致ADCmin降低[20]。另外，ROC曲線分析顯示，HAP、PVP、FF與ADCmin鑒別HCC病理分級(jí)的AUC均較高，且四項(xiàng)聯(lián)合鑒別HCC病理分級(jí)的AUC高于各單項(xiàng)指標(biāo)，表明CT聯(lián)合MRI可對(duì)HCC患者的病理分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，CT聯(lián)合MRI對(duì)HCC病理分級(jí)具有較好的評(píng)估價(jià)值，可以考慮將其運(yùn)用于HCC的病理分級(jí)診斷中。