沈鋰 譚智 青海 鄧杰

[摘要]目的：探討數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣（Anterolateral thigh flap，ALTF）修復(fù)重建頜面部缺損的可行性及精確性。方法：納入2019年6月-2020年6月筆者醫(yī)院口腔頜面外科收治的15例頜面部缺損患者，采用彩色超聲對股前外側(cè)皮瓣穿支的位置進(jìn)行定位，對下肢進(jìn)行CT掃描獲取CT參數(shù)，利用軟件對股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，對皮瓣的體積進(jìn)行計(jì)算并進(jìn)行皮瓣的制備，對術(shù)中實(shí)際皮瓣的體積進(jìn)行測量。術(shù)后隨訪3個月，觀察皮瓣成活及供區(qū)愈合情況，對口腔功能及外形美觀進(jìn)行評分，比較術(shù)前超聲定位的皮瓣穿支位置與術(shù)中實(shí)際穿支位置的符合率，術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣體積與術(shù)中實(shí)際皮瓣體積的差異。結(jié)果：15例皮瓣均成活，13例供區(qū)為一期愈合，2例供區(qū)經(jīng)過1周的換藥后愈合;患者的口腔閉合、言語功能、咀嚼功能、吞咽功能及外形美觀評分分別為（8.752±0.70）分、（8.83±0.79）分、（8.90±0.44）分、（8.24±0.55）分、（8.99±0.72）分，術(shù)前超聲定位的皮瓣穿支位置與術(shù)中實(shí)際穿支位置的符合率為86.67%;術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣體積與術(shù)中實(shí)際皮瓣體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)ALTF修復(fù)重建頜面部缺損具有較好的可行性及精確性。

[關(guān)鍵詞]口腔癌;頜面部缺損;數(shù)字化技術(shù);股前外側(cè)皮瓣;修復(fù)重建;精確性

[中圖分類號]R782.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）02-0082-03

Application of Repair and Reconstruction of Maxillofacial Defect with Anterolateral Thigh Flap Designed by Digital Technique

SHEN Li， TAN Zhi， QING Hai， DENG Jie

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To discuss the feasibility and accuracy of repair and reconstruction of maxillofacial defect with anterolateral thigh flap（ALTF） designed by digital technique. Methods 15 patients with maxillofacial defect who were continuously included in department of stomatology of our hospital from June 2019 to June 2020. The color ultrasound was used to locate the perforator of the anterolateral thigh flap， CT parameters were obtained by CT scanning of lower limbs， software was used to design the anterolateral thigh flap， the volume of lap was calculated and flap was prepared， and the intraoperative actual volume of flap was measured. All the patients were followed-up for 3 months， the flap survival nad donor heali was observed. The oral function and aesthetic appearance wase evaluated. The coincidence rate between flap perforator position of preoperative ultrasound localization and intraoperative actual perforator position， the difference between preoperative designed flap volume and intraoperative actual flap volume was compared. Results 15 cases of flaps were survived. 13 cases of donors were grade Ⅰ healing， 2 cases of donors were healing after dressing for 1 week. The scores of oral closure， speech function， chewing function， swallowing function and aesthetic appearance were （8.752±0.70）， （8.83±0.79）， （8.90±0.44）， （8.24±0.55） and （8.99±0.72）， respectively. The coincidence rate was 86.67% between flap perforator position of preoperative ultrasound localization and intraoperative actual perforator position. There was no statistically significant difference between preoperative designed flap volume and intraoperative actual flap volume（P>0.05）. Conclusion? ALTF designed by digital technique had good feasibility and accuracy in repair and reconstruction of maxillofacial defect.

Key words： oral carcinoma; maxillofacial defect; digital technique; anterolateral thigh flap; repair and reconstruction; accuracy

頜面部缺損主要的原因包括炎癥、損傷及腫瘤手術(shù)等[1]。皮瓣移植是臨床上治療頜面部缺損的主要手段，以股前外側(cè)皮瓣（Anterolateral thigh flap， ALTF）作為穿支皮瓣在頜面部缺損的治療中取得了很好的效果[2]。然而，皮瓣移植治療其實(shí)是對缺損容積進(jìn)行修復(fù)重建的過程，皮瓣體積過小不能夠?qū)θ睋p區(qū)域進(jìn)行有效的覆蓋及填充，皮瓣體積過大會導(dǎo)致局部的組織發(fā)生冗余，影響美觀[3]。近年來，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到快速發(fā)展，目前關(guān)于數(shù)字化技術(shù)用于軟組織皮瓣虛擬設(shè)計(jì)的研究報(bào)道很少見?；诖?，本研究將通過探討數(shù)字化技術(shù)虛擬設(shè)計(jì)ALTF修復(fù)重建頜面部缺損的可行性及精確性，為數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用提供依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：納入2019年6月-2020年6月筆者醫(yī)院口腔頜面科收治的15例頜面部缺損患者，均為頜面部惡性腫瘤切除術(shù)后缺損。其中男11例，女5例，年齡30～76歲，平均（51.28±5.37）歲;惡性腫瘤類型：7例為舌癌、3例為牙齦癌、3例為頰癌，82例為口咽鱗癌;術(shù)后缺損范圍為4.5 cm×6.5 cm～6.5 cm×14.5 cm。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過術(shù)后病理證實(shí)為頜面部惡性腫瘤;②術(shù)前未進(jìn)行放化療;③術(shù)前言語、咀嚼功能正常;④依從性較好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有術(shù)后缺損皮瓣修復(fù)重建的指征;②合并其他部位腫瘤、感染、心肺功能不全;③凝血功能異常。

1.4 手術(shù)方法：患者取仰臥位，將下肢伸直，在供區(qū)下肢的髂前上棘至髕骨外上緣進(jìn)行標(biāo)記連線，以連線中點(diǎn)左右各3 cm、上下各10 cm作為探測范圍，采用彩色多普勒超聲儀（邁瑞醫(yī)療，型號：DC-N2S）對旋股外側(cè)動脈降支的走行情況進(jìn)行探測，以管徑比較粗、血流比較快的血管作為目標(biāo)穿支，進(jìn)行穿支位置的定位。采用西門子多層螺旋CT以1.25 mm的層厚對供區(qū)下肢的髂前上棘上5 cm至髕骨下緣下5cm的范圍進(jìn)行掃描，獲取CT參數(shù)，利用Materialise ProPlan CMF 3.0軟件進(jìn)行三維重建，以穿支位置為中心進(jìn)行ALTF設(shè)計(jì)，同時(shí)計(jì)算皮瓣體積。

患者仰臥位，按照術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣大小、體積進(jìn)行皮瓣制備。對皮瓣內(nèi)側(cè)緣的皮膚、皮下組織、深筋膜進(jìn)行逐層切開，將闊筋膜與股外側(cè)肌進(jìn)行分離，尋找穿支位置，并進(jìn)行標(biāo)記。對股直肌與股外側(cè)肌進(jìn)行鈍性解剖，尋找旋股外側(cè)動脈降支，沿降支方向進(jìn)行分離至起始部，對穿支進(jìn)行逆行解剖至起始處。將皮瓣的四周切開，在闊筋膜下對皮瓣進(jìn)行分離，對血管蒂進(jìn)行游離。術(shù)中穿支可帶少許肌肉組織起到保護(hù)作用。ALTF制備完成后，實(shí)施皮瓣修復(fù)重建術(shù)，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療。

1.5 觀察指標(biāo)：術(shù)后隨訪3個月，觀察以下指標(biāo)。①觀察皮瓣成活及供區(qū)愈合情況;②對口腔功能及外形美觀進(jìn)行評分，口腔功能包括口腔閉合、言語功能、咀嚼功能、吞咽功能，采用數(shù)字模擬評分，評分范圍0～10分，評分越高表示口腔功能及外形美觀越好;③比較術(shù)前超聲定位的皮瓣穿支位置與術(shù)中實(shí)際穿支位置的符合率，距離<0.5 cm判定為符合;④術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣體積與術(shù)中實(shí)際皮瓣體積的差異，術(shù)中實(shí)際皮瓣體積的測量采用排水法進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣體積與術(shù)中實(shí)際皮瓣體積的比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 臨床效果：15例患者的皮瓣均成活，15例患者的供區(qū)均進(jìn)行直接拉攏縫合，13例患者的供區(qū)為一期愈合，2例患者的供區(qū)經(jīng)過1周的換藥后愈合，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊叩目谇婚]合、言語功能、咀嚼功能、吞咽功能及外形美觀評分分別為（8.75±0.70）分、（8.83±0.79）分、（8.90±0.44）分、（8.24±0.55）分、（8.99±0.72）分。

術(shù)前超聲定位的皮瓣穿支23支，1～3支/例;術(shù)中實(shí)際皮瓣穿支24支，1～4支/例;2例患者術(shù)前超聲定位的皮瓣穿支位置與術(shù)中實(shí)際穿支位置的差距超過0.5 cm即判定為不符合，符合率為86.67%（13/15）;ALTF的大小為4.8 cm×6.8 cm～6.8 cm×15.0 cm;術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣體積與術(shù)中實(shí)際皮瓣體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 典型病例：某男，65歲，因發(fā)現(xiàn)右頰黏膜、右下頜牙齦新生物2月余，于2020年4月入院，院前活檢提示：右頰、右下頜牙齦局灶鱗狀上皮乳頭狀增生伴不全角化，底層杵狀增生、浸潤，考慮為疣狀癌，于口腔頜面外科就診收治入院。采用右頰黏膜、右下頜牙齦鱗癌、頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)+右頜面部缺損血管化的左側(cè)股前外游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后治療效果顯著，無明顯不良反應(yīng)。見圖1。

3? 討論

ALTF是臨床最為常用的軟組織皮瓣，在頜面部缺損修復(fù)中得到越來越多的應(yīng)用[4]。傳統(tǒng)的皮瓣設(shè)計(jì)主要依靠手術(shù)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，然而個體差異大，精準(zhǔn)度不夠[5]。以往研究[6-7]報(bào)道顯示，數(shù)字化技術(shù)在骨組織游離皮瓣的設(shè)計(jì)中得到廣泛應(yīng)用，且精準(zhǔn)度也得到了證實(shí)。隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展及應(yīng)用，采用數(shù)字化技術(shù)對軟組織皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)的臨床研究正在逐漸開展。對皮瓣穿支的位置進(jìn)行定位及皮瓣的模擬重建是軟組織皮瓣數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)的主要內(nèi)容[8-9]。有研究顯示[10]，術(shù)前利用數(shù)字化技術(shù)對皮瓣進(jìn)行三維圖像重建，能夠更加直接地對皮瓣穿支的情況進(jìn)行觀察，能夠提高手術(shù)效果。還有研究顯示[11]，術(shù)前對ALTF的穿支位置進(jìn)行CT血管造影探測，用于指導(dǎo)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT造影定位的ALTF穿支位置與術(shù)中實(shí)際穿支位置無明顯差異。本研究中，術(shù)前超聲定位的皮瓣穿支位置與術(shù)中實(shí)際穿出位置的符合率為86.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]相符。本研究中，有1例患者在術(shù)前經(jīng)過超聲定位到3支ALTF穿支，但是術(shù)中卻未發(fā)現(xiàn)3支ALTF穿支;同時(shí)2例患者在術(shù)前與術(shù)中的穿支位置不符合，說明彩色多普勒超聲用于術(shù)前ALTF穿支位置的定位仍存在一定的不足。本研究中術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣體積與術(shù)中實(shí)際皮瓣體積的比較無明顯差異，15例患者的皮瓣均成活，供區(qū)均愈合，口腔功能及外形美觀評分均較高。將術(shù)前超聲定位皮瓣穿支位置及皮瓣CT模擬重建進(jìn)行結(jié)合，將數(shù)字化技術(shù)用于ALTF的精準(zhǔn)設(shè)計(jì)及制備，避免了皮瓣過大或者過小所帶來的問題，真正實(shí)現(xiàn)個體化、精準(zhǔn)化的治療[13-15]。

綜上所述，數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)ALTF修復(fù)重建頜面部缺損具有較好的可行性及精確性，后期將進(jìn)行大樣本的研究對其進(jìn)行證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉浩男，王萌萌，劉維賢，等.口腔頜面部皮瓣修復(fù)缺損進(jìn)展[C].上海：中華口腔醫(yī)學(xué)會第九次全科口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議，2018.

[2]王甜甜，李雪峰，李婧媛，等.股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：58-61.

[3]向旭，史平，楊立，等.股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用[J].腫瘤預(yù)防與治療，2019，32（7）：588-593.

[4]陳紅生，奐忠平，張祖斌.前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣用于口腔頜面部缺損修復(fù)中的對比分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2019，32（10）：1454-1455.

[5]孫黎波，蘭玉燕，周航宇，等.顯微修薄股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面軟組織缺損中的臨床應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2020，36（4）：43-46.

[6]王順吉，章文博，于堯，等.術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，52（1）：119-123.

[7]盛美櫻，肖燦，賈玉靜，等.CTA三維重建技術(shù)在股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（6）：348-352.

[8]李雷，巨積輝，周正虎，等.DSA技術(shù)結(jié)合多普勒彩超在股前外側(cè)皮瓣穿支定位中的應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2020，38（3）：94-97.

[9]芮永軍.股前外側(cè)皮瓣在中國的研究進(jìn)展[J].中華顯微外科雜志，2020， 43（4）：313-325.

[10]羅翔，農(nóng)裕，江建中，等.CTA聯(lián)合增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航精確性評價(jià)及其在游離股前外側(cè)皮瓣手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（11）：50-52，69.

[11]邵學(xué)壘，夏德林，舒?zhèn)?，?基于術(shù)前CT血管造影的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（1）：4-6.

[12]芮永軍，張雁，楊紅，等.術(shù)前不同定位方法在股前外側(cè)穿支皮瓣應(yīng)用的對比分析[J].中華顯微外科雜志，2015，38（1）：33-37.

[13]段家章.數(shù)字化技術(shù)在股前外側(cè)皮瓣血管解剖學(xué)及修復(fù)創(chuàng)面中的應(yīng)用研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2016.

[14]莫勇軍，許林，程志琳，等.增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合數(shù)字化設(shè)計(jì)在股前外側(cè)穿支皮瓣的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2019，42（2）：189-192.

[15]劉宏波，朱軍，董娜，等.數(shù)字化三維CT血管造影重建技術(shù)輔助股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面的研究[J].中華整形外科雜志，2019，35（6）：565-570.

[收稿日期]2020-11-17

本文引用格式：沈鋰，譚智，青海，等.數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)重建頜面部缺損中的應(yīng)用效果[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（2）：82-84.

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