孫建黨,馬利萍

(福建師范大學 印尼研究中心,福建 福州 350117)

就印尼而言，其鄉(xiāng)村地區(qū)一直面臨著嚴峻的衛(wèi)生挑戰(zhàn)，阻礙了其政府減貧和發(fā)展目標的實現(xiàn)。冷戰(zhàn)結(jié)束后，尤其是進入21世紀以來，國際社會參與全球衛(wèi)生治理的呼聲日益高漲，作為主要行為體之一的政府間國際組織紛紛行動，世界銀行便是其中之一。世界銀行等機構(gòu)在印尼鄉(xiāng)村實施了系列衛(wèi)生干預(yù)和治理項目，并取得了較明顯的成效。印尼作為東盟國家中最大的經(jīng)濟體，在亞太地區(qū)有著重要的地緣戰(zhàn)略地位，其國內(nèi)尤其是鄉(xiāng)村地區(qū)存在的諸如貧困、衛(wèi)生等問題，一直為國內(nèi)外學界所關(guān)注。有鑒于此，本文擬從多維貧困的視角出發(fā)，就印尼實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理的緣起、世界銀行等國際機構(gòu)在印尼實施的衛(wèi)生干預(yù)和鄉(xiāng)村項目進行探討，以期為中國參與印尼的衛(wèi)生治理和減貧合作提供某種參考。

一、印尼鄉(xiāng)村的多維貧困問題及衛(wèi)生治理之緣起

鄉(xiāng)村地區(qū)貧困的一個重要原因是鄉(xiāng)村人口的健康狀況較差，限制了他們的生產(chǎn)能力，導致其無法改善生活條件。因此，要想促進鄉(xiāng)村發(fā)展，就必須改善鄉(xiāng)村地區(qū)的衛(wèi)生狀況。鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理是考察一個國家衛(wèi)生體系成效的重要指標，也是解決多維貧困問題和實現(xiàn)鄉(xiāng)村發(fā)展的基礎(chǔ)條件。根據(jù)聯(lián)合國的定義，貧困不只是缺乏收入和資源導致難以為繼，還表現(xiàn)為饑餓和營養(yǎng)不良、無法充分獲得教育和其他基本公共服務(wù)、受社會歧視和排斥以及無法參與決策。除了收入維度，還包括許多非貨幣的維度，如教育、營養(yǎng)健康、住房以及公共衛(wèi)生服務(wù)的獲得等，是一個多維的概念(1)David Hulme, Karen Moore, Andrew Shepherd, Chronic Poverty：Meanings and Analytical Frameworks, Institute of Development Policy and Management, Manchester: University of Manchester, 2001, p. 10.。根據(jù)聯(lián)合國開發(fā)計劃署和牛津貧困與人類發(fā)展中心(OPHI)制定的全球多維貧困指數(shù)(MPI)，可以通過健康、教育和生活水平等三個維度的10項指標來測量貧困，其中健康維度涵蓋了營養(yǎng)、兒童死亡率等，生活水平維度則涉及飲用水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施。實際上，肺結(jié)核、瘧疾、孕產(chǎn)婦死亡、兒童營養(yǎng)不良等問題都成為致貧的重要因素，而貧困家庭獲得公共衛(wèi)生服務(wù)、安全用水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施的機會較少，用于衛(wèi)生保健的資源也十分有限，更容易感染疾病，進而造成健康貧困。健康貧困也可以說是一種能力的剝奪，即民眾參與醫(yī)療保障、衛(wèi)生保健和享受基本衛(wèi)生服務(wù)機會的喪失，進而造成收入減少和貧困加劇(2)孟慶國、胡鞍鋼：《消除健康貧困應(yīng)成為農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的優(yōu)先戰(zhàn)略》，《中國衛(wèi)生資源》，2000年第6期。。與城市相比，鄉(xiāng)村的貧困發(fā)生率和貧困程度一直較高，鄉(xiāng)村貧困人口也更容易陷入“貧困—疾病—貧困”的惡性循環(huán)，甚至形成代際貧困。

東南亞地處熱帶和亞熱帶地區(qū)，熱帶疾病種類繁多，雅司病、瘧疾以及清潔用水等問題長期困擾著當?shù)鼐用瘛?0世紀90年代以來，東南亞的環(huán)境、社會經(jīng)濟都經(jīng)歷了快速的變革，生態(tài)環(huán)境的變化意味著東南亞仍然是全球新發(fā)疾病的熱點地區(qū)，影響到該地區(qū)的發(fā)展和全球衛(wèi)生安全。與此同時，以減貧為核心的貧困治理亦成為全球治理的重要內(nèi)容。以世界銀行為例，其中心任務(wù)和使命之一就是在國家層面幫助人們擺脫貧困。20世紀80年代開始，世界銀行對貧困的理解從單一的收入貧困擴大到了今天的多維貧困，逐漸采取更為廣泛的、多層面的減貧措施，其在關(guān)注收入貧困的同時，還重視人類發(fā)展、衛(wèi)生健康、安全、賦權(quán)等問題(3)Operations Evaluation Department, 2004 Annual Review of Development Effectiveness: The World Bank’s Contributions to Poverty Reduction, Washington, D.C.: The World Bank, 2005, pp. 1-2.。在2000年聯(lián)合國擬定的“千年發(fā)展框架”和2015年啟動的“2030年可持續(xù)發(fā)展議程”中，都將消除貧困和饑餓、營養(yǎng)、健康、衛(wèi)生以及安全飲用水和衛(wèi)生設(shè)施等與衛(wèi)生、減貧直接相關(guān)的內(nèi)容列為發(fā)展目標。

就印尼來看，雖然在20世紀90年代以來實現(xiàn)了經(jīng)濟的較快發(fā)展，但其鄉(xiāng)村地區(qū)的多維貧困問題仍然較為嚴重，健康和衛(wèi)生維度的貧困尤為突出。2017年，印尼的多維貧困指數(shù)為0.014，其中城市和鄉(xiāng)村的多維貧困指數(shù)分別為0.007和0.021(4)Global Poverty and Human Development Initiative, Indonesia Country Briefing, Multidimensional Poverty Index Data Bank, Oxford Poverty and Human Development Initiative, University of Oxford, 2021, p. 1.。2019年，印尼總體多維貧困發(fā)生率為7.0%，其中城市為2.8%，鄉(xiāng)村為11.2%(5)博鰲亞洲論壇：《亞洲減貧報告2019》，2019年，第11頁。。截至2019年3月，印尼的貧困人口數(shù)約為2514萬，其中近四分之三的貧困人口生活在鄉(xiāng)村地區(qū)(6)Kementerian Kesehatan Repiblik Indonesia, Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2019, Jakarta: Kementerian Kesehatan Repiblik Indonesia, 2020,p.7.。受地理、經(jīng)濟和社會等因素的限制，相較于城市地區(qū)，印尼鄉(xiāng)村地區(qū)居住環(huán)境差、飲用水和衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施落后，獲得清潔用水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施、公共衛(wèi)生服務(wù)的機會有限，這進一步加劇了貧困人口感染疾病的風險。首先，在供水和衛(wèi)生設(shè)施方面，根據(jù)印尼衛(wèi)生部的調(diào)查，1998年印尼只有25%的鄉(xiāng)村人口能夠獲得清潔用水，大部分人口直接使用未經(jīng)處理的井水、河水以及雨水(7)Deepti Bhatnagar, Ankita Dewan, Magüi M. Torres, Indonesia: Water Supply and Sanitation for Low Income Communities, Washington, DC: The World Bank, 2003, p. 2.。2015年，印尼仍有24個省尚未實現(xiàn)清潔供水的發(fā)展目標，全國有7500萬人無法獲得安全的飲用水，約1億人無法獲得良好的環(huán)境衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施。與此同時，由于缺乏廁所、污水處理管道等基本的衛(wèi)生設(shè)施，印尼鄉(xiāng)村地區(qū)的露天排便現(xiàn)象十分普遍，對水資源造成嚴重污染，加劇了水源性疾病對鄉(xiāng)村人口的健康威脅。其次，印尼鄉(xiāng)村地區(qū)的孕產(chǎn)婦和兒童死亡率居高不下。2017年，印尼的孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)為177，五歲以下兒童死亡率為25.6，遠高于東南亞其他國家(8)United Nations International Children’s Emergency Fund, Indonesia-Key Demographic Indicators, available at: https://data.unicef.org/country/idn/[November 1,2021].孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)一般是指每萬人或十萬人的活產(chǎn)死亡率。印尼2017年的孕產(chǎn)婦死亡率為每10萬活產(chǎn)177例，五歲以下兒童死亡率為每千名活產(chǎn)25.6例。。再次，印尼鄉(xiāng)村地區(qū)還存在著衛(wèi)生人力嚴重不足、分布不均的現(xiàn)象。從整體上看，衛(wèi)生人力匱乏是印尼長期面臨的一個問題。據(jù)世界銀行2006年的統(tǒng)計，印尼約67%的醫(yī)生集中分布在爪哇—巴厘島地區(qū)，每千人醫(yī)生數(shù)為0.33人，而鄉(xiāng)村地區(qū)和其他偏遠地區(qū)每千人擁有的醫(yī)生數(shù)僅為0.05—0.08人(9)The World Bank, Indonesia’s Doctors, Midwives and Nurses: Current Stock, Increasing Needs, Future Challenges and Options, Jakarta: The World Bank, 2009, p. 53.。2019年時，印尼每千人擁有的醫(yī)生數(shù)為0.46人，每千人護士和助產(chǎn)士數(shù)為3.8人，均低于全球的平均水平(10)The World Bank, Physicians (per 1000 people)-Indonesia, available at: https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS?locations=ID https://data.unicef.org/country/idn/[November 1, 2021]; The World Bank, Nurses and Midwifes (per 1000 people), available at: https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.NUMW.P3[July 4,2021].。受現(xiàn)實條件限制，印尼鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源不足的問題更為嚴重，各省和城鄉(xiāng)之間的差距較大。

此外，近年來印尼鄉(xiāng)村的流行病模式和衛(wèi)生問題變得越來越復(fù)雜，包括熱帶病(NTDS)在內(nèi)的傳染性疾病和非傳染性疾病的發(fā)病率增加，加劇了鄉(xiāng)村居民的經(jīng)濟負擔，更容易引發(fā)健康貧困，也是鄉(xiāng)村減貧的重要障礙(11)Krishna Hort, Walaiporn Patcharanarumol, The Republic of Indonesia Health System Review, Health System in Transition, Vol.7, No. 1, Geneva: World Health Organization, 2017, p. 17.。為改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生狀況，解決多維貧困帶來的發(fā)展困境，印尼政府先后制定了若干政策舉措，并在世界銀行等國際機構(gòu)的支持下，實施了系列減貧計劃和鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理項目。

二、印尼的鄉(xiāng)村減貧、衛(wèi)生治理計劃和世界銀行的介入

20世紀90年代以來，印尼政府將衛(wèi)生與減貧列入了政治優(yōu)先事項，其中采取的一個重要舉措，就是將提高鄉(xiāng)村貧困人口獲得安全飲用水和公共衛(wèi)生服務(wù)納入政府的發(fā)展目標。1994年，印尼政府開始實施健康卡項目。這是印尼第一個針對貧困家庭的社會健康項目，并于1998年以社會安全網(wǎng)項目(JPS)的形式實現(xiàn)制度化，旨在通過能夠負擔的食物、保持獲得包括健康和教育在內(nèi)的關(guān)鍵社會服務(wù)機會等戰(zhàn)略，減少近貧和脆弱家庭面臨的風險，防止貧困人口陷入更深的貧困。2001年，印尼政府成立跨部門減貧委員會(KPK)，負責制定臨時減貧戰(zhàn)略文件(I-PRSPs)和國家減貧戰(zhàn)略(SNPK)，將減貧作為政府的優(yōu)先工作。同時，印尼政府開始思考如何應(yīng)對多維貧困，包括動員政府機構(gòu)、各級政府以及其他利益攸關(guān)方。2007年，印尼國家發(fā)展規(guī)劃部宣布著力促進鄉(xiāng)村貧困人口獲得食物、教育以及供水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施，并發(fā)起了一項“希望家庭計劃”(PKH)，旨在向貧困家庭提供有條件的社會救助，以增加其獲得衛(wèi)生、營養(yǎng)等福利和社會服務(wù)的機會，當年就有38.8萬人獲得救助。與此同時，印尼還逐年擴大該計劃實施的規(guī)模，到2019年預(yù)算達到32.65萬億印尼盾，獲得救助的貧困家庭也達到了1000萬戶以上(12)Anne Booth, Raden M. Purnagunawan, Elan Satriawan, Towards a Healthy Indonesia? Bulletin of Indonesian Economic Studies, 2009, Vol. 55, No. 2, p. 143; Ministry of Social Affairs Republic of Indonesia, Family Hope Program (PKH), available at: https://pusdatin.kemensos.go.id/en/program-keluarga-harapan-pkh[September 28,2021].。2015年1月，佐科政府簽署并頒布《國家中長期發(fā)展規(guī)劃(2015-2019)》，計劃于2019年實現(xiàn)普遍供應(yīng)清潔用水和環(huán)境衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的目標，并啟動了“100-0-100”計劃(Gerakan 100-0-100)，即100%獲得安全用水、消除貧民窟、100%獲得環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施。此外，印尼政府還結(jié)合衛(wèi)生和減貧問題制定了若干框架性規(guī)劃，加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療體系建設(shè)。印尼衛(wèi)生部制定了國家衛(wèi)生系統(tǒng)倡議(SKN)和“健康印尼”等衛(wèi)生扶貧項目，并啟動針對貧困人口的衛(wèi)生社會安全網(wǎng)項目(JPS-bk)，多種社會健康保險方案和醫(yī)療救助項目并舉。2005年，印尼政府啟動專門針對貧困人口的重要醫(yī)療救助項目——“貧困人口健康保險項目”，以補貼的形式為貧困人口提供社會健康保險，確保貧困人口能夠在公共衛(wèi)生診所和醫(yī)院獲得門診、護理、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后護理、免疫項目等基本衛(wèi)生保健服務(wù)。

除政策規(guī)劃外，印尼政府還著力解決鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力不足和分布不均的問題。首先是強化衛(wèi)生教育以及對鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作者的技能培訓，同時與鄉(xiāng)村助產(chǎn)士、護士以及全科醫(yī)生簽訂工作協(xié)議，要求醫(yī)學畢業(yè)生必須有鄉(xiāng)村地區(qū)服務(wù)兩年的經(jīng)歷。例如，1989年印尼政府就啟動了一項“鄉(xiāng)村助產(chǎn)士項目”(BDD)，希望以此來增加鄉(xiāng)村人口獲得基本助產(chǎn)服務(wù)的機會；到1997年，印尼政府還通過該項目與52000名助產(chǎn)士簽訂為期三年的服務(wù)合同，為96%的村莊配備了助產(chǎn)士(13)National Research Council, Reducing Maternal and Neonatal Mortality in Indonesia: Saving Lives, Saving the Future, Washington, DC: The National Academies Press, 2013, p. 2.。2006年，印尼衛(wèi)生部進一步啟動以社區(qū)為基礎(chǔ)的“預(yù)備機制村莊”項目(Alert Village)和村衛(wèi)生站計劃，在每個村衛(wèi)生站配備一名護士和一名助產(chǎn)士。到2014年，全國98%的村莊至少有一名助產(chǎn)士(14)World Health Organization, Improving Retention of Health Workers in Rural and Remote Areas: Case Studies from the WHO South-East Asia Region, New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia,2020,p.92.。在2010年時，印尼政府啟動了“姊妹醫(yī)院項目”，推動大城市的醫(yī)學院與鄉(xiāng)村醫(yī)院之間建立中期合作伙伴關(guān)系，醫(yī)學院為鄉(xiāng)村醫(yī)院提供專家團隊，培養(yǎng)地方醫(yī)院衛(wèi)生人員管理和提供公共服務(wù)的能力。2015年，啟動了為期兩年的“努山達拉健康計劃”(Nusantara Sehat)，以政府向村莊派遣5人醫(yī)療小組的形式實施；到2018年，印尼政府通過該項目向鄉(xiāng)村地區(qū)共派遣了7377名衛(wèi)生工作者。

在印尼推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理和減貧計劃的過程中，以世界銀行為代表的國際社會從一開始就參與其中，并進行了深度干預(yù)。早在1968年，剛剛上任的世界銀行行長羅伯特·麥克納馬拉就訪問了印尼，標志著世界銀行開始多層面介入印尼的鄉(xiāng)村發(fā)展問題。此后，世界銀行連續(xù)批準了幾個項目，涉及印尼的農(nóng)業(yè)灌溉、衛(wèi)生健康、清潔供水、道路、電力、電信等領(lǐng)域。到了20世紀90年代，在世界銀行看來，印尼雖然取得了一定的減貧成果，但從長遠來看，減貧仍將是印尼面臨的最大挑戰(zhàn)。因此，世界銀行開始重新思考對印尼的援助戰(zhàn)略。2001年，世界銀行還出臺了一個《印度尼西亞的減貧：制定一項新戰(zhàn)略》的報告，討論了印尼需要解決的具體問題，并在諸如衛(wèi)生保健、供水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施、教育、社會救助等方面提出了具體建議，以期對印尼政府制定國家減貧戰(zhàn)略提供指導。實際上，自20世紀后期開始，國際社會包括發(fā)達國家、政府間組織、非政府組織以及公民個體就針對東南亞不斷暴發(fā)的傳染病和衛(wèi)生問題加強了與該地區(qū)國家的合作，開展專門針對供水和衛(wèi)生、傳染病研究和監(jiān)測等合作項目，甚至介入了東南亞國家現(xiàn)有衛(wèi)生體系和衛(wèi)生政策的規(guī)劃。

國際社會介入印尼鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理的出發(fā)點與減貧和鄉(xiāng)村發(fā)展緊密聯(lián)系在一起。1999年，亞洲開發(fā)銀行正式啟動了國際減貧戰(zhàn)略，將亞洲—太平洋地區(qū)的減貧作為首要目標，實施針對該地區(qū)貧困人口的基礎(chǔ)教育、營養(yǎng)和衛(wèi)生保健項目。這一時期，世界銀行與印尼政府合作實施了一系列項目，如清潔供水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施、完善初級衛(wèi)生保健體系和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高向農(nóng)村貧困人口提供基本社會服務(wù)的能力以及加強社會保障等。自20世紀70年代初涉足衛(wèi)生領(lǐng)域以來，世界銀行已成為全球最大和最具影響力的衛(wèi)生資助機構(gòu)之一(15)Chelsea Clinton, Devi Sridhar, Governing Global Health: Who Runs the World and Why? New York: Oxford University Press, 2017.。20世紀70年代中期，世界銀行開始在灌溉和供水項目中考慮血吸蟲病、盤尾絲蟲病、瘧疾和其他疾病的預(yù)防(16)The World Bank/IFC Archives, Transcript of Interview with Dr. James Lee, by Bogomir Chokel, April 4, 1985, Washington D.C.: The World Bank, 1992, pp. 12-15.。鄉(xiāng)村貧困人口的健康問題與貧困關(guān)系密切，健康不良不僅是貧困的結(jié)果，也是致貧原因之一。擁擠的住房環(huán)境、惡劣的環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng)不良以及缺乏基本的公共衛(wèi)生服務(wù)都是造成健康不良的重要原因。20世紀90年代初，世界銀行開始將改善教育、醫(yī)療衛(wèi)生、營養(yǎng)和其他社會服務(wù)的提供與減貧結(jié)合起來。面對印尼鄉(xiāng)村的貧困問題和復(fù)雜的衛(wèi)生狀況，世界銀行確定了相應(yīng)的策略，將其對印尼鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理的介入集中在最為需要的領(lǐng)域。

三、世界銀行對印尼鄉(xiāng)村實施的衛(wèi)生干預(yù)和項目

水是人類的基本需求，是保障飲用、保持衛(wèi)生和清潔、維持生命和健康所必需的資源。早在1978年，世界銀行就設(shè)立了“供水和環(huán)境衛(wèi)生項目”，旨在支持貧困人口獲得安全用水和衛(wèi)生服務(wù)。20世紀80年代后，熱帶和赤貧國家的疾病日益成為全球經(jīng)濟發(fā)展和繁榮的障礙。正是在這一背景下，世界銀行開始對發(fā)展中國家貧困人口的健康問題，以及衛(wèi)生政策與發(fā)展之間的關(guān)系給予重點關(guān)注，并開始支持發(fā)展中國家建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、改善供水和預(yù)防疾病。世界銀行認為，供水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施，是實現(xiàn)全球衛(wèi)生公平和消除貧困的關(guān)鍵組成部分。世界銀行在印尼鄉(xiāng)村進行的衛(wèi)生干預(yù)，首先就是發(fā)起和實施供水和環(huán)境衛(wèi)生項目。20世紀90年代以來，世界銀行開始加強與印尼政府的合作，致力于提高印尼鄉(xiāng)村管理稀缺水資源的能力，對地方政府和鄉(xiāng)村居民進行水和衛(wèi)生管理技術(shù)方面的培訓，以促進更好地用水衛(wèi)生和個人衛(wèi)生實踐，改善印尼鄉(xiāng)村的基本衛(wèi)生狀況。1993年，世界銀行與印尼政府共同發(fā)起“低收入社區(qū)供水和環(huán)境衛(wèi)生項目”(WSSLIC)，通過改善衛(wèi)生服務(wù)、提供衛(wèi)生教育和培訓，增加鄉(xiāng)村人口獲得安全用水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施的機會，改善一些貧困村莊和社區(qū)的供水與環(huán)境衛(wèi)生條件。世界銀行還支持印尼政府對水資源和衛(wèi)生部門進行改革。1998年，世界銀行在“水和環(huán)境衛(wèi)生項目”(WSP)下設(shè)立“水和衛(wèi)生政策和行動規(guī)劃項目”(WASPOLA)，所需資金來自世界銀行水和環(huán)境衛(wèi)生項目信托基金和印尼政府。水和衛(wèi)生政策和行動規(guī)劃項目是一個為期五年的學習、政策制定和實施的項目，重點是在中小規(guī)模的村級社區(qū)管理供水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施。

2006年，為了增加鄉(xiāng)村地區(qū)獲得清潔供水和相應(yīng)衛(wèi)生設(shè)施的機會，世界銀行還與印尼政府合作，設(shè)立新的“低收入社區(qū)供水和衛(wèi)生項目”(PAMSIMAS)。這是迄今為止印尼最大的鄉(xiāng)村供水和環(huán)境衛(wèi)生項目，主要是以鄉(xiāng)村主導的模式展開，通過會議、社區(qū)調(diào)查、專題小組討論、培訓和能力建設(shè)活動等機制，鼓勵村莊全程參與項目的設(shè)計、實施及維護，以減少水源污染、落后的衛(wèi)生設(shè)施以及不良衛(wèi)生習慣等對鄉(xiāng)村貧困人口和弱勢群體的健康威脅。到2016年1月，世界銀行董事會又批準了一筆總額3億美元的資金，用以支持印尼的“國家鄉(xiāng)村供水和環(huán)境衛(wèi)生項目”(PAMSIMAS AF)。與其他項目不同，這一項目在解決鄉(xiāng)村清潔供水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施問題的同時，更為關(guān)注社會發(fā)展與保護、性別與發(fā)展、城鄉(xiāng)發(fā)展等內(nèi)容。

其次，世界銀行在印尼還實施系列衛(wèi)生人力培訓和衛(wèi)生教育項目。針對鄉(xiāng)村人口非常依賴政府提供的衛(wèi)生服務(wù)，尤其是婦幼保健、免疫接種等初級衛(wèi)生保健服務(wù)這一情況，1997至2003年間世界銀行在印尼啟動了“安全母親項目”。該項目側(cè)重于普及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生安全及生殖健康知識、支持鄉(xiāng)村助產(chǎn)士作為私人醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)、開展社區(qū)動員支持孕產(chǎn)婦保健服務(wù)以及提供媒體、教育、通信材料、咨詢和培訓服務(wù)等方式，協(xié)助印尼政府提高東爪哇省和中爪哇省孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生狀況，進而強化村級孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健服務(wù)的水平和可持續(xù)性。另外，世界銀行還與世界衛(wèi)生組織合作，在印尼參與實施了“鄉(xiāng)村助產(chǎn)士計劃”和護理管理試點項目，旨在提高印尼鄉(xiāng)村助產(chǎn)士的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量。針對印尼鄉(xiāng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后衛(wèi)生和護理需求，世界銀行還通過“第五衛(wèi)生人力資源項目”提供1億美元的資金，加強占碑、東加里曼丹和西蘇門答臘的衛(wèi)生人力資源戰(zhàn)略規(guī)劃。同時，世界銀行在東爪哇和西爪哇等省的5個農(nóng)村地區(qū)進行“安全母親項目”試點，以簽署績效合同的方式讓105名鄉(xiāng)村助產(chǎn)士為當?shù)氐脑挟a(chǎn)婦提供衛(wèi)生服務(wù)。2009—2015年，世界銀行提供了7780萬美元的貸款，用于“衛(wèi)生專業(yè)教育質(zhì)量項目”的實施，旨在幫助印尼制定衛(wèi)生專業(yè)人員能力國家標準和認證程序，以提高衛(wèi)生專業(yè)教育、衛(wèi)生專業(yè)人員及醫(yī)學畢業(yè)生的質(zhì)量，以緩解衛(wèi)生人力短缺的壓力。

此外，世界銀行還支持印尼政府的“希望家庭計劃”，通過為貧困家庭的婦女提供家庭發(fā)展課程和學習材料，幫助其了解食品和營養(yǎng)、健康的喂養(yǎng)方式等衛(wèi)生知識，改善鄉(xiāng)村貧困兒童的營養(yǎng)和健康狀況，打破“貧困—疾病—貧困”的惡性循環(huán)，進而實現(xiàn)減貧和鄉(xiāng)村發(fā)展。世界銀行還重視印尼鄉(xiāng)村存在的兒童發(fā)育遲緩等問題。印尼兒童的發(fā)育遲緩率一直驚人，2013年其5歲以下兒童的發(fā)育遲緩率達到37%。2017年，佐科政府還專門制定了“加速預(yù)防發(fā)育遲緩的國家戰(zhàn)略”，旨在改善全國75000個村莊的營養(yǎng)和食品安全、環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療保健以及母嬰護理條件(17)The World Bank, Aiming High: Indonesia’ s Ambition to Reducing Stunting, Washington DC: The World Bank, 2018.。2018年，世界銀行承諾投入4億美元，幫助印尼政府制定消除兒童發(fā)育遲緩的計劃，并設(shè)立了“人類發(fā)展工作者”試點項目(18)The World Bank, Indonesia Accelerates Fight Against Childhood Stunting, available at: https://www.worldbank.org/en/news/feature/2018/06/26/indonesia-fights-stunting-commitment-convergence-and-communities[November 4,2021].，目的是確保在印尼實施包括基本免疫接種服務(wù)、產(chǎn)前檢查、母乳喂養(yǎng)、健康飲食以及清潔供水在內(nèi)的衛(wèi)生干預(yù)措施，推動消除發(fā)育遲緩目標的實現(xiàn)。

再者，世界銀行在醞釀和實施印尼鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理項目的過程中，重視加強村民的基礎(chǔ)衛(wèi)生教育，通過授權(quán)村莊和地方一級機構(gòu)利用包括學校、宗教場所、村級論壇和當?shù)孛襟w等在內(nèi)的本地機構(gòu)，普及衛(wèi)生知識，宣傳和推廣諸如使用肥皂、飯前便后洗手等衛(wèi)生習慣。最后，世界銀行還重視推動印尼鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系的建設(shè)和完善。鄉(xiāng)村衛(wèi)生是高效衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分，這不僅是因為鄉(xiāng)村地區(qū)貧困人口眾多，而且還因為鄉(xiāng)村地區(qū)更容易出現(xiàn)衛(wèi)生不平等(19)OECD, Delivering Quality Education and Health Care to All: Preparing Regions for Demographic Change, Paris: OECD Publishing, 2021, p. 80.。由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力和衛(wèi)生設(shè)施的不足，轉(zhuǎn)診系統(tǒng)落后，鄉(xiāng)村人口尤其是老人、孕產(chǎn)婦和新生兒常常無法及時獲得專業(yè)的衛(wèi)生保健服務(wù)，造成鄉(xiāng)村地區(qū)死亡率居高不下。轉(zhuǎn)診系統(tǒng)存在與否及其有效程度，是強有力衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)鍵指標之一。世界銀行、世界衛(wèi)生組織與印尼政府合作，通過設(shè)立村衛(wèi)生站、村婦產(chǎn)所和社區(qū)保健基金小組的方式，建立和完善鄉(xiāng)村地區(qū)的初級衛(wèi)生保健體系，為村民提供包括婦幼保健、計劃生育、營養(yǎng)改善、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防控和基本治療在內(nèi)的衛(wèi)生保健服務(wù)。2015年12月，世界銀行批準了“2016—2020印尼國家伙伴關(guān)系框架”計劃，目的是支持印尼政府消除極端貧困、減少發(fā)展不平衡等問題，重點關(guān)注基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)等領(lǐng)域，改善窮人和弱勢群體獲得基本的水和環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)的機會。2020年，為應(yīng)對“新冠”疫情對印尼的沖擊，世界銀行還追加5億美元的緊急救助資金，用以加強印尼的國家公共衛(wèi)生應(yīng)急體系和支持政府的免費疫苗接種計劃，從公共衛(wèi)生管理、衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)等幾個方面采取措施，并特別關(guān)注婦女和弱勢群體的衛(wèi)生需求，幫助印尼強化社會救助和衛(wèi)生保健體系。

四、印尼鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理的成效、經(jīng)驗及其啟示

20世紀八九十年代以來，針對印尼鄉(xiāng)村存在的貧困和諸多衛(wèi)生問題，印尼政府在世界銀行等國際機構(gòu)支持下，通過制定和實施系列治理措施，取得了一定的成效。就世界銀行與印尼政府合作的“以社區(qū)為基礎(chǔ)的供水和環(huán)境衛(wèi)生項目”而言，在2006—2018年間，世界銀行向印尼提供了近5.4億美元的資金，其中大多以直接向貧困村莊和社區(qū)提供贈款的形式，為印尼地方供水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)提供技術(shù)援助，或通過提供規(guī)劃、采購、管理、咨詢和培訓等服務(wù)，幫助印尼鄉(xiāng)村人口和城市郊區(qū)居民改善安全飲用水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施條件，以及培養(yǎng)個人衛(wèi)生習慣，大大減少了腹瀉和傷寒等水源性疾病對兒童的威脅。到2018年，印尼共有33個省的22961個村莊、計3200余萬人的供水和環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施條件得到改善(20)The World Bank Group, Sustainability Assessment of Rural Water Service Delivery Models: Findings of A Multi-Country Review, Washington, DC: International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2017, p. 141.。另外，世界銀行還通過培訓、講習班、現(xiàn)場觀摩學習的形式，對村民、社區(qū)協(xié)調(diào)員、地方公務(wù)員、項目顧問等進行技能培訓。截至2013年，僅通過“以社區(qū)為基礎(chǔ)的供水和環(huán)境衛(wèi)生項目”就為印尼培訓了鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才45萬余人(21)The World Bank, PAMSIMAS: Responding to the Water and Sanitation Challenges in Rural Indonesia, Jakarta: World Bank Publication, 2015, p. 43.。

印尼鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理呈現(xiàn)幾個顯著的特點，其一，世界銀行等國際機構(gòu)干預(yù)和介入的程度較深。世界銀行在印尼實施的一些衛(wèi)生治理規(guī)劃和減貧項目，深深影響到了印尼的衛(wèi)生政策和減貧計劃。可以說，國際社會在一定程度上推動了印尼衛(wèi)生治理和鄉(xiāng)村發(fā)展的進程。其二，世界銀行等國際機構(gòu)在印尼所規(guī)劃和實施的項目具有長期性和持續(xù)性。例如，1993年世界銀行開始在印尼實施的“低收入社區(qū)供水和環(huán)境衛(wèi)生項目”一直持續(xù)至今，經(jīng)過三個階段的實施，大大改善了印尼鄉(xiāng)村的衛(wèi)生狀況。其三，印尼的鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理項目，常常與鄉(xiāng)村發(fā)展和減貧計劃同時進行。在最大限度地改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生方面，鄉(xiāng)村發(fā)展往往比單獨的衛(wèi)生干預(yù)措施更重要(22)F. L. Golladay, C. K. Koch-Weser, The New Polices for Rural Health: Institutional, Social and Financial Challenges to Large-Scale, Proceedings Biological Sciences, Vol. 199, No. 1134, 1977, p. 169.。此外，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生項目實施的過程中，無論是印尼政府，還是世界銀行，都注重推進性別平等和保護女性權(quán)益，鼓勵鄉(xiāng)村婦女，尤其是貧困婦女積極參與衛(wèi)生治理項目的設(shè)計和運行，包括修建衛(wèi)生醫(yī)療和教育設(shè)施，或從事與醫(yī)療衛(wèi)生、教育以及其他生產(chǎn)服務(wù)項目相關(guān)的工作，通過培訓增強其勞動技能和受教育水平，提高了婦女的經(jīng)濟地位和社會地位。

但從現(xiàn)實情況來看，印尼的鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理和減貧愿景還面臨諸多新的問題和挑戰(zhàn)。首先，印尼群島整體的經(jīng)濟、社會和自然條件存在巨大差異，其鄉(xiāng)村地區(qū)的整體衛(wèi)生狀況仍不容樂觀。印尼至今還有約44%的人生活在鄉(xiāng)村地區(qū)，其中貧困人口居多，獲得基本衛(wèi)生設(shè)施、安全用水和衛(wèi)生保健的機會有限，醫(yī)療負擔較重。2020年初“新冠”疫情的暴發(fā)，使印尼的貧困問題進一步加劇，貧困率由2019年的9.4%上升至2020年9月的10.19%，鄉(xiāng)村地區(qū)的貧困率上升至12.82%(23)Badan Pusat Statistik, Berita Resmi Statistik, available at: https://www.bps.go.id/website/materi_ind/materiBrsInd-20200715120937.pdf[August 22, 2021];Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Profile Kesehatun Indonesia Tahun 2020,Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2021, p. 7.。其次，受疫情影響，印尼國家社會健康保險(JKN)的實施也受到波及，一方面是農(nóng)村貧困率和家庭失業(yè)率的上升導致相關(guān)的費用無法繳納；另一方面是一些與“新冠”疫情無關(guān)的醫(yī)療資源被擠占，鄉(xiāng)村地區(qū)的許多衛(wèi)生設(shè)施被迫關(guān)閉或僅能提供有限的服務(wù)。例如，印尼約有75%的村衛(wèi)生站被迫關(guān)閉，包括家庭計劃、免疫接種和常規(guī)母嬰衛(wèi)生保健服務(wù)等暫時中止(24)Ministry of Health, UNICEF, Report of Rapid Health Assessment: Ensuring Sustainability of Essential Health Services for Children and Mothers during the COVID-19 Pandemic in Indonesia, Ministry of Health, UNICEF, 2020;Ministry of Health, UNICEF, Rapid Assessment: Immunization Services in Indonesia: Impact of COVID-19 Pandemic on Immunization Services in Indonesia, Ministry of Health, UNICEF,2020.。再者，20世紀80年代以來，世界銀行在印尼開展的鄉(xiāng)村衛(wèi)生干預(yù)和治理活動，在改善鄉(xiāng)村供水和衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、推動鄉(xiāng)村減貧等方面起到促進作用的同時，也存在著忽視鄉(xiāng)村實際情況、資格審查缺乏有效機制的問題，影響了項目特定目標的實現(xiàn)。此外，雖然世界銀行認識到貧困、減貧、衛(wèi)生三者之間的緊密聯(lián)系，但在實施鄉(xiāng)村發(fā)展、減貧與鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理項目時，并沒有很好地將三者結(jié)合起來，且往往是衛(wèi)生領(lǐng)域被忽視。

最后，就外部因素來看，世界銀行等國際機構(gòu)以及西方國家在印尼的衛(wèi)生干預(yù)不僅有著利己的目的，也對印尼造成了一定的不利影響。一方面，衛(wèi)生問題常常與政治、安全等問題交織在一起。尤其是進入21世紀，“安全化”成為西方國家理解和參與全球衛(wèi)生治理的主導性思維，加劇了衛(wèi)生治理過程中的“利己主義‘情緒’”(25)劉長君：《“一帶一路”倡議中的衛(wèi)生合作：引導衛(wèi)生治理模式的轉(zhuǎn)變》，《中國衛(wèi)生法制》，2021年第5期。。除世界銀行外，一些發(fā)達國家如美國等在印尼實施的鄉(xiāng)村衛(wèi)生項目，并非像其標榜的那樣是出于人道主義目標，而是其維護和實現(xiàn)自身利益的一種手段。作為世界銀行最大的股東，美國常常通過世界銀行來實現(xiàn)其地緣戰(zhàn)略利益、經(jīng)濟利益和對目標國家的干預(yù)等目的。在很長的一段時間內(nèi)，美國的意志主導了世界銀行的決策(26)宋錦：《美國在世界銀行的影響力下降了嗎——從世界銀行發(fā)展融資分布得出的證據(jù)》，《世界經(jīng)濟與政治》，2019年第10期。。有學者發(fā)現(xiàn)世界銀行的貸款分配明顯受美國的影響，在某些情況下，世界銀行甚至違反其章程以滿足美國政客的要求(27)Robert K. Fleck, Christopher Kilby, World Bank Independence: A Model and Statistical Analysis of U.S. Influence, Faculty Research and Reports, 2005, pp. 1-51; Bruno S. Frey, Friedrich Schneider, Competing Models of International Lending Activity, Journal of Development Economics, Vol. 20, Issue 2, 1986, pp. 225-245; Lars Schoultz, Politics, Economics, and U.S. Participation in Multilateral Development Banks, International Organization, Vol. 36, Issue 3, 1982, pp. 537-574.。就當前來說，鑒于印尼在美國“印太戰(zhàn)略”中的重要地位，美國越來越重視利用衛(wèi)生干預(yù)的手段來加強與印尼的關(guān)系。實際上，近年來美國、澳大利亞、日本等都十分重視與印尼的衛(wèi)生合作。以美國為例，美國國際開發(fā)署在其2020年頒布的《國家發(fā)展合作戰(zhàn)略(2020—2025)》中，重申與印尼的戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，并確定了包括衛(wèi)生援助在內(nèi)的四個優(yōu)先領(lǐng)域，強調(diào)衛(wèi)生援助的重點在于減輕疾病負擔、改善母嬰健康、加強衛(wèi)生部門融資和治理。在這一戰(zhàn)略導引下，美國國際開發(fā)署增加了對印尼預(yù)防和應(yīng)對公共衛(wèi)生危機的援助，積極介入印尼的鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理?！靶鹿凇币咔楸┌l(fā)后，美國國際開發(fā)署采取新的行動，為印尼提供醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)培訓，已經(jīng)為印尼城市貧困社區(qū)及鄉(xiāng)村捐建洗手站近2000個，擬增建6000個(28)USAID, Navigating USAID Indonesia Annual Report 2020,Jakarta: United States Agency for International Development Indonesia, December 8, 2020,p.xii.。顯然，鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理成為美國在印尼擴大影響和塑造形象的一個切入點。

另一方面，國際機構(gòu)和西方國家在印尼實施的鄉(xiāng)村衛(wèi)生項目，一定程度上也加劇了印尼衛(wèi)生人才的流失。事實上，隨著發(fā)達國家對衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越大，從窮國流向富國的專業(yè)衛(wèi)生人員越來越多，這對包括印尼在內(nèi)的發(fā)展中國家造成了很大影響。世界銀行以及發(fā)達國家的非政府組織，諸如美國國際開發(fā)署等在印尼實施的衛(wèi)生項目，往往以遠高于當?shù)仄骄劫Y水平的待遇招募工作人員，或者利用住房和教育補貼等福利來吸引和招募當?shù)毓蛦T，這使得他們很容易挖走印尼本土的衛(wèi)生人才。

從多維貧困視角下探討印尼鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理的路徑、成效及其面臨的挑戰(zhàn)和新問題，對于中國也有著某種啟示意義。中國作為新興大國，正在成為全球衛(wèi)生治理的積極參與者，通過雙邊和多邊的方式促進衛(wèi)生領(lǐng)域的國際和區(qū)域合作，推動全球衛(wèi)生問題的解決，致力于構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體。近年來，中國高度重視減貧領(lǐng)域的國際交流與合作，是世界減貧事業(yè)的積極倡導者和推動者，致力于推動和落實聯(lián)合國“2030年可持續(xù)發(fā)展議程”中的減貧目標，并于2020年實現(xiàn)了消除絕對貧困的歷史性成就，率先實現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標，大大加速了世界減貧事業(yè)的發(fā)展。作為中國周邊外交的先行區(qū)，東南亞是中國開展衛(wèi)生以及減貧合作的重點地區(qū)。自2013年“一帶一路”倡議提出后，在《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于推進“一帶一路”衛(wèi)生交流合作三年實施方案(2015-2017)》《中國—東盟衛(wèi)生合作與發(fā)展南寧宣言》《關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領(lǐng)域合作的諒解備忘錄》以及《國家衛(wèi)生健康委深入推進“一帶一路”衛(wèi)生健康交流合作指導意見(2018—2022)》的推動下，中國加強了與東南亞國家的衛(wèi)生合作與交流，具體包括衛(wèi)生人員培訓、援建醫(yī)院和村衛(wèi)生室、修建環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施、派遣眼科醫(yī)療小組、實施鄉(xiāng)村供水項目等，并通過瀾湄合作機制等強化在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的合作。

目前中國在東南亞參與的減貧和鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理活動，正從瀾湄地區(qū)逐漸向印尼等更多的東南亞國家擴展。與瀾湄地區(qū)相比，中國與印尼在減貧、衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)、傳染病防控和鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理以及衛(wèi)生機制和政策對話等領(lǐng)域的合作，還存在較大的發(fā)展空間。目前，中國與印尼在防范應(yīng)對流感大流行和防控新發(fā)再發(fā)傳染病、衛(wèi)生行政和專業(yè)人員培訓、緊急醫(yī)療救援、傳統(tǒng)醫(yī)學、職業(yè)健康領(lǐng)域交流、疫苗研發(fā)和接種、慢性病防控以及心理健康等非傳染病信息和專業(yè)知識交流等方面正日益加強合作，聚焦發(fā)展和改善民生，助力構(gòu)建中國—東盟命運共同體。從這方面來講，世界銀行等在印尼開展的減貧項目和鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理的經(jīng)驗，或可為中國參與印尼的鄉(xiāng)村衛(wèi)生治理和減貧合作以及建立中國、印尼衛(wèi)生健康共同體，提供某種有益的啟示。