祝安惠，張衛(wèi)方

(北京大學第三醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100191)

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)為泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，4%～36%患者伴發(fā)靜脈癌栓[1]，多累及腎靜脈及下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)[2]，對此可采用RCC根治性切除術(shù)+靜脈癌栓取出術(shù)加以治療[3]，但當癌栓侵及IVC壁可影響術(shù)后腫瘤復發(fā)率及患者生存率[4]。本研究觀察術(shù)前18F-FDG PET/CT預測RCC伴IVC癌栓侵及IVC壁的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年8月—2021年1月42例北京大學第三醫(yī)院接受根治性腎切除術(shù)+IVC癌栓取出術(shù)的RCC患者，男34例，女8例，年齡37～80歲，平均(62.0±10.0)歲；其中5例單純骨轉(zhuǎn)移，4例單純肺轉(zhuǎn)移，4例同時存在肺及骨轉(zhuǎn)移，1例胰腺轉(zhuǎn)移。納入標準：①術(shù)前2周內(nèi)于本院接受18F-FDG PET/CT檢查；②PET/CT圖像清晰；③手術(shù)記錄中記載“IVC癌/瘤栓取出”或“IVC癌/瘤栓切除”；④術(shù)前及18F-FDG PET/CT檢查前均未接受RCC相關放射、介入或新輔助化學治療。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑患者檢查前禁食6～8 h，維持空腹血糖4.6～8.9 mmol/L。經(jīng)靜脈注射18F-FDG(放射化學純度>95%)3.70～4.44 MBq/kg后，囑患者安靜休息60 min。采用Siemens Biograph 64 PET/CT掃描儀，囑患者仰臥，掃描范圍為顱頂至股骨近段水平；參數(shù)：管電壓140 kV，管電流100 mA，層厚3 mm，PET采集5～6個床位，頭部每個床位8 min，體部每個床位3 min；利用CT進行衰減校正，采用True X軟件重建，迭代3次，子集21，高斯濾波，半峰寬5.0，放大倍數(shù)1.4。

1.3 圖像分析 采用MedEx PET/CT影像信息系統(tǒng)。由分別具有11年、19年工作經(jīng)驗且不知手術(shù)及病理結(jié)果的核醫(yī)學醫(yī)師各1名共同閱片，于腎臟及靜脈病灶FDG攝取最高層面放置ROI，獲得最大標準攝取值(maximal standard uptake value,SUVmax)，記錄RCC病灶及靜脈癌栓的SUVmax，并計算癌栓比：癌栓比=原發(fā)灶SUVmax/癌栓SUVmax；測量RCC最大徑、癌栓最大徑及癌栓水平IVC最大冠狀徑[5]。根據(jù)Mayo Clinic標準[6]對癌栓進行分級：Ⅰ級，癌栓頭端距腎靜脈開口處≤2 cm；Ⅱ級，癌栓頭端距腎靜脈開口處>2 cm但位于肝靜脈水平以下；Ⅲ級，癌栓位于IVC肝后段、膈肌以下；Ⅳ級，癌栓位于膈肌以上。2名醫(yī)師意見存在分歧時，經(jīng)討論達成一致。

1.4 病理學檢查 參照2004年世界衛(wèi)生組織RCC分類標準[7]進行病理學診斷，根據(jù)Fuhrman分級系統(tǒng)[8]進行細胞核分級。按照病理所見癌栓是否侵及IVC壁將患者分為侵犯組及無侵犯組。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗進行組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較；以頻數(shù)或百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗進行組間比較。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，觀察各指標預測癌栓侵犯IVC壁的能力。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

侵犯組26例，男21例，女5例，年齡37～80歲，平均(61.9±9.8)歲；無侵犯組16例，男13例，女3例，年齡46～75歲，平均(61.6±9.5)歲。

PET/CT檢出42例癌栓，檢出率100%(42/42)；正確分級39例(Ⅰ級5例、Ⅱ級22例、Ⅲ級6例、Ⅳ級6例)，低估3例。見圖1～5。PET/CT檢出10例(10/11，90.91%)血栓，均混雜分布于癌栓中或癌栓兩端，且FDG攝取低于相鄰癌栓，SUVmax為1.32(1.01，1.60)。見圖5。

術(shù)中探查見Ⅰ級癌栓5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級6例，Ⅳ級8例；28例癌栓與IVC壁緊密相連；11例癌栓合并血栓。對其中14例完整取出癌栓，23例IVC壁部分切除，5例IVC節(jié)段性切除。

侵犯組癌栓比顯著高于無侵犯組(P<0.05，表1)。以1.34為最佳截斷值，根據(jù)癌栓比預測癌栓侵及IVC壁的敏感度為50.00%，特異度為93.70%，曲線下面積為0.68[95%CI(0.52,0.85)，P=0.049]，標準誤為0.083(圖6)。

表1 RCC伴IVC癌栓患者臨床及PET/CT資料

3 討論

RCC靜脈癌栓可侵及IVC壁，對此常采用RCC根治性切除術(shù)+靜脈癌栓取出術(shù)進行治療[3]，近心端血栓或癌栓脫落導致肺栓塞為術(shù)中高致死性因素之一[9]；且當癌栓侵及膈肌上段IVC壁時，需切除IVC或行IVC重建術(shù)[10]。PET/CT有助于術(shù)前探查RCC累及IVC情況、進行RCC癌栓分期以及鑒別癌栓與血栓[5,11-12]。本組42例中，術(shù)前PET/CT檢出14例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，但仍可通過減瘤術(shù)提高患者生存率[9]。

吳靜云等[13]采用MRI評估RCC靜脈癌栓侵及IVC壁，發(fā)現(xiàn)IVC侵犯組(n=17)癌栓最大徑明顯大于無侵犯組(n=39)。ALAYED等[2]以MRI觀察24例RCC癌栓侵及IVC壁患者，發(fā)現(xiàn)其IVC直徑及癌栓長徑明顯增大。本研究侵犯組與無侵犯組癌栓最大徑及IVC最大冠狀徑差異均無統(tǒng)計學意義，原因可能在于不同研究納入病例的癌栓分級情況存在差異，且MRI軟組織分辨力較高，較易檢出癌栓[13]，而PET/CT則較難發(fā)現(xiàn)FDG攝取偏低的癌栓。

王迎春等[14]報道，增強CT可準確評估RCC患者的腎血管解剖、癌栓位置及分型，癌栓檢出率可達100%，表現(xiàn)為動脈期不均勻強化、實質(zhì)期及排泄期呈相對低密度。本研究PET/CT低估3例癌栓，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅳ級癌栓，而PET/CT僅為Ⅱ級，原因主要在于其中1例癌栓合并大片壞死，壞死段未見FDG攝取，另1例則因癌栓近心段攝取FDG較低；其余1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅱ級癌栓，PET/CT其因節(jié)段攝取FDG較低而判斷為Ⅰ級。既往研究[5]報道，癌栓侵犯靜脈壁組(n=9)與無侵犯組(n=18)原發(fā)灶SUVmax、癌栓SUVmax及IVC最大冠狀徑差異均無統(tǒng)計學意義；PET/CT對RCC癌栓檢出率達100%(27/27)，血栓檢出率達87.50%(7/8)，且癌栓分級準確率為96.30%。本研究侵犯組癌栓比高于無侵犯組，PET/CT癌栓檢出率為100%，血栓檢出率為90.91%，癌栓分級準確率為92.86%，與上述研究基本相符；以1.34為最佳截斷值，根據(jù)癌栓比預測癌栓侵犯IVC壁的特異度可達93.70%。此外，劉曙光等[15]認為Furhman分級與RCC伴靜脈癌栓相關；而本研究侵犯組與無侵犯組細胞核Fuhrman分級差異無統(tǒng)計學意義，有待后續(xù)擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，術(shù)前18F-FDG PET/CT有助于預測RCC伴IVC癌栓侵及IVC壁；癌栓比達1.34提示其侵及IVC壁。但本研究樣本量小，有待擴大樣本量進一步觀察。