淋巴結(jié)切除術(shù)在宮頸癌中的作用與爭議

賈燕?唐良萏

摘要：目前，宮頸癌主要采用手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療。淋巴結(jié)切除對診斷、分期及輔助治療有重要意義。淋巴結(jié)切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥對患者生存質(zhì)量的負(fù)面影響亦不容忽視，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度與切除淋巴結(jié)數(shù)量及范圍成正比。前哨淋巴結(jié)（SLN）定位活檢可能有助于減少早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)清掃的需要。多項(xiàng)前瞻性研究支持在早期宮頸癌患者中檢測SLN的可行性，并表明在相當(dāng)大比例的早期病例中，可以安全地避免廣泛的盆腔淋巴結(jié)清掃。

關(guān)鍵詞：宮頸癌 淋巴結(jié)切除術(shù) 前哨淋巴結(jié) 預(yù)后

【中圖分類號】 R711.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--01

宮頸癌是全球婦女第四大常見癌癥，2020年全球?qū)m頸癌發(fā)病人數(shù)超過60萬，死亡人數(shù)超過30萬。根治性子宮切除術(shù)是早期浸潤性宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)加或不加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)是手術(shù)的一個(gè)重要步驟。理論上講，更徹底的淋巴清掃會(huì)增加發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移的可能性，從而促進(jìn)恰當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療。切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則可以減少腫瘤殘余，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)與疾病嚴(yán)重程度成正比。IA1期宮頸癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)低于1%。IA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8%。Ib1期起，盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯上升，常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃十分重要。1近年的指南體現(xiàn)出了研究者們對淋巴結(jié)切除范圍的重新思考。歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)等制定的循證指南表示ⅠA1期淋巴脈管間隙陽性和ⅠA2期患者也可選擇單純前哨淋巴結(jié)活檢 （不切除前哨淋巴結(jié)以外的其他盆腔淋巴結(jié)）。ⅠB1～ⅠB2期患者標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)分期是系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，但切除前強(qiáng)烈建議行前哨淋巴結(jié)活檢，它可增加分期的準(zhǔn)確度。而美國NCCN指南指出在IA1期伴淋巴脈管浸潤的病例中，宮頸錐切術(shù)（邊緣陰性）結(jié)合盆腔SLN活檢/淋巴結(jié)清掃是一種合理的策略。根治性子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃（有或無SLN活檢）是FIGO分期IA2、IB1、IB2的首選治療方法。

淋巴結(jié)切除有助于確定宮頸癌的分期、制定輔助治療策略。研究者們對更小的淋巴結(jié)切除范圍的追求是因?yàn)榱馨徒Y(jié)切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，主要是淋巴囊腫形成和下肢淋巴水腫，對患者生存質(zhì)量的負(fù)面影響亦不容忽視。淋巴水腫是慢性的、動(dòng)態(tài)的，富含蛋白質(zhì)的液體聚集在淺表組織中。可能會(huì)造成不適、沉重和行動(dòng)不便。淋巴水腫有可能是進(jìn)行性的，對一些患者來說極其影響美觀，甚至造成殘疾。主要發(fā)生在下肢和外陰。在一項(xiàng)對60名患者進(jìn)行的單中心前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后47%的患者會(huì)受到下肢淋巴水腫的影響。2Tsuruga等人研究了早期宮頸癌患者在根治性子宮切除術(shù)時(shí)僅行盆腔淋巴結(jié)清掃和同時(shí)行盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃后的長期并發(fā)癥。在這項(xiàng)研究中，119名患者接受了廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃，6.7%的患者出現(xiàn)淋巴水腫，1.7%的患者出現(xiàn)淋巴囊腫，16%的患者出現(xiàn)小腸/大腸梗阻。相比之下，135例接受根治性子宮切除術(shù)、盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中，淋巴水腫、淋巴囊腫和小腸/結(jié)腸梗阻的發(fā)生率分別為14.1%、4.4%和15%。3另一項(xiàng)研究對下肢淋巴水腫程度進(jìn)行了評估，研究結(jié)果顯示下肢淋巴水腫在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生率為35%。而切除淋巴結(jié)數(shù)>8與淋巴水腫的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。4以上證據(jù)表明淋巴水腫的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與切除淋巴結(jié)數(shù)量及范圍成正比。

因此，更多的研究開始對不同范圍淋巴結(jié)清掃的治療作用進(jìn)行評估，希望尋找到合適的淋巴結(jié)切除方式及范圍，能在不影響生存的情況下減少并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度。淋巴結(jié)切除的數(shù)量往往被作為衡量淋巴結(jié)切除徹底性的指標(biāo)。2011年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)陽性的婦女中，更廣泛的淋巴結(jié)清掃對生存率沒有影響。對于淋巴結(jié)陰性的女性，更廣泛的淋巴清掃與提高存活率相關(guān)。與切除少于10個(gè)淋巴結(jié)的淋巴結(jié)陰性患者相比，切除21-30個(gè)淋巴結(jié)的患者死亡的可能性降低24%，而切除>30個(gè)淋巴結(jié)的患者死于腫瘤的可能性降低37%。即淋巴結(jié)陰性的早期宮頸癌患者接受更廣泛的淋巴結(jié)清掃可以提高生存率。5而對來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的467名早期宮頸癌患者進(jìn)行回顧，Pieterse和他的同事發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)切除的數(shù)量與淋巴結(jié)陰性患者的生存率之間沒有關(guān)聯(lián)，但注意到淋巴結(jié)清掃更徹底的淋巴結(jié)陽性患者的生存率有所提高。6葛陽清等發(fā)現(xiàn)，ⅠB2 及ⅡA2 期宮頸癌患者行宮頸癌根治術(shù)時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，能有效延長患者生存期，減少復(fù)發(fā)率。7總的來講，淋巴結(jié)清掃對不同患者群體的治療作用及作用大小仍有爭議。

Sakuragi等人對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和分布規(guī)律進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)閉孔淋巴結(jié)受累最多，可以作為宮頸癌的前哨淋巴結(jié)。盆腔淋巴結(jié)（PLN）和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（PAN）同時(shí)陽性率幾乎等于PLN陽性率。PAN轉(zhuǎn)移繼發(fā)于廣泛的PLN轉(zhuǎn)移。PAN轉(zhuǎn)移與PLN轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤較大（>2 cm）和髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。8淋巴結(jié)狀況是早期宮頸癌患者最重要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)之一。與病理陰性淋巴結(jié)患者的存活率相比，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)疾病患者的存活率要低得多。宮頸癌和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的中位5年生存率估計(jì)為80-100%，相比之下，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的中位5年生存率為47-78%。9-10值得強(qiáng)調(diào)的是，在宮頸癌患者中，增大的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)比同一淋巴結(jié)的顯微轉(zhuǎn)移更加提示預(yù)后不良。

目前前哨淋巴結(jié)定位活檢研究十分熱門。可以從側(cè)面說明婦科醫(yī)生想要減少不必要的淋巴結(jié)清掃。SLN活檢已經(jīng)作為治療皮膚惡性黑色素瘤、乳腺癌和外陰癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，還出現(xiàn)在國際子宮內(nèi)膜癌治療指南中。由于發(fā)生在不同器官的癌癥在許多方面都不同，因此不可能從一個(gè)器官部位推斷到另一個(gè)器官部位。外陰癌可能是最接近宮頸癌的，因?yàn)樗谐Ｒ姷牧馨娃D(zhuǎn)移，存在解剖學(xué)上定義明確的區(qū)域性LN，LN受累對患者預(yù)后的至關(guān)重要。前瞻性和回顧性研究均證實(shí)，對于外陰腫瘤小于4 cm且SLN陰性的患者，放棄腹股溝-股淋巴結(jié)清掃是安全的。歐洲循證指南強(qiáng)烈建議ⅠB1～ⅠB2期宮頸癌患者行系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)前行前哨淋巴結(jié)活檢，它可增加分期的準(zhǔn)確度，即識別微轉(zhuǎn)移（最大直徑<2mm）和大轉(zhuǎn)移（略大于2 mm）。樓寒梅等發(fā)現(xiàn)SLN微轉(zhuǎn)移可作為SLN病理狀態(tài)檢測的有效補(bǔ)充以預(yù)測非SLN的轉(zhuǎn)移，并指出盆腔淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移與病理高危因素及患者的預(yù)后無關(guān)。11

SLN超分期被認(rèn)為在評估盆腔LN受累方面比完整的PLND更準(zhǔn)確。更高的準(zhǔn)確性，表現(xiàn)為更頻繁地檢測到陽性淋巴結(jié)，這是對少數(shù)SLN進(jìn)行密集病理評估的結(jié)果。這種超分期增加了發(fā)現(xiàn)較小轉(zhuǎn)移的可能性。對于病理學(xué)家來說，這是一項(xiàng)既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力的技術(shù)，不能適用于系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）中的所有盆腔淋巴結(jié)。在許多回顧性和前瞻性研究中，SLN評估在檢測盆腔淋巴結(jié)受累方面具有很高的靈敏度。靈敏度被定義為SLN陽性患者在任何LN（SLN或非SLN）陽性患者中的比例。在法國的一項(xiàng)前瞻性研究中，在檢測到雙側(cè)SLN的亞組中，SLN狀態(tài)的敏感度為100%，假陰性率為0%。12然而，需要強(qiáng)調(diào)的是，SLN評估的高敏感性和低假陰性率部分是因?yàn)镾LN中任何類型的轉(zhuǎn)移，包括微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞的存在，大多是通過超分期而不是通過標(biāo)準(zhǔn)的病理評估來發(fā)現(xiàn)的，如果不進(jìn)行超分期，盆腔可能會(huì)留下陽性的LN，這意味著這些患者將得不到適當(dāng)?shù)妮o助治療。也就是說，如果要放棄PLND，SLN超分期必不可少。

鑒于盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)對不同人群生存益處不明確，且術(shù)后并發(fā)癥對患者生活質(zhì)量的影響不容忽視，同時(shí)多項(xiàng)研究表明前哨淋巴結(jié)定位活檢可能有助于減少早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)清掃的需要。宮頸癌患者的手術(shù)治療可能迎來變革，尤其是早期有生育要求的患者可以安全地避免廣泛的盆腔淋巴結(jié)清掃。

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