石 柱，邱士祿，曹鴻飛

(山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，山西大同 037005)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）目前是處理大于2.0 cm 腎結(jié)石和鑄型結(jié)石的最有效方法。術(shù)中需要持續(xù)的液體灌注來保證視野的清晰和結(jié)石的清除。在進(jìn)水通道不變的前提下，灌注壓力增高可以加快灌注液的流速。當(dāng)進(jìn)水速度大于出水速度時，腎盂內(nèi)壓會相應(yīng)增高，增加術(shù)后感染和腎功能損害的幾率。目前公認(rèn)，術(shù)中腎盂壓力控制在30 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）以內(nèi)是個相對安全的范圍[1]，并且表現(xiàn)出典型的時間效應(yīng)，即術(shù)中高壓累積時間越長，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率越高[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）因流出道狹小，更容易導(dǎo)致腎盂壓力增高。如何有效控制mPCNL中腎盂壓力是減少術(shù)后并發(fā)癥的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們將2017 年10 月-2020 年10 月在我院接受mPCNL 治療的63 例腎結(jié)石患者隨機分為4 組，術(shù)中分別設(shè)定不同范圍的灌注壓力，并對術(shù)中各組腎盂內(nèi)壓力變化進(jìn)行記錄分析。探討灌注壓力設(shè)定在mPCNL術(shù)中對腎盂內(nèi)壓力的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

63 例病人中男性45 例、女性18 例。術(shù)中均處理單側(cè)結(jié)石。年齡19～71 歲，平均年齡47.5 ± 15.6歲。單發(fā)結(jié)石27 例，多發(fā)結(jié)石36 例。結(jié)石最大直徑2.1～3.7 cm。重度積水4例，輕中度積水49例，無積水10例。所有患者術(shù)前完成血、尿常規(guī)檢查，尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，肝腎功能、血糖測定，心電圖、胸片檢查。通過術(shù)前CT 及CTU 了解結(jié)石數(shù)目、位置、大小及積水情況。術(shù)前發(fā)生感染患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)抗感染治療至體溫正常。術(shù)前腎積膿患者，預(yù)先腎臟穿刺造瘺引流膿液?；颊唠S機分為4組，術(shù)中分別設(shè)定灌注壓力13～15 kPa（16 例），16～18 kPa（16例），19～21 kPa（16例），23～25 kPa（15例）。所有患者均采用單通道操作，由同一組術(shù)者完成。對各組腎盂初始壓力、腎盂最大壓力、腎盂壓力大于30 mmHg 的累積時間及碎石時間、術(shù)后發(fā)生感染情況進(jìn)行對比分析。

1.2 器械及方法

術(shù)中采用35 cm F 8/ 9.8 Storze 輸尿管硬鏡，德國U100 plus雙頻激光碎石機，APL 氣壓彈道碎石機，捷倫科腔內(nèi)灌注泵，COOK 經(jīng)皮腎穿刺組套，Nidoc-970A 型尿動力分析儀。手術(shù)均采用全麻。截石位經(jīng)膀胱鏡在患側(cè)輸尿管置入F7 輸尿管導(dǎo)管至腎盂位置。導(dǎo)管接鹽水持續(xù)滴注擴張腎盂。改俯臥位，B 超定位引導(dǎo)穿刺造瘺。穿刺點多選擇腋后線至肩胛下角線之間，第11肋間或12肋緣下或12肋尖位置。術(shù)前已行腎造瘺者經(jīng)已有通道進(jìn)入。穿刺過程全程B超引導(dǎo)。穿刺針經(jīng)穹隆部位進(jìn)入腎盞。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器遞次擴大通道至F16，留置Peelaway 鞘，建立工作通道。術(shù)中以激光碎石為主，根據(jù)結(jié)石大小及硬度輔助氣壓彈道碎石，將結(jié)石擊碎至小于穿刺鞘直徑經(jīng)沖洗排出。結(jié)石清除后退出輸尿管導(dǎo)管，順行留置F6 雙J 管，穿刺通道留置F14 硅膠管腎盂內(nèi)引流。術(shù)后72 h 以內(nèi)關(guān)閉腎引流管（根據(jù)感染情況和出血情況酌情調(diào)整）。術(shù)后5～7 d 復(fù)查無結(jié)石殘留及活動性出血，拔出腎引流管，閉合造瘺通道。術(shù)后1 月經(jīng)膀胱鏡取出雙J 管。

1.3 壓力檢測方法

灌注壓力直接在灌注泵操作界面設(shè)定，選擇恒流模式，流量調(diào)整200～350 mL/min；腎盂內(nèi)壓力由尿動力分析儀記錄：在輸尿管導(dǎo)管末端接三通。三通一端接生理鹽水（高度60 cm）持續(xù)滴注。另一端接尿動力測壓管對腎盂內(nèi)壓進(jìn)行連續(xù)記錄。尿動力測壓管與腎盂位置水平。術(shù)后對尿動力數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計算最大腎盂內(nèi)壓及壓力大于30 mmHg 時的累積時間。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）初始腎盂壓力：通道建立后碎石鏡置入腎盂，在未灌注條件下記錄的腎盂內(nèi)壓力，不需要排除腹壓和輸尿管導(dǎo)管滴注液體壓力的干擾。

（2）最大腎盂壓力：手術(shù)過程中所記錄的腎盂內(nèi)壓力峰值。

（3）腎盂壓力大于30 mmHg累積時間：以30 mmHg為安全閾值，由尿動力分析儀記錄的腎盂壓力超過30 mmHg的時間累計。

（4）術(shù)后感染：術(shù)后72 h 內(nèi)患者出現(xiàn)體溫升高至38.5 ℃以上和白細(xì)胞超過10×109/L。

（5）碎石時間：以通道建立成功后碎石開始至結(jié)石清除結(jié)束時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

4 組患者術(shù)前結(jié)石直徑和腎積水程度組間對照均無明顯差異。各組患者術(shù)中初始腎盂壓力組間對比無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中腎盂最大壓力各組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)提示灌注壓力低于15 kPa 時碎石時間較其他組延長，主要表現(xiàn)為通道出血沖開不及時導(dǎo)致視野干擾和結(jié)石清除無力，該組與其他3組碎石時間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，而其他3組間比較無明顯差異；術(shù)后感染例數(shù)無顯著差異。見表1、表2。

表1 不同設(shè)定灌注壓力下各組患者術(shù)前資料比較

表2 不同設(shè)定灌注壓力下各組患者術(shù)中術(shù)后資料比較

3 討論

自20 世紀(jì)80 年代開始，經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)經(jīng)過不斷改進(jìn)，逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。PCNL 具有創(chuàng)傷小，結(jié)石清除徹底，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為處理腎臟鑄型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石的一線治療手段[3]，但出血仍是限制該項技術(shù)應(yīng)用的主要風(fēng)險。到上世紀(jì)90年代中后期，隨著定位技術(shù)的成熟和腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，mPCNL 逐漸在臨床推廣。相對于標(biāo)準(zhǔn)PCNL，mPCNL 顯著降低了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后輸血率。對于一些不適合將通道擴大的情況，如腎盞憩室合并結(jié)石，漏斗部狹窄等.mPCNL 治療更有優(yōu)勢。mPCNL 的結(jié)石清除率與PCNL 無明顯差異[4]。PCNL 術(shù)中需要持續(xù)的液體灌注來保證良好的視野和結(jié)石的清除。在具體手術(shù)操作中，在擺動碎石鏡處理腎上、下盞邊緣的結(jié)石，尤其在碎石鏡進(jìn)入狹窄的腎盞或結(jié)石和血塊堆積堵塞的情況下，灌注液引流不暢，腎盂內(nèi)壓力會明顯升高。mPCNL 由于流出道較標(biāo)準(zhǔn)通道狹窄，理論上更容易出現(xiàn)腎盂壓力增高的情況。

生理狀態(tài)下腎盂內(nèi)壓力小于7.35 mmHg[5]。早在上世紀(jì)20 年代，Hinman F 就發(fā)現(xiàn)在腎盂內(nèi)壓上升至30～35 mmHg會發(fā)生腎盂靜脈逆流[6]。當(dāng)灌注壓力達(dá)到30 mmHg 并超過10 min 即可造成腎盂靜脈的逆流，增加患者術(shù)后的感染機率[7]。操作亮等報道，腎盂高壓＞30 mmHg持續(xù)到60 s就會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率明顯增高，當(dāng)腎盂壓力大于45 mmHg時，則會影響到肌酐及尿素的排出[8]。動物試驗中，150 mmHg的壓力會對豬腎造成顯著的病理改變[9]；當(dāng)腎盂壓力超過210 mmHg，可對腎臟造成結(jié)構(gòu)性破壞[10]。郝斌等報道高腎盂壓力持續(xù)時間越長，壓力越高，灌注液的吸收也越多。隨著灌注液吸收的增加，感染的機率也升高[11]。潘建剛等對70 例mPCNL 病例進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中腎盂壓高于30 mmHg 的累積時間超過10 min 的病例術(shù)后的早期并發(fā)癥如發(fā)熱、疼痛、腎周積液的發(fā)生率明顯高于其他病例[2]。嚴(yán)重持續(xù)的腎盂壓力升高還會導(dǎo)致沖洗液外滲、腎包膜下血腫，甚至可造成腎臟破裂、尿源性膿毒血癥。目前公認(rèn)在mPCNL 術(shù)中，30 mmHg是腎盂內(nèi)壓的安全閾，術(shù)中應(yīng)盡量保持腎盂內(nèi)壓小于這個極限值[1]。并且壓力超過30 mmHg 的累積時間應(yīng)控制在10 min 以內(nèi)，對預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥、縮短住院時間，具有積極的臨床意義。為防止術(shù)中壓力過高，有人建議把術(shù)中腎盂壓力監(jiān)測作為常規(guī)的手段。尤其是在輸尿管（軟）鏡手術(shù)中，由于出水通道狹窄，更應(yīng)該注意腎盂內(nèi)壓力的控制[12]。

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的變化符合流體壓力學(xué)原理。由于不是理想的管腔模式，存在干擾因素頗多。腎盂內(nèi)壓力的變化主要取決于灌注液流入和流出速度的差值。流入速度與灌注壓力和流量相關(guān)。流出速度與通道大小、鏡鞘比以及流體阻力有關(guān)。術(shù)中既要保證手術(shù)的順利進(jìn)行，又要控制腎盂內(nèi)壓力保持在安全范圍，需要采取合理有效的措施。常見的降低腎盂內(nèi)壓力的方法有：①適當(dāng)降低灌注壓力；②調(diào)整灌注液流量；③建立有效的出水通道；④藥物的使用，如術(shù)前或術(shù)中使用α-受體阻滯劑、β-受體激動劑等藥物可適當(dāng)降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力；⑤使用負(fù)壓吸引裝置減少腎盂內(nèi)液體容量；⑥對粉碎的結(jié)石和產(chǎn)生的血塊及時清除。季健等在標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 術(shù)中嘗試低壓重力滴注法，術(shù)中腎盂壓力可以全程控制安全范圍內(nèi)[13]。鐘志剛等[14]通過F24通道和F16 通道對照，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 術(shù)中腎盂壓力可維持在30 mmHg 以內(nèi)，較mPCNL 更為安全。曾國華等研究證實雙通道操作在mPCNL中腎盂內(nèi)壓力顯著降低[15]。謝國海等[16]通過動物模型試驗證實：鏡鞘比越小，相對出水通道越大，術(shù)中腎盂壓力就越容易控制在安全范圍以內(nèi)。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)向著超微、超細(xì)通道方向發(fā)展，Super-mini PCNL，Ultramini PCNL，Micro -PCNL 等技術(shù)建立的通道直徑越來越小，單純依靠擴大出水通道來降低腎盂壓力顯然不現(xiàn)實。Alsmadi 等[17]研究指出，在Super -mini PCNL 術(shù)中，持續(xù)的負(fù)壓吸引可以把腎盂壓力有效控制在安全閾之內(nèi)。

目前國內(nèi)報道的文獻(xiàn)中，mPCNL 術(shù)中設(shè)定的灌注壓力多在21～35 kPa 之間（平均25 kPa），灌注流量多在250～450 mL/min（平均300 mL/min）之間。在我們的研究中，當(dāng)灌注壓力設(shè)定在16～18 kPa 之間，灌注流量控制在250 mL/min，mPCNL 術(shù)中腎盂壓力基本可全程控制在30 mmHg 以內(nèi)，并不影響手術(shù)操作。高于這個設(shè)定壓力，腎盂內(nèi)最大壓力會超過30 mmHg 的安全閾。灌注壓力每增加3 kPa，腎盂壓力就會有顯著的提高。當(dāng)灌注壓力低于該設(shè)定范圍時，會有出血沖開不及時和結(jié)石沖出無力等現(xiàn)象，延長手術(shù)時間。在本研究中，由于各組腎盂內(nèi)壓力超過30 mmHg 時間均未超過5 min，所以術(shù)后感染方面各組比較差異并不明顯。

mPCNL 技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越成熟。對于腎盂壓力的控制，每位術(shù)者都有自己的經(jīng)驗體會。成功的通道建立，合理的灌注，術(shù)者手術(shù)技巧的熟練，以及通暢的出水引流是降低腎盂壓力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對于不同的術(shù)者，由于所選擇的灌注設(shè)備和操作器械不同，所以會有不同的灌注壓力設(shè)定。我們的研究目的旨在為大家提供一個參考，合理降低灌注壓力可以有效控制mPCNL術(shù)中腎盂壓力。在技術(shù)成熟的前提下，更加注重細(xì)節(jié)，減少術(shù)后并發(fā)癥，使手術(shù)效果更加完美。