喬蕊,蘇揚,郭彎彎,張捷

(北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗科，北京 100191)

教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)手段——“是指在臨床教師的組織下，以住院醫(yī)師為主，采取師生互動形式，以真實的臨床病例為教學(xué)內(nèi)容，以臨床診治能力和臨床思維能力培養(yǎng)為目標(biāo)的教學(xué)活動”[1]。2017年由中國醫(yī)師協(xié)會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房規(guī)范專家論證組和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部數(shù)字培訓(xùn)中心聯(lián)合發(fā)表的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房規(guī)范(征集意見稿)》中，對教學(xué)查房的目的、組織安排、任課教師的要求、教學(xué)查房的準(zhǔn)備和實施做出了系統(tǒng)的表述。為了保證和提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，開展高質(zhì)量教學(xué)查房是住院醫(yī)師培訓(xùn)基地和帶教老師的重要任務(wù)。

檢驗醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)在國內(nèi)已開展近20多年，但由于檢驗醫(yī)師和臨床醫(yī)師的工作內(nèi)容和形式具有較大差異，所以檢驗醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房內(nèi)容和形式一直存在很多困難和爭議。探索具有檢驗醫(yī)學(xué)特色的教學(xué)查房模式，提升檢驗醫(yī)師的臨床思維和診治能力，是目前檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)改革的重要內(nèi)容。

1 檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師與臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師工作內(nèi)容差異

為了探索適合檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)特點的教學(xué)查房內(nèi)容和形式，首先應(yīng)明確檢驗醫(yī)師在能力培養(yǎng)要求和工作內(nèi)容上與臨床醫(yī)師有什么相同點和不同點。中國檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)起步較晚，規(guī)范化培訓(xùn)仍處于改進(jìn)中，為了前瞻性和深入地討論檢驗醫(yī)師與臨床醫(yī)師能力培養(yǎng)的差異，可以先借鑒較為成熟的美國檢驗醫(yī)師培養(yǎng)的能力要求和工作內(nèi)容。

分析美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)對住院醫(yī)師培養(yǎng)方案的總體規(guī)定[2]、ACGME對臨床病理學(xué)(clinical pathology，國內(nèi)稱為檢驗醫(yī)學(xué))培養(yǎng)臨床病理醫(yī)師(clinical pathologist，CP，國內(nèi)稱為檢驗醫(yī)師)的能力要求[3]，以及中國檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)[4]，檢驗醫(yī)師與臨床醫(yī)師工作內(nèi)容的差異主要有以下3個方面：

(1)檢驗醫(yī)師應(yīng)參與患者的臨床診治，但不直接接診患者。檢驗醫(yī)師需要通過與臨床醫(yī)生溝通、閱讀病案等方式獲取患者臨床資料。

(2)檢驗醫(yī)師通過整合患者臨床信息和實驗室檢測結(jié)果參與患者診治，尤其是異常和極端試驗結(jié)果的解釋對患者的診治具有重要價值。例如，患者凝血酶原時間(prothrombin time, PT)及活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time，APTT)延長、纖維蛋白原減低、d-dimmer增高，可能懷疑彌散性血管內(nèi)凝血；但是如果患者血小板不減低，或d-dimer增高程度與纖維蛋白原的減低程度不匹配，那么就特別需要檢驗專家解釋和分析這種違背常規(guī)認(rèn)知的極端檢測結(jié)果。檢驗醫(yī)學(xué)專家需要結(jié)合患者的具體臨床情況、準(zhǔn)確判斷患者是彌散性血管內(nèi)凝血，還是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，或者是多種危急狀況的疊加，這對患者后續(xù)的治療方案具有關(guān)鍵作用。

(3)檢驗醫(yī)師需要通過多學(xué)科診療模式(multi-disciplinary team, MDT)實施對患者的診治。MDT是指來自兩個以上不同學(xué)科的一組相對固定的專家，一起針對患者某器官或系統(tǒng)疾病進(jìn)行討論，形成針對該患者的診斷治療決議，并由MDT相應(yīng)學(xué)科成員執(zhí)行[5]。檢驗醫(yī)師一般不直接接診患者，也不直接給患者下醫(yī)囑。檢驗醫(yī)師通過整合患者臨床信息和實驗室檢測結(jié)果提出的診治意見，必須由患者的臨床醫(yī)師實施，所以參與MDT團隊是檢驗醫(yī)師對患者實施診治的必要方式。例如，冠心病患者置入支架后需要抗血小板治療，而如果患者同時患有真性紅細(xì)胞增多癥(患者血小板計數(shù)通常比健康人高2到3倍)，那么其抗血小板治療就存在特殊困難。這時就需要檢驗醫(yī)師提供個體化治療監(jiān)測方案和結(jié)果解讀，從而實現(xiàn)對患者的個體化治療，提高治療的有效性和安全性。

2 檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房的形式探索

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房規(guī)范(征集意見稿)》的要求，教學(xué)查房準(zhǔn)備主要包括：病例選擇、住院醫(yī)師的準(zhǔn)備和教師的準(zhǔn)備。這也是決定教學(xué)查房治療的關(guān)鍵內(nèi)容。在上文明確了檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師與臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師工作內(nèi)容的差異后，檢驗醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房的難點其實主要是“病例選擇”。教學(xué)查房的候選病例至少必須是住院醫(yī)師或其上級醫(yī)師直接參與診治的病例。所以根據(jù)檢驗醫(yī)師參與患者診治的途徑，教學(xué)查房病例的來源可能主要有以下3種途徑：

2.1檢驗醫(yī)師主動提供了報告解釋的病例 檢驗醫(yī)師為患者主動提供報告解釋，是指不需要臨床醫(yī)生提出需求，在檢測結(jié)果從實驗室發(fā)出前，檢驗醫(yī)師就主動過濾選擇需要提供報告解釋的患者，主動提供診治建議[6]。美國Cleveland診所一直采用這樣的方式。上午，CP一般在辦公室接收實驗室過濾出來的、需要檢驗醫(yī)師提供解釋和臨床診治意見的異常報告。CP會根據(jù)檢測結(jié)果通過電子病歷系統(tǒng)采集患者的臨床信息，將臨床信息與檢測結(jié)果整合分析，撰寫初步的報告解釋和診治建議。下午，CP的上級醫(yī)師會審閱簽發(fā)CP的初稿。在審閱簽發(fā)的過程中上級醫(yī)師會點評修改，這樣的工作方式類似于臨床住院醫(yī)師的常規(guī)查房。上級醫(yī)師通過對各案例的審核，可以過濾出較為典型的病例作為教學(xué)查房的候選病例。

2.2檢驗醫(yī)師被動提供了報告解釋的病例 檢驗醫(yī)師被動提供報告解釋，最典型的方式是臨床醫(yī)生可以像申請其他臨床科室會診一樣申請檢驗科醫(yī)師會診，檢驗科醫(yī)師可單獨應(yīng)答會診、提供診治意見，這是一種被動解釋報告的服務(wù)，其優(yōu)點是會診意見可直接呈現(xiàn)在患者病案的會診單中，其內(nèi)容僅醫(yī)師可見[7]。通過這種方式也可以收集、獲取檢驗科醫(yī)生參與了診治且發(fā)揮了重要作用的案例用于教學(xué)查房。

2.3檢驗醫(yī)師參加MDT實施診治的病例 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越重視疾病治療應(yīng)以“人”為中心綜合決定診治計劃，而不是以器官或?qū)W科片面的實施治療，所以近年MDT得以迅速發(fā)展。MDT團隊通常由固定的多個學(xué)科組成，針對相對固定的一類疾病商討診療策略。MDT服務(wù)的病例通常具有一定難度，對各專業(yè)學(xué)科醫(yī)師的能力提升有重要價值，所以檢驗醫(yī)師應(yīng)積極參與MDT，通過MDT提出本專業(yè)的診治意見，再通過相應(yīng)學(xué)科的臨床醫(yī)師來執(zhí)行。通過這種方式也可以獲取優(yōu)質(zhì)的檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)查房候選病例。

在確定了適合進(jìn)行檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)查房的病例后，后續(xù)教學(xué)查房要求的住院醫(yī)師準(zhǔn)備和教師準(zhǔn)備與臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房基本相同。

3 檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房舉例示范

3.1查房準(zhǔn)備 選擇臨床醫(yī)生邀請檢驗科醫(yī)生會診(即檢驗科醫(yī)生被動提供報告解釋服務(wù))的1例出血性疾病患者為本次的查房病例。

該患者在血液科就診，自幼易發(fā)生出血，但常規(guī)實驗室篩查結(jié)果卻無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。在這樣的情況下，臨床醫(yī)生邀請檢驗科介入?yún)f(xié)助診斷。檢驗科醫(yī)師在患者臨床表現(xiàn)和現(xiàn)有實驗室檢測結(jié)果基礎(chǔ)上通過追加一系列有內(nèi)在邏輯的實驗室檢測項目和結(jié)果解釋，迅速確定該患者是一種遺傳性血小板功能缺陷導(dǎo)致的出血性疾病——血小板無力癥。在診治過程中，在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，檢驗科某住院醫(yī)師親身經(jīng)歷了患者診治過程，對其學(xué)習(xí)出血性疾病的實驗室診斷是一次很好的機會。由于本例患者實驗室檢測結(jié)果完整，體現(xiàn)了檢測項目選擇和解釋對患者診治的重要價值，所以進(jìn)行教學(xué)查房，將非常有助于其他檢驗科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)血小板無力癥和出血性疾病的實驗室診斷路徑。

3.2住院醫(yī)師匯報病例 以下是本次教學(xué)查房患者的病歷摘要：患者女性，34歲，主因 “間斷皮膚紫癜20余年，加重2周”就診?；颊咴V自幼無明顯誘因的情況下，皮膚即易發(fā)生青紫；月經(jīng)來潮后，月經(jīng)量一直多，未接受過特殊治療。2周前無明顯誘因再次出現(xiàn)全身多處紫癜。既往：2012年在本院行取卵術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)陰道持續(xù)出血；2016年行剖宮產(chǎn)，術(shù)后陰道持續(xù)出血兩個月。體格檢查：全身可見多處散在紫癜，心肺查體未見明顯異常，肝脾未觸及腫大。實驗室檢查：血細(xì)胞計數(shù)未見明顯異常(Hb 135 g/L，PLT 284×109/L)，血小板形態(tài)正常，大小均一。肝腎功能和免疫球蛋白檢測未見異常。凝血常規(guī)檢測(PT、APTT、TT、Fib，D-dimer)未見異常。血栓彈力圖檢測顯示MA值顯著減低。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和現(xiàn)有實驗室結(jié)果，追加以下檢測結(jié)果：血管性血友病因子(vWF)的抗原和活性檢測均未見異常。血小板聚集試驗顯示多種誘導(dǎo)劑(ADP、花生四烯酸、膠原)誘導(dǎo)的血小板聚集程度均顯著減低。流式細(xì)胞術(shù)分析顯示血小板表面GpⅡb/Ⅲa表達(dá)缺如。全外顯子測序發(fā)現(xiàn)ITGA2B突變，導(dǎo)致終止密碼子體現(xiàn)出現(xiàn)，蛋白翻譯提前終止。

整合患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，該患者被診斷為血小板無力癥。

3.3病例討論 該階段一般為1 h，上級醫(yī)師應(yīng)圍繞以下3個方面引導(dǎo)討論：(1)臨床表現(xiàn)提示遺傳性還是獲得性出血？出血特點提示血小板功能缺陷還是凝血因子功能缺陷，是否存在有內(nèi)皮、抗凝或纖溶系統(tǒng)缺陷的可能？(2)如何通過實驗室手段確定患者缺陷的部位，可選擇的實驗室項目有哪些，檢測順序是否有優(yōu)先選擇？如何根據(jù)檢測結(jié)果抽絲剝繭、層層排除，最后確定缺陷部位？(3)如何進(jìn)一步通過非常規(guī)實驗室手段為臨床診斷提供診斷金標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)方法有哪些優(yōu)缺點？臨床應(yīng)用前景如何？

4 查房總結(jié)

一般由上級醫(yī)師進(jìn)行查房總結(jié)?？偨Y(jié)應(yīng)注意：(1)歸納通過本次查房應(yīng)掌握的知識點。例如針對本病例，上級醫(yī)師應(yīng)歸納出血性疾病的實驗室診斷路徑(見圖1)，幫助住院醫(yī)師掌握相關(guān)檢測結(jié)果解釋的邏輯。(2)點評在病例具體診治過程中有哪些優(yōu)點和不足。(3)總結(jié)病例診斷過程中使用的新知識、新方法、新技術(shù)，推薦或布置相關(guān)的書籍、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，拓寬住院醫(yī)師的知識面。

圖1 出血性疾病的實驗室診斷路徑

總之，在檢驗醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)快速發(fā)展的今天，檢驗科勞動密集型工作逐漸被流水線儀器替代，服務(wù)的特點必然將從“以樣本為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊?臨床為中心”。檢驗醫(yī)師的工作內(nèi)容是檢驗與臨床溝通的需求。教學(xué)查房是培養(yǎng)高質(zhì)量檢驗醫(yī)師的重要手段。檢驗醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房方式應(yīng)根據(jù)各機構(gòu)檢驗醫(yī)師參與患者診治的方式做相應(yīng)的調(diào)整。檢驗醫(yī)師可以通過指導(dǎo)診斷報告、會診報告撰寫，以及參與MDT方式開展多種形式的可達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)查房。本質(zhì)上，檢驗醫(yī)學(xué)教學(xué)查房的質(zhì)量取決于培訓(xùn)基地檢驗醫(yī)學(xué)走進(jìn)臨床的方式和程度。