劉 凱,鄭雨芝

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193)

導尿管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是常見院內感染之一，可導致病人死亡率升高、住院時間延長和住院費用增加[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，CAUTI占所有院內感染的30%以上。全球范圍內每年有超過900 000例院內尿路感染，平均住院時間延長1～3.8 d，其中約80%的尿路感染與留置導尿管有關[3]。導管插入每增加1 d，CAUTI患病率就會增加3%～10%，在30個住院日內感染率接近100%[4]。研究表明，高達50%的敗血癥和30%的再入院患者都源于泌尿道感染[5]。天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2018-01—10月發(fā)生CAUTI 16例次，2019-01—10月則達到36例次，發(fā)生率明顯升高。降低CAUTI發(fā)生率具有重要臨床意義。

1 CAUTI發(fā)生機制

尿路無菌狀態(tài)是尿路感染(urinary tract infection，UTI)的主要防御機制，從腎小球到男性外括約肌或到女性膀胱頸是個沖洗系統(tǒng)，無菌尿液沿尿道向前流動[6]。其他重要防御機制還包括尿液酸度、免疫防御和黏膜屏障等[7]。但泌尿道解剖結構或功能異常時，無菌狀態(tài)破壞，可導致感染。尿路系統(tǒng)置入物是UTI的一個重要風險因素，導尿管是最常見的置入物，被認為是醫(yī)院尿路感染最重要的誘發(fā)因素。置管時，尿道開口周圍區(qū)域細菌可進入泌尿系統(tǒng)，導致感染[8]。引起CAUTI的病原體來源分為內源性和外源性兩類，內源性病原體通常通過尿道口、直腸或陰道定植；外源性病原體則通過未充分手衛(wèi)生醫(yī)護人員的手或污染的設備。病原體通過腔外途徑沿導管外部尿道周圍向內遷移，或通過腔內途徑從污染的尿袋或導管引流管連接處沿導管內腔移動進入尿道。隨著導管插入時間的延長，導尿管和引流系統(tǒng)表面生成由病原體形成的生物被膜，導尿管被生物被膜內處于膠著狀態(tài)的病原體占據(jù)，并對抗菌劑和宿主防御產(chǎn)生抵抗力，如不移除導尿管，病原體可長期存在[9]。CAUTI主要致病菌包括大腸桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌、假單胞菌、糞腸球菌、葡萄球菌和念珠菌等[10]。有研究表明，69%的CAUTI可避免[11]。

2 CAUTI診斷

根據(jù)美國疾病控制和預防中心(CDC)發(fā)布的指南，CAUTI確診依據(jù)：①在感染發(fā)生之日前有留置導尿管操作超過2 d(其中“第1天”為下尿管當天)；②有發(fā)熱、恥骨上壓痛、肋上角壓痛、尿頻或尿急或排尿困難等一種癥狀或體征；③尿液培養(yǎng)至少一種細菌濃度超過10 CFU·mL-1(2015年以來，非細菌病原體被排除在外)。

3 CAUTI預防

我們檢索文獻發(fā)現(xiàn)，多數(shù)預防CAUTI的指南僅基于專家意見。盡管在預防CAUTI方面的研究投入有所增加，但有效的質量改進干預證據(jù)仍不充分，多數(shù)研究僅是單一變量改進，導致研究得出的結果僅在特定情況下有效。有效的干預措施應是多因素、多方面綜合干預，并需反復循環(huán)驗證以適應當時當?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境，以應對不可預見因素的影響，預防CAUTI持續(xù)質量改進的方法具有積極意義。

4 PDCA循環(huán)在降低CAUTI發(fā)生率中的應用

應用有效的質量管理工具對患者CAUTI進行持續(xù)管理和有效防控具有重要意義，PDCA循環(huán)是經(jīng)過驗證有效的質量管理工具。我們從PubMed和中國知網(wǎng)中檢索了截至2019-12月的85篇預防CAUTI的相關文獻，最終確定了16篇符合納入標準的文獻，探討PDCA循環(huán)在降低CAUTI發(fā)生率中的應用。與僅通過單一變量改進達到質量改進目的比較，PDCA可通過多變量有效干預措施適應當時當?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境應對不可預見因素的影響，并可有效支持迭代開發(fā)的質量改進措施，達到預防CAUTI持續(xù)質量改進的目的。

PDCA循環(huán)是一個可用于組織、流程和服務的持續(xù)質量改進方法，在循環(huán)過程中，將一個動作的實際結果與目標或設定點進行比較，然后比較兩者之間的差異，如果差異變大，則采取糾正措施，這種持續(xù)質量改進的重復和循環(huán)稱為PDCA(plan-do-check-act)，也被稱為戴明圈(Deming circle)。PDCA循環(huán)不僅是一個工具，還是一個嵌入整個研究項目中持續(xù)改進過程的概念。PDCA循環(huán)為醫(yī)療保健系統(tǒng)的迭代開發(fā)和改進提供了支持機制，遵循規(guī)定的四階段循環(huán)學習方法得到醫(yī)療質量改進的措施。在“plan”階段，旨在改進的措施，“do”階段測試這種措施，“check”階段檢查改進措施的成功，“act”階段識別適應和后續(xù)步驟，以開展新的循環(huán)周期，PDCA最重要的一環(huán)是項目完成后的“act”階段，這是再次開始進行下一個循環(huán)改進的開始[12-13]。

從20世紀90年代開始，PDCA循環(huán)管理方法被應用于醫(yī)療領域，并逐漸被認可接受。近年來，護理質量管理應用PDCA循環(huán)管理方法有效提高了護理質量[14]。有研究[15]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)超過50%的CAUTI發(fā)生在導尿管插入后5 d內，認為尿管置管操作是引起CAUTI的主要原因，并認為從置管日到置管后5 d內發(fā)生的CAUTI為圍置管期導管相關性尿路感染感染。PDCA循環(huán)管理方法應用于預防CAUTI質量管理的報道較少，蔡文智等[16]制定了留置尿管護理指南，2011版指南規(guī)定了預防CAUTI的要點，但在實施中仍然存在各種差異，導致留置尿管操作質量缺乏合適的評價指標，50%～70%的留置尿管操作缺乏有效的監(jiān)管措施，且較少應用質量管理工具對CAUTI進行嚴密監(jiān)管和預防控制。采用有效的質量管理工具持續(xù)關注患者尿管留置操作環(huán)節(jié)護理，采取置管操作過程的質量風險防控改進措施并有效實施,對于促進留置尿管操作質量持續(xù)改進，降低CAUTI的發(fā)生率，保障患者治療安全，提升醫(yī)療服務水平和護理品質具有重要的意義。