厥陰病辨治法在兒科臨床的應(yīng)用

朱小東

摘要：《傷寒論》中厥陰病的條文爭議歷來較多，但在病機(jī)屬寒熱錯雜，本虛標(biāo)實的認(rèn)識上則比較一致，因其證情的復(fù)雜性，且常常出現(xiàn)在疑難病例及重癥中，因此掌握厥陰病的辨治很重要。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎常不足，病后失治、誤治，或過用攻伐，常使病陷厥陰。

關(guān)鍵詞： 厥陰病;寒熱錯雜;烏梅丸

厥陰病脈證并治篇在《傷寒論》一書六經(jīng)中是公認(rèn)比較難理解的，篇中大部份條文伴以“厥”字行文，卻字里行間與“熱”糾纏不清，令人疑竇叢生。完全不像陽明病單純屬熱，清法、下法可解;太陰病單純屬寒，理中四逆輩溫之則安。而是看著是熱卻還藏著寒，如治“蛔厥，又主久利”的烏梅丸證;“咽喉不利，唾膿血，泄利不止”的麻黃升麻湯證;或者看著是寒但卻是如假包換的熱，如“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”;或者“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯”的真寒假熱。于是兩千年來爭議不斷，厥陰病到底討論的是什么??？病位在哪？病機(jī)又是什么？筆者比較贊同病位在半表半里間，有陰證機(jī)轉(zhuǎn)，并不固定哪一經(jīng)哪一臟。因此在臨床上只要排除表證和性質(zhì)上單一的里證，病機(jī)上只要具備寒熱錯雜、本虛標(biāo)實的就歸為厥陰病，治從厥陰法。厥陰病篇中其他條文字面帶“厥”，實質(zhì)上純屬寒證、純屬熱證的條文都是為了鑒別診斷而出。

病案舉隅

案例一：

王某，女，11歲，2019年10月15日就診。主訴：腹瀉半月余?，F(xiàn)病史：患者為本院同事小孩，半月前飲食不慎后出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱，粘液膿血便，每天腹瀉七八次，里急后重。急診考慮為感染性腹瀉，立即予以頭孢他啶輸液三天，膿血便消失，就自行停藥。哪知一天后上述癥狀復(fù)作，又繼續(xù)輸液五天，大便雖然有黏液未轉(zhuǎn)正常，但大便常規(guī)檢查未見膿細(xì)胞，停消炎藥，繼續(xù)口服雙歧桿菌。不料兩天后粘液膿便又現(xiàn)，肛腸科會診后認(rèn)為細(xì)菌已發(fā)生耐藥，更換另一種抗生素繼續(xù)治療。三天后復(fù)查大便常規(guī)：白細(xì)胞2—3個，并且出現(xiàn)了霉菌（+），已經(jīng)出現(xiàn)了菌群失調(diào)。只好停用抗生素，尋求中醫(yī)治療。查體：T37°C，神志清，精神稍萎，全身皮膚無皮疹出血點，頭無畸形，咽不充血，唇不紺，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，心臟未及異常，腹平軟，肝脾肋下未及腫大，臍周輕壓痛，麥?zhǔn)宵c壓痛（—），腸鳴音活躍，神經(jīng)系統(tǒng)未及異常。輔檢：糞RT：白細(xì)胞2—3個，霉菌（+）?？滔拢簾o寒熱身痛，頭部有汗，手足涼，口干欲飲，食欲正常，但食后則腹脹，不多時就腹瀉，每天3-5次，有粘液無血，小便稍黃，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：泄瀉—上熱下寒屬厥陰，方選烏梅丸加減。

烏梅18g???? 白芷6g???? 桂枝6g???? 黃連6g

黃柏6g????? 當(dāng)歸6g???? 黨參8 g???? 干姜3g

附子3g????? 煨木香6g?? 炒白術(shù)10g?? 川椒3g

三付水煎100ML? 日二服

因方中黃連太苦，患兒艱于服藥，無奈學(xué)肛腸科之灌腸法，早晚一次，一劑后腹瀉即止，三劑用完諸癥皆失?；純嚎嘤谟盟幪?，堅決不肯再鞏固治療，遂停藥，隨訪至今未發(fā)。

按：本案患者病因飲食不潔，感受濕熱穢濁之邪，蘊(yùn)結(jié)腸腑，導(dǎo)致腑失通降、氣血壅遏、運行不暢，釀腐成膿，進(jìn)而發(fā)生腹痛腹瀉、粘液膿血便。初始西醫(yī)用消炎藥治療正確，效果亦不錯，可惜未能規(guī)范治療，用足療程，致病情反復(fù)，死灰復(fù)燃。之后雖西藥未斷，但半月之后除粘液便，口干欲飲，舌紅，苔黃膩這些原有的陽明濕熱證外，又增添了食后不久則腹脹、腹瀉，手足涼，脈細(xì)弱的太陰病癥狀，況且糞檢中又出現(xiàn)了霉菌。此時如果再一味使用苦寒抗生素則脾陽越傷，泄下癥狀必遷延不愈，必須虛實兼顧，寒熱同調(diào)。方選烏梅丸加減，藥用黃連、黃柏清陽明上熱，燥濕止痢;附子、桂枝、干姜、川椒、黨參、炒白術(shù)溫運太陰脾陽;當(dāng)歸柔肝和血，行血則便膿自愈;烏梅收斂止瀉。仲圣選用的烏梅丸未用一味殺蟲藥，卻能安蛔、下蛔，無它，調(diào)寒熱，平虛實，斷其生存根本而已。一如本案，拋開細(xì)菌、霉菌不談，只要方證、病機(jī)相應(yīng)，復(fù)其臟腑功能則安，疾病自除。

案例二：

李某，男，7歲，2016年05月16初診。主訴：發(fā)熱咳嗽一周，腹瀉兩天?，F(xiàn)病史：患兒一周前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，熱峰40°C，伴咽痛，咳嗽，自服感冒藥及消炎藥三天未見好轉(zhuǎn)，于于本院中醫(yī)診斷：咳嗽----肺熱脾寒屬厥陰，方選麻黃升麻湯加減。

麻黃4.5g???? 升麻10g????? 生石膏30g??????? 知母10g

麥冬10g????? 炒當(dāng)歸6g?????? 炒白芍10 g????? 干姜4.5g

炙甘草3g?????? 茯苓10g????? 炒白術(shù)6g??????? 黃芩10g

杏仁10g

三劑?? 水煎100ML? 日二服

按：明代醫(yī)家萬全提出：“小兒陽常有余、陰常不足，肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足、腎常不足”，本案患兒肺炎為感受外邪，閉郁肺氣，肺之宣發(fā)肅降功能失常，痰熱蘊(yùn)肺，氣機(jī)上逆，而發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰不止。初始治療西醫(yī)用頭孢抗生素和阿奇霉素常規(guī)消炎并無多大不妥，但阿奇霉素最常見的副反應(yīng)就是胃腸道的不舒服，無論靜滴或口服，損傷脾胃功能時有發(fā)生，常使患兒出現(xiàn)惡心嘔吐，腹痛，腹瀉等癥狀。因此如無支原體感染證據(jù)，不建議輕易給患兒使用。

結(jié)語：

“凡厥者，陰陽之氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”除上述典型厥陰病的上熱下寒手足逆冷外，兒科常見的還有乳蛾所致的手足逆冷，伴精神萎靡貌似少陰病，但同時高熱，唇紅，咽喉腫痛，此為論中提及的“厥深者熱亦深”，病機(jī)為表閉熱郁，而非上熱下寒的厥陰病。治療當(dāng)以辛涼清解，當(dāng)用銀翹散合白虎湯加減，必要時合用涼膈散以瀉代清，可以很快截斷扭轉(zhuǎn)病勢。隨著機(jī)體正氣的恢復(fù)，病毒也好，細(xì)菌也罷，失去生存的土壤，就容易清除了?！端貑枴っ}要精微論》：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分?！必赎幉∨旁谌珪钅恢皇莻髯兊捻樞?，更是其病變的復(fù)雜使然。

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