趙 曄，柴茂山，張 慧，李 亮，楊 靜

(1.山西大同大學中醫(yī)藥健康服務學院，山西大同 037009；2.大同市中醫(yī)醫(yī)院，山西大同 037009)

婦女絕經前后出現因性激素波動或減少所導致的一系列軀體及精神心理癥狀稱為絕經綜合征（Menopause Syndrome，MPS），是婦科常見病、多發(fā)病，在臨床上證狀繁多。女性在絕經期前后出現如烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、憂郁多疑、面浮肢腫等癥狀，中醫(yī)稱其為絕經前后諸證[1]。近年來該病隨著人口老齡化的到來及生活方式、社會因素的改變，有發(fā)病年齡提早、發(fā)病率上升的趨勢[2]。國外報道稱有84%的更年期女性至少出現一種典型的絕經期綜合征癥狀[3]。約20%的婦女絕經期因癥狀需要診治[4]。目前在我國本病已成為嚴重影響中老年女性生活質量的主要疾患之一[5]，其病發(fā)率約為70%，約有40%的患者需要治療。為了更好地規(guī)范化、標準化絕經綜合征的辨證與臨床診治，研究本病中醫(yī)證候特點及其相關因素，我們在前期研究的基礎之上，為了更適應臨床實際的證型，開展了大同市平城區(qū)女性絕經綜合征流行病學調查。

1 資料收集與方法

1.1 納入對象

選擇2017 年1 月-2020 年11 月間，就診于大同市中醫(yī)醫(yī)院及大同市廣譽遠中醫(yī)館的診斷為絕經綜合征的患者為研究對象。

1.2 調查方法

采用問卷調查的形式，采集數據加以分析，并依據中醫(yī)辨證標準進行辨證分型。問卷是自制《更年期女性臨床信息采集表》，改良的Kumpperman’s 癥狀評分法[6]及《中醫(yī)體質分類與判定表》[7]。本次研究中醫(yī)證型分類采用了夏桂成先生[8]的分類方法，即主要證型與兼夾證型的分類方法。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計應用軟件為SPSS25.0。主要進行頻數及相關性的統(tǒng)計分析。用t檢驗進行計量資料兩個均數的比較，用卡方檢驗進行計數資料的比較，用秩和檢驗進行等級資料比較。

2 結果

2.1 人口學特征

見表1、表2。調查的246 例患者中，129 例處于圍絕經期，117 例處于絕經后期。總體高發(fā)年齡段為45～54 歲。45～49 歲為圍絕經期患者高發(fā)年齡段；50～54 歲為絕經后期患者高發(fā)年齡段。絕經年齡最小40 歲，最大58 歲。圍絕經期與絕經后期患者比較，腦力勞動者比例明顯高，體力勞動者比例明顯低；大學及以上學歷比例明顯高，初中及以下學歷比例明顯低；運動缺乏比例明顯高。

表1 絕經綜合征患者年齡分布表

表2 絕經綜合征患者基本資料分布表

2.2 Kumpperman癥狀評分

見表3。潮熱汗出積分圍絕經期患者與明顯低于絕經后期患者，而頭痛、疲乏無力、焦慮等癥狀積分圍絕經期患者明顯高于絕經后期患者；在其他癥狀上差異不顯著。

表3 Kumpperman癥狀評分

2.3 主要中醫(yī)癥狀

烘熱汗出(244 例，99.2%)是出現頻率最多的癥狀，此后分別為急躁易怒(231 例，93.9%)、疲乏無力(228 例，92.7%)、健忘(215 例，87.7%)、注意力不集中(202 例，82.1%)、腰膝酸軟（200 例，81.3%）、焦慮(199例，80.9%)。出現頻率在70%以上的有神疲、失眠、太息、口干、眩暈；出現頻率在60%以上的有目澀、五心煩熱、心悸、皮膚干燥；出現頻率在50%以上的有頭痛、口苦、盜汗、多夢、畏寒等。

2.4 主要中醫(yī)癥候分布

見表4。在246 例絕經綜合征患者中腎陰虛占54.5%為最多；其次為腎陰陽具虛占30.5%；腎陽虛為15.0%最少。并且圍絕經期中腎陰虛患者比例高于絕經后期。

表4 中醫(yī)主要證型分布表

2.5 文化程度與中醫(yī)主要證型的關系

見表5。經秩和檢驗P＜0.05，說明絕經綜合征三類主要證型患者中在文化程度等級上存在顯著性差異，并且隨著文化程度的增高，罹患腎陰虛證的機率增加。

表5 文化程度與中醫(yī)主要證型分布表

2.6 中醫(yī)主要證型的兼夾證情況

見表6。246 例絕經綜合征患者中，具有兼夾證的患者有219 例，約占89.0%。一個主證型中可出現1～4 個不等的兼夾證，其中以肝郁證出現的共151例，頻次最多，約占61.4%，痰濕證次之，共102 例，約占41.5%?？梢娊^經綜合征是一種臨床表現繁多，病性主要為虛實、寒熱錯雜的疾病。

表6 中醫(yī)主要證型的兼夾證分布表

2.7 絕經綜合征中醫(yī)體質分布

見圖1。246 例絕經綜合征患者中，平和質23人，約占9.35%，體質偏頗223 人，約占90.65%。其中陰虛質最多，約占27.6%；其次為氣郁質，約占24.0%；以下依次為痰濕質、氣虛質、陽虛質、平和質、血瘀質、濕熱質、特稟質。

圖1 中醫(yī)體質類型分布圖

2.8 絕經綜合征中醫(yī)體質與中醫(yī)主證型的分布情況

見表7。陰虛質、氣虛質、陽虛質及血瘀質4組經2 檢驗，各主證存在顯著性差異。其中陰虛質中以腎陰虛證為多；氣虛質和陽虛質中以腎陰陽俱虛證為多；血瘀質中以腎陽虛證為多。可見在不同的因素影響下不同體質可表現出不同的證候，同一體質亦可表現出不同證候。

表7 中醫(yī)體質類型與主要證型分布表

3 討論

3.1 絕經綜合征發(fā)病相關因素

246 名絕經綜合征患者調查結果顯示，以45～54 歲為高發(fā)年齡段，約占67.07%。從事腦力勞動者及文化程度大專以上者圍絕經期患者比例高于絕經后期患者；而運動缺乏圍絕經期患者比例高于絕經后期患者。這一年齡段的婦女正處于多重壓力之下（工作、生活、社會、家庭等），加之長期缺乏運動、過度疲勞以及精神壓抑或焦慮等使其處于亞健康狀態(tài)，因而更容易受到各種因素影響，導致本病的發(fā)生。文化程度與絕經綜合征發(fā)病有關。相關報道中也提出圍絕經期婦女的發(fā)病率與教育水平有相關性[9]。絕經綜合征患者的人口學分布提示：絕經綜合征的發(fā)生與工作、生活壓力及運動情況具相關性。

3.2 絕經綜合征的主要病機特點是腎虛肝郁

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！泵鞔_指出女性月經的產生與腎有著密切的關系?！陡登嘀鲖D科》亦云：“經水出諸于腎?！敝荚趶娬{腎在月經產生中的重要地位。腎氣是人體之根本，其寓元陰、元陽。女子七七之年，進入圍絕經期，隨著腎氣漸衰，天癸泌至漸竭。可見絕經綜合征的生理基礎是腎氣虧虛，又因其寓元陰元陽，故本病發(fā)生的病理基礎則是陰陽俱虛，而陰陽虧虛的不平衡，導致體內陰陽的偏頗。此外婦女“陰常不足，陽常有余”（因其一生經、孕、產、乳數傷于血），所以臨證以腎陰虛證多見?！冻煞奖阕x》云：“肝乃生氣寓所，為藏血之地，其性剛勁，喜條達，但必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意?！蹦I藏精肝藏血，乙癸同源，而絕經期女性以腎虛為本，故而水不涵木，則易致肝腎陰虛。

Kupperman 評分表調查顯示，圍絕經期患者在焦慮、頭痛、疲乏無力癥狀上較絕經后期嚴重。腎藏精，肝藏血，精血同源，腎水不足，無以涵木，或腎精不足，肝血虧虛，木失條達，疏泄失常，從而導致肝氣郁結，加之圍絕經期女性腎氣漸衰，易受各種因素影響，并處在多重壓力之下而發(fā)生肝腎虧損或腎虛肝郁的病機變化。肝氣不疏，升降失司，氣郁血瘀，日久化火，火熱擾于心神，則見焦慮；頭痛多因肝腎陰虛，腦失所榮或肝氣郁滯，氣血不暢而至“不榮則痛”或“不通則痛”；神疲乏力則因脾腎兩虛或肝郁乘脾，以至“形氣俱虛”；潮熱汗出則因陰虛至極，陰不斂陽而致。

3.3 絕經綜合征的主要病性是虛實兼夾

絕經綜合征是以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調，氣血失和，臟腑功能紊亂，進而導致心、肝、脾等多臟腑病理改變，從而出現一系列虛實夾雜、寒熱并見之證。

246 例絕經綜合征患者中，有219 例患者具有兼夾證，占89.0%。一個主證型中可出現1～4 個不等的兼夾證，提示中醫(yī)證候多樣，多臟腑受累，病情復雜，多以復合證候出現。其中以肝郁證最多約占61.4%，其次為痰濕證約占41.5%，氣虛證約占39.0%，心火旺盛證約占35.0%，血瘀證約占9.3%?？梢娊^前后的女性因為腎陰陽失衡、氣血失和的內因，易與痰濁、血瘀、郁熱等證并發(fā)，從而表現出以虛實錯雜、寒熱并見為主的病性。

3.4 陰虛質、氣郁質是絕經綜合征主要的體質特征

遺傳性和獲得性因素決定了人的體質，是形體結構、生理機能和心理活動方面綜合的相對穩(wěn)定的生理特質。依據體質的九分法，本次調查絕經綜合征246 例患者中醫(yī)體質分布情況顯示，陰虛質共68人，占27.6%為最多，氣郁共59人，占24.0%次之。并且體質類型多不是單一的，可見相互兼夾、復合多樣體質。

陰虛質是本病常見的體質類型，其原因有：一者，陰虛體質者，體內陰液原本虧虛，而絕經前后女性腎陰虧損，越發(fā)導致陰陽失衡，故而機體的適應性、耐受性降低，敏感性、易感性增加；其次，“女子以血為本，以血為用”，其經、孕、產、乳數傷于血，易于形成陰虛體質；再者，絕經期前后的女性受多重壓力（來自家庭、工作、社會、生活等）影響，易長期處于不良情緒中，而導致肝郁日久化火，損耗陰液，致使陰虛加重。

氣郁質也是本病常見的體質類型，其原因有：一者，“婦人有余于氣，不足于血”（《古今醫(yī)統(tǒng)大全》），故其陰血常有不足，肝體陰而用陽，肝血虧損則易致肝氣郁滯；其次，“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯”（《臨證指南醫(yī)案》），處在圍絕經期的女性長期面對多方的壓力，導致肝的疏泄功能失司，繼而情志不暢，故多表現出肝氣郁滯；再者，其人素性抑郁，敏感多疑，由于肝腎同源，故肝郁質患者隨著絕經前后女性體內腎之精氣的漸衰，易于出現氣血失調，而致發(fā)病。

3.5 絕經綜合征主要證侯與體質的關系

246 例絕經綜合征患者中，不同體質類型患者的證候分布存在一定的關聯，體現了體質—證候—病癥三者的統(tǒng)一性及復雜性。例如陰虛體質的患者中腎陰虛證為多，并且陰虛體質也是在所有體質類型中腎陰虛證所占人數最多的。由此可見絕經綜合征患者體質特征在一定條件下影響著其易感性和證候特點，比如陰虛體質患者易于發(fā)生腎陰虛證等。而證候亦可體現出其體質的特征。此外調查中還顯示，氣虛質、陽虛質中均以腎陰陽兩虛證最多見，在本質上其仍然體現了體質與證候的相關性。氣虛質者常因先天之氣不足、后天失養(yǎng)或久病傷氣所致，而氣虛進一步發(fā)展即為陽虛，因陰陽互根互用，故陽虛日久則損及陰，導致陰陽俱虛。所以氣虛體質、陽虛體質中亦可見腎陰陽兩虛證。