兒童孤獨癥譜系障礙教育干預的研究進展

李沙沙 崔衛(wèi)剛

【摘要】孤獨癥譜系障礙（Autistic spectrum disorders，ASD）是一組以社交障礙、語言障礙、刻板重復行為及興趣范圍狹窄為主要癥狀的神經發(fā)育障礙疾病。該病多發(fā)生于兒童早期，近年文獻報道，孤獨癥有不斷上升的趨勢。ASD導致兒童的社會適應能力、社交能力、生活自理能力嚴重受損。因ASD病因及發(fā)病機制不明確，無針對ASD核心癥狀的藥物治療，通過康復治療及教育干預減輕ASD癥狀嚴重程度。該文主要對ASD的診療和教育干預進行綜述。

【關鍵詞】兒童孤獨癥譜系障礙;早期診療;教育干預

孤獨癥譜系障礙（Autistic spectrum disorders，ASD）是一組以社交障礙、語言障礙、刻板重復行為及興趣范圍狹窄為主要癥狀的神經發(fā)育障礙疾病。該病多發(fā)生于兒童早期，近年文獻報道，ASD亞洲患病率約0.36%，有遂年增長的趨勢。ASD導致兒童的社會適應能力、社交能力、生活自理能力嚴重受損，對孤獨癥兒童的身心健康造成不可逆的損害，嚴重影響其生活質量，同時也給家庭、社會帶來沉重的負擔，該病逐漸引起家長和社會各界的高度重視，因此早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預治療尤為重要。早期發(fā)現(xiàn)并通過正規(guī)化、系統(tǒng)化的干預治療，可以大大減輕患兒的癥狀，該文主要對ASD的診斷和治療的最新進展進行綜述。

1.研究背景：

國內外學者試著尋找ASD的發(fā)病病因，到目前為止的研究顯示ASD沒有明確病因及發(fā)病機制，大多數(shù)學者認為是遺傳易感性和環(huán)境因素共同作用的結果。近年來隨著ASD的發(fā)病率增高，社會對ASD的重視程度逐漸增加，ASD的病因學和治療技術相關方面的研究探索一直在進行，更多治療方法被提出并驗證應用。

ASD的診斷主要是通過家長描述癥狀、醫(yī)務人員依據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）中的ASD診斷標準方法確診。在ASD的治療方面上，因其病因不明，臨床暫無明確改善核心癥狀的藥物治療，多以綜合康復治療和教育干預為主。

2.國內外研究現(xiàn)狀及分析：

2.1孤獨癥譜系障礙（Autistic Spectrum Disorder，ASD）的研究現(xiàn)狀：

眾多研究學者對孤獨癥的流行病學、病因、診斷以及康復治療做了大量的調查研究。國內外學者試著尋找ASD的發(fā)病病因，主要相關假說研究方向有遺傳學、神經生物學、免疫學、基于影像檢查的腦結構學損傷等。另外，流行病學數(shù)據(jù)顯示，ASD存在明顯的性別、種族及地域等差異，因此應加強對ASD相關危險因素如遺傳、圍產期與環(huán)境因素等的研究，從而對 ASD 的治療提供更多的有效信息。

國內外的患病率逐年增長，可能的原因有早期篩查、診斷水平提高、公眾對ASD的認知提高以及診斷標準的變化。ASD的診斷年齡平均35+17月，最小9月，最大175月。調查顯示，接近90%的兒童是在2歲后發(fā)現(xiàn)異常情況的，近30%的兒童確診時間在1年以上，44.2%的自閉癥兒童從懷疑到確診花了半年以上的時間。

ASD特征性的行為表現(xiàn)常常不突出，可能不足以引起家長或兒科醫(yī)生的注意，從而失去了對ASD患兒早期干預的最佳時機。嬰幼兒處于大腦生長和成熟的關鍵期，這個時期兒童的神經可塑性非常強，早期診斷和干預能夠更好地改善患兒的語言、社交以及適應能力。早期的干預不僅能改善癥狀，并可充分利用神經的可塑性，促進某些神經網(wǎng)絡的形成和發(fā)展，進而改善其神經心理和神經生理功能。因此國內外臨床醫(yī)師在逐步推廣嬰幼兒孤獨癥早期篩查，以達到早期篩查、早期診斷、早期治療和教育干預的目標，最大化的減輕ASD對患兒的生活、社交所產生的影響。

2.2. ASD治療現(xiàn)狀：

越是早期診斷、早期干預，成人期的功能缺陷程度越小，驗證了早期干預治療ASD的重要性。相關研究顯示小年齡孤獨癥譜系障礙患兒在正規(guī)機構訓練干預后，發(fā)育進步更為明顯。

目前國內ASD的常規(guī)治療項目有藥物治療：維生素補充、生酮飲食治療、中藥治療等;常規(guī)康復訓練：感統(tǒng)訓練、言語訓練、聽統(tǒng)訓練、針灸、經顱磁刺激、高壓氧等;系統(tǒng)的教育干預：應用行為分析療法、地板時光、關鍵反應訓練、早期介入丹佛模式、結構化教育法等。研究和臨床觀察表明綜合的康復訓練有比較明確的效果，對ASD的核心癥狀嚴重程度有所改善，能夠增強患兒社交、溝通、生活自理能力。

3.教育干預：

除了這些常規(guī)治療，國內外也有很多比較流行的、系統(tǒng)的教育干預療法，都有良好的治療效果，但是因國情、家長教育程度、育兒觀念等差異，這些系統(tǒng)的方法應該進行篩選、本土化針對性的治療?，F(xiàn)匯總如下：

3.1 應用行為分析療法（Applied Behavior Analysis， ABA）

1987年Linstead 等首次提出ABA，其基礎是行為強化理論，運用功能分析法從個體需要出發(fā)，采用“A（antecedent）-B（behavior）-C（consequence）”模式，即“前因-行為-后果”來塑造正性行為。其強調將目標任務（即知識、技能、行為、習慣等）按照一定的方式和順序分解成一系列的較小的或者相互相對獨立的步驟，然后采用適當?shù)膹娀椒?，按照任務分解確定的順序逐步訓練每一小步驟，直到患兒掌握所有步驟，最終可以獨立完成任務，并且在其他場合下能夠應用其所學會的知識、技能。干預強度與目標的掌握程度之間有很強的相關性，干預強度越高，學習進展越快。

3.2結構化教育法（Treatment and Educationfor Autistic and related Communication handicapped Children， TEACCH）

TEACCH是一種主要針對ASD兒童在語言、社交、感知覺以及運動等各方面所存在的缺陷有針對性地進行教育的干預方式。通過對ASD患兒能力的評定，制定個性化、具體化、針對性的治療方案，對其早期教育干預，提高兒童的生活自理能力，減少問題行為。但尚未證實 TEACCH優(yōu)于其他干預方案。

3.3 早期介入丹佛模式（Early start denver model ，ESDM）是針對年齡在12 - 48月齡孤獨癥兒童的早期綜合性行為干預方法，雖然其來源于針對學齡前兒童的丹佛模式（Denver Model /DM），但這種方法的主要對象是更加年幼的自閉癥兒童。其融合丹佛模式、關鍵節(jié)點訓練、行為分析基礎上的康復訓練模式，以兒童為中心，以游戲為主題，將醫(yī)院康復治療和家庭參與結合起來，提高患兒的理解、溝通、表達、運動等綜合能力，在改善ASD核心癥狀上有良好效果。該治療家長易于接受，治療場景多樣化，也適用于社區(qū)和家庭環(huán)境中應用。未來ESDM進入家庭也將作為ASD治療的研究方向。

3.4 關鍵反應訓練（pivotal response treatment，PRT）

PRT建立在ABA之上，強調在自然環(huán)境中執(zhí)行行為分析的原則和技術。與 ABA相比，接受PRT的患兒表現(xiàn)出更大程度上的社交技能改善和破壞性行為減少。PRT教育體系中必須嚴格遵守的七大關鍵性技能：遵循孩子的興趣，提供明確的機會，新舊技能交替，尊重孩子的選擇權，注意分享控制權、有條件地強化、自然性強化、強化兒童的努力，有助于ASD兒童能力的全面發(fā)展。另一研究結果表明對ASD兒童進行關鍵反應干預后，其社會反應能力明顯改善，話語長度均高，社會動機增強。

3.5 DIR（地板時光）干預模式

DIR干預模式全稱是“基于發(fā)展、個別差異和人際關注”的模式，（Developmental，Individual differences，Relationship-based model，DIR）。DIR干預模式核心是“地板時光”（Floor time），是一種系統(tǒng)的、以發(fā)展為取向、以家庭環(huán)境和人際互動為主的自閉癥干預和治療模式，強調兒童的情感體驗和想象力的培養(yǎng)，強調人際關系的互動、個人活力和大量而密集的運動游戲干預。地板時光，通過特別的游戲互動方式，刺激兒童對人的興趣，旨在提高兒童的功能性情緒發(fā)展能力。

綜上，隨著國內外學者對ASD病因及干預治療的深入研究，干預模式多樣化、系統(tǒng)化，在ASD常規(guī)治療的基礎上，探索各種教育干預方法，將孤獨癥譜系障礙醫(yī)院康復治療、社區(qū)治療、家庭教育結合起來，治療場景多樣化。使ASD患兒最大化的得到系統(tǒng)的治療，早日回歸正常生活、融入社會。

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作者簡介：李沙沙 （1990.05——） ，女，民族：漢，籍貫：河南省新鄉(xiāng)市，職稱：主治醫(yī)師，學歷：本科，研究方向：神經與神經退行性病變。

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