韓婧文 任詩琦 劉星宇 郎鑫 儲夢詩 Waseem Saleh Abdo Kaid Algumaei 鄭艷

蘭州大學口腔醫(yī)學院 蘭州 730000

顳下頜關(guān)節(jié)是人體中較為復雜的關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)及相鄰的軟骨組織復雜多變[1]。髁突是下頜骨的重要生長區(qū)之一[2]，在下頜生長發(fā)育以及功能運動中均發(fā)揮著重要作用，它的生長使下頜骨向前向下生長，并逐漸增高[3]。髁突生長區(qū)受到局部因素的影響，可引起下頜骨發(fā)育不足或發(fā)育過度，造成面部畸形[4]。近年來，許多學者[5-8]利用影像學技術(shù)對髁突的特征進行了研究，并證明髁突的特征與骨面型存在關(guān)聯(lián)。但當前的研究[5-8]相對片面，沒有對各種垂直和矢狀骨面型與髁突特征的關(guān)系進行全面考察。本研究旨在測量和分析具有不同垂直和矢狀骨面型的成人髁突特征的差異，探究骨面型與髁突特征的相關(guān)性，為臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2016—2020年于蘭州大學口腔醫(yī)院就診患者180例，男女各半，所有患者均為恒牙期，年齡18～25歲，頜面部基本左右對稱，牙列完整，無正畸治療史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、創(chuàng)傷史或外科治療史。在患者知情同意的情況下，收集患者的頭顱定位側(cè)位片和錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）資料。

1.2 分組標準

分析樣本患者的頭顱定位側(cè)位片，根據(jù)∠ANB、∠MP-FH和∠MP-SN將患者分為不同的垂直及矢狀骨面型，共分為骨性Ⅰ類低角等9組，具體分組標準見表1，每組20例，男女各半。9組患者的年齡見表2，經(jīng)單因素方差分析，各組年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 不同骨面型的分組標準Tab 1 Grouping criteria of different skeletal facial types

表2 各組患者的年齡及單因素方差分析Tab 2 Age of each group and One-Way ANOVA n=20，±s

表2 各組患者的年齡及單因素方差分析Tab 2 Age of each group and One-Way ANOVA n=20，±s

1.3 測量方法

本研究的測量項目、各測量項目的定義及定點方法見表3和圖1、2。使用Invivo6軟件（版本號6.0.3，美國Anatomage公司產(chǎn)品）進行測量。使用軟件的面積測量功能，測量水平截面上髁突的最大橫截面積（圖1）；其余測量項目（表3、圖2）使用該軟件中的3DAnalysis功能，建立測量項目后，在三維視圖中定點，軟件自動得出測量數(shù)據(jù)。

圖1 應用Invivo6軟件的面積測量功能測量髁突最大橫截面積Fig 1 The area measurement function of Invivo6 is used for measuring the maximum cross-sectional area of condyle

圖2 應用Invivo6 軟件的3DAnalysis功能進行定點及測量Fig 2 The 3DAnalysis function of Invivo6 software is used for fixing points and measurements

表3 測量項目及定點Tab 3 Measurement items and fixed points

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0軟件對測量結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。對各測量項目的左、右兩部分進行配對樣本t檢驗，結(jié)果見表4，可見多數(shù)測量項目左右兩側(cè)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），僅有極個別組間出現(xiàn)左右兩側(cè)具有較小差異的情況（P＜0.05），可能是因為樣本數(shù)量較少的誤差所致。將左右兩側(cè)數(shù)據(jù)混合進行統(tǒng)計分析，對混合后的所有測量值進行單因素方差分析，檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

表4 各測量項目左、右兩部分配對樣本t檢驗結(jié)果（P值）Tab 4 Results of paired-samples t test of left and right sides of each measurement item(P value)

2 結(jié)果

各項目的測量結(jié)果及統(tǒng)計學比較見表5～7，分別對不同垂直骨面型和矢狀骨面型與髁突特征的關(guān)系進行分析。

表5 各組測量項目的測量結(jié)果Tab 5 Results of each measurement item of each group ±s

表5 各組測量項目的測量結(jié)果Tab 5 Results of each measurement item of each group ±s

2.1 垂直骨面型與髁突特征的關(guān)系

2.1.1 髁突形態(tài) 髁突長軸徑、短軸徑、最大橫截面積、頸部寬度在各矢狀骨面型的患者中表現(xiàn)為低角組＞高角組的差異或趨勢，提示髁突的形態(tài)與垂直骨面型相關(guān)。無論何種矢狀骨面型，低角患者多具有較粗大的髁突，高角患者多具有較細小的髁突。

2.1.2 關(guān)節(jié)間隙 各矢狀骨面型患者的關(guān)節(jié)前、上、內(nèi)側(cè)間隙均表現(xiàn)為低角組＞高角組，提示無論何種矢狀骨面型，低角患者的關(guān)節(jié)間隙大于高角患者。

2.1.3 關(guān)節(jié)窩形態(tài) 各矢狀骨面型患者的關(guān)節(jié)窩深度均表現(xiàn)為低角組和均角組＞高角組，骨性Ⅰ、Ⅱ類患者的關(guān)節(jié)窩寬度為高角組＞均角組和低角組，提示低角、均角患者的關(guān)節(jié)窩傾向于深而窄，而高角患者的關(guān)節(jié)窩則傾向于淺而寬。

2.1.4 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度在骨性Ⅲ類患者中表現(xiàn)為低角組＞高角組，而在骨性Ⅰ、Ⅱ類患者中也有此趨勢，提示關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度與垂直骨面型有一定的相關(guān)性，低角患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較大，高角患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較小。

2.1.5 升支高度 升支高度在骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者中表現(xiàn)為明顯的低角組＞高角組，提示升支高度與垂直骨面型之間存在較強的相關(guān)性，低角患者的升支長，高角患者的升支短。

總體來說，垂直骨面型與髁突形態(tài)、關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)窩形態(tài)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度、升支高度的關(guān)系較為密切。

2.2 矢狀骨面型與髁突特征的關(guān)系

2.2.1 髁突形態(tài) 除低角患者髁突短軸徑表現(xiàn)為骨性Ⅲ類和Ⅱ類＞Ⅰ類，高角患者頸部寬度表現(xiàn)為骨性Ⅲ類＞Ⅱ類之外，其余反映髁突形態(tài)的指標在各組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但大部分表現(xiàn)為骨性Ⅲ類＞Ⅰ、Ⅱ類的趨勢，反映出骨性Ⅲ類患者髁突比較粗大，骨性Ⅰ類和Ⅱ類患者髁突比較細小。另外，僅在高角患者中，髁突高度及上部高度表現(xiàn)為骨性Ⅱ類＞Ⅰ類＞Ⅲ類，這可能為高角患者的特征性表現(xiàn)。

2.2.2 關(guān)節(jié)間隙 各垂直骨面型患者的各關(guān)節(jié)間隙均表現(xiàn)為骨性Ⅱ類＞Ⅲ類或呈現(xiàn)類似的趨勢，說明骨性Ⅱ類患者關(guān)節(jié)間隙大，骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)間隙小。

表6 不同垂直骨面型各測量項目的統(tǒng)計學結(jié)果（P值）Tab 6 Statistical results of each measurement item in different vertical skeletal facial types(P value)

2.2.3 關(guān)節(jié)窩形態(tài) 在低角與高角患者中，關(guān)節(jié)窩深度均表現(xiàn)為骨性Ⅱ類＞Ⅲ類，而關(guān)節(jié)窩寬度均表現(xiàn)為骨性Ⅲ類＞Ⅱ類，提示骨性Ⅱ類患者的關(guān)節(jié)窩深而窄，骨性Ⅲ類患者的關(guān)節(jié)窩淺而寬。

2.2.4 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度在高角患者中表現(xiàn)為骨性Ⅱ類＞Ⅲ類，在低角、均角中也呈現(xiàn)此趨勢，提示骨性Ⅱ類患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較大，骨型Ⅲ類患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較小。

2.2.5 升支高度 升支高度僅在低角患者中表現(xiàn)為骨性Ⅲ類＞Ⅰ類＞Ⅱ類，這可能是低角患者的特征性表現(xiàn)。

總體來說，矢狀骨面型對髁突形態(tài)、關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)窩形態(tài)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度、升支高度影響較小，本研究采用的測量項目在大部分組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但可表現(xiàn)出一定的趨勢。髁突高度及上部高度在高角患者間的差異、升支高度在低角患者間的差異，可能分別為高角、低角患者的特征性表現(xiàn)。

表7 不同矢狀骨面型各測量項目的統(tǒng)計學結(jié)果（P值）Tab 7 Statistical results of each measurement item in different sagittal skeletal facial types(P value)

3 討論

3.1 2類髁突形態(tài)特征明顯的骨面型

通過對本研究測量數(shù)據(jù)的分析，可以發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類高角患者、骨性Ⅲ類低角患者的髁突具有較其他骨面型患者更為明顯的形態(tài)特征。骨性Ⅲ類低角患者髁突長、短軸徑、最大橫截面積、頸部寬度均明顯大于其他骨面型患者，而髁突的高度、上部高度較小，提示該類患者髁突呈現(xiàn)髁頭短粗、頸部寬大、整體矮胖的形態(tài)；骨性Ⅱ類高角患者髁突短軸徑、最大橫截面積、頸部寬度明顯小于其他骨面型患者，而髁突高度、上部高度大于大多數(shù)其他骨面型的患者，提示該類患者髁突呈現(xiàn)髁頭細長、頸部縮窄、整體高瘦的形態(tài)，這與王歡等[9]的研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類低角患者升支高度明顯大于其他類型骨面型患者，而骨性Ⅱ類高角患者升支高度則明顯小于其他類型骨面型患者。其他研究[10-17]也證明低角患者升支長，高角患者升支短這一現(xiàn)象。Bj?rk[18]的研究表明，髁突主要向上、向前生長，在垂直方向上的生長使得下頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)，下頜角減?。欢镣辉谑笭罘较蛏系纳L使得下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)，下頜角增大。由此可以推測：形態(tài)矮胖的髁突的生長方式主要為垂直向生長，其對升支增長的貢獻度大，并使得下頜逆時針轉(zhuǎn)動，即下頜前部向前向上轉(zhuǎn)動，更傾向于形成低角的垂直骨面型和Ⅲ類矢狀骨面型；而形態(tài)瘦長的髁突的生長方式則主要為矢狀向生長，雖然整體髁突較長，但對升支的增長貢獻度較小，這樣的生長方式使得下頜順時針轉(zhuǎn)動，即下頜前部向后向下轉(zhuǎn)動，更傾向于形成高角的垂直骨面型和Ⅱ類矢狀骨面型，這可以與其他研究[19-20]的結(jié)果互相印證。

3.2 髁突特征與垂直骨面型存在關(guān)聯(lián)

在3類不同矢狀骨面型中，低角患者的髁突長、短軸徑、最大橫截面積、頸部寬度都明顯大于高角患者，與其他研究[21-22]的結(jié)果一致。另外，Saccucci等[23]還發(fā)現(xiàn)：低角患者的髁突表面積與體積更大，這在某種程度上也能與上述發(fā)現(xiàn)相對應，說明低角患者髁突較粗大，而高角患者髁突較細小。關(guān)節(jié)上間隙在骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者中均有低角組＞高角組這一趨勢，這與Burke等[24]的發(fā)現(xiàn)一致，反映出低角患者的髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置較低。目前已有眾多學者的研究表明低角患者咬肌肌力強、肌電活動水平高[25-27]，咬肌功能增強加劇下頜骨逆時針轉(zhuǎn)動，即前部向前向上轉(zhuǎn)動，使下頜角減小[28]，同時將牽拉髁突至較低的位置[5]，造成低角患者關(guān)節(jié)上間隙較大，進一步有利于髁突的發(fā)育，形成粗大的形態(tài)。Chen等[29]的研究表明：一些骨性Ⅲ類高角患者冠突形態(tài)受損，導致顳肌垂直肌肉收縮效率的降低，使下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)，下頜平面角增大。還有學者[30-31]歸納得出：咀嚼肌在不同垂直骨面型的患者中功能不同，可能與咀嚼肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、方向，以及嚼肌機械效益不同有關(guān)。本研究通過測量發(fā)現(xiàn)，在骨性Ⅱ類患者中關(guān)節(jié)前間隙在低角組和高角組之間的差異有統(tǒng)計學意義，表現(xiàn)為低角組＞高角組，骨性Ⅰ、Ⅲ類患者中也有此趨勢，關(guān)節(jié)后間隙無明顯差異；但有學者[10]認為，關(guān)節(jié)前后間隙在各類垂直骨面型患者中并無明顯差異，因此該結(jié)果仍需進一步驗證。在各類矢狀骨面型的低角患者中，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均較大。陳潔等[5]認為其原因可能是低角患者咀嚼肌肌力大，髁突內(nèi)極應力大，對關(guān)節(jié)窩內(nèi)壁的刺激導致關(guān)節(jié)內(nèi)間隙較大；且低角患者髁突大且關(guān)節(jié)窩較窄，表明低角患者髁突的位置偏向關(guān)節(jié)窩的外側(cè)。高角組的關(guān)節(jié)窩較淺，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較小，而低角組則相反。李晨等[32]認為：一方面，因為高角患者開口時所需要打開的咬合較小，所以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度小，且高角患者咀嚼肌力量較弱，使得關(guān)節(jié)窩發(fā)育較淺；另一方面，平坦的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和淺的關(guān)節(jié)窩使得髁突更易向前生長，使下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)，下頜平面角增大。

3.3 髁突特征與矢狀骨面型存在關(guān)聯(lián)

在垂直骨面型相同的情況下，各測量項目在大多數(shù)矢狀骨面型不同組間的差異均無統(tǒng)計學意義，在一定程度上能夠反映出垂直骨面型與髁突形態(tài)的聯(lián)系比矢狀骨面型更強，這與Hasebe等[21]的研究結(jié)果一致。在低角組中，骨性Ⅲ類患者的髁突長軸徑大于Ⅰ類與Ⅱ類；在高角組中，骨性Ⅲ類患者的最大橫截面積大于Ⅱ類患者，其余組間也有這樣的趨勢，說明骨性Ⅲ類患者的髁突較粗大，而骨性Ⅱ類患者的髁突則較細小。骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)上間隙、內(nèi)側(cè)間隙較小，而骨性Ⅱ類患者的情況與之相反，這與Bench等[33]的結(jié)果一致。H?nicke等[34]發(fā)現(xiàn)：骨性Ⅱ類患者咀嚼肌活動性高于骨性Ⅲ類患者；根據(jù)陳潔等[5]的結(jié)論可以推測，骨性Ⅱ類患者髁突被牽拉至低位，導致關(guān)節(jié)上間隙增大，髁突內(nèi)極應力大，對關(guān)節(jié)窩內(nèi)壁的刺激導致關(guān)節(jié)內(nèi)間隙增大。本研究發(fā)現(xiàn)：關(guān)節(jié)后間隙在骨性Ⅱ、Ⅲ類患者中的差異有統(tǒng)計學意義，骨性Ⅱ類患者關(guān)節(jié)后間隙較大，關(guān)節(jié)前間隙在3組間無明顯差異，這提示骨性Ⅱ類患者在關(guān)節(jié)窩中更靠前，與Kikuchi等[35]的說法一致。但也有學者認為：關(guān)節(jié)前、后間隙在Ⅰ、Ⅱ類患者間[36]，Ⅰ、Ⅲ類患者間[37]，或3類患者間[38]均有明顯差異，該結(jié)果還需要進一步考證。骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)窩淺而寬，骨性Ⅱ類患者關(guān)節(jié)窩深而窄，此結(jié)果與Katsavrias等[39]的結(jié)果一致。

3.4 不同骨面型髁突特征在臨床治療中的意義

本研究通過測量分析可知：骨面型尤其是垂直骨面型與髁突的特征存在密切的聯(lián)系，在臨床治療過程中要加強對髁突及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)注。對于高角患者，由于其關(guān)節(jié)間隙較小，在治療時應避免在短時間內(nèi)對髁突進行較大程度的移動，密切關(guān)注其關(guān)節(jié)間隙的變化，避免造成顳下頜關(guān)節(jié)的不適及病變。骨性Ⅱ類及高角患者髁突較細小，由Arnett等[40]和Franchi等[41]的研究可知，髁突體積及表面積的減小不利于顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，骨性Ⅱ類及低角患者可能更易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)脫位，在治療時應注意保護。由于咀嚼肌影響髁突的形態(tài)及位置，因此在治療時可以配合對咀嚼肌的訓練，有利于提高治療效果并維持治療效果穩(wěn)定。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究可以得出以下結(jié)論。1）骨性Ⅱ類高角、骨性Ⅲ類低角患者髁突特征明顯，其特征與下頜發(fā)育有關(guān)。2）髁突特征與垂直骨面型存在關(guān)聯(lián)。低角患者髁突粗大，關(guān)節(jié)間隙大，關(guān)節(jié)窩深而窄，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度大，升支長；而高角患者髁突細小，關(guān)節(jié)間隙小，關(guān)節(jié)窩淺而寬，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度小，升支短。3）髁突特征與矢狀骨面型存在關(guān)聯(lián)。骨性Ⅲ類患者髁突粗大，關(guān)節(jié)間隙小，關(guān)節(jié)窩淺而寬，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度?。欢切寓蝾惢颊喵镣患毿?，關(guān)節(jié)間隙大，關(guān)節(jié)窩深而窄，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度大。4）垂直骨面型與髁突特征的關(guān)聯(lián)程度較矢狀骨面型更強。5）在臨床治療過程中應加強對髁突及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)注。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。