張一倩，張永樂，羅海華，陳麗平

（高州市人民醫(yī)院 婦科，廣東高州 525200）

隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學的快速發(fā)展，臨床教學理念和方法也不斷更新，傳統(tǒng)教學模式是以帶教教師為中心、以教材為基礎，學生缺乏主觀能動性及創(chuàng)新意識，因而不能充分滿足臨床教學需求[1]。PDCA（plan-do-checkact）循環(huán)，又稱質(zhì)量環(huán)，是起源于20 世紀20年代的一種通用管理模式。Walter A. Shewhart 提出了PDS 的概念，并由W. Edwards 進一步發(fā)展。美國質(zhì)量管理專家戴明（Deming）將其引入計劃-實施-觀察-檢查-行動（PDCA）循環(huán)，故也稱戴明環(huán)[2]。戴明環(huán)分別于20 世紀50年代初和70年代末傳入日本和我國。它最初用于全面質(zhì)量管理，后來擴展到許多行業(yè)的各個工作領域。同樣，戴明環(huán)在教學領域的應用也促進了教學質(zhì)量的提高。婦產(chǎn)科是臨床醫(yī)學四大科室之一，主要研究妊娠、分娩、女性生殖器官疾病等，是保障女性患者生命健康和生活質(zhì)量的重要科室。由于現(xiàn)階段受飲食、不良生活習慣等因素的影響，患有婦科疾病的人數(shù)不斷增加，婦產(chǎn)科也越來越受到人們的關注[3]。為此，本院婦產(chǎn)科教研室在臨床教學中引進PDCA 管理模式，總結出一些有意義的經(jīng)驗，現(xiàn)詳述如下。

1 P（計劃階段）

1.1 分析現(xiàn)狀，找出問題

本教研室對未開展PDCA 前我院婦產(chǎn)科臨床教學質(zhì)量進行全面分析，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)主要集中在：未形成完整的教學規(guī)范、 教學任務未落實和學生教師參與度低等方面。

1.2 分析問題，找出真因

針對發(fā)現(xiàn)的問題，采用魚骨圖分析法，按頭腦風暴法分別對人、機、物、法、環(huán)五個層別找出所有可能的原因，最后分析選取重要因素即為真因，包括：實習生缺乏自信，害怕失敗；帶教教師積極性欠缺；缺乏規(guī)范的教學計劃；教學形式單一、乏味。

1.3 擬定措施，制定計劃

為解決本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的既往臨床教學存在的問題，本教研室提出了一些有針對性的措施。根據(jù)婦產(chǎn)科教學大綱要求，婦產(chǎn)科臨床教學主要包括臨床實踐（病史采集和查體）、教學查房、病例討論以及技能操作等，對此，我們制定了詳細可實施的臨床教學計劃。

2 D（實施階段）

2.1 組織觀看勵志視頻

崗前培訓是臨床教學的第一步，但傳統(tǒng)的崗前培訓往往只對工作紀律及內(nèi)容進行簡單的陳述，走走形式，單調(diào)乏味。這容易導致實習生對今后的臨床工作產(chǎn)生疲倦之感，甚至使部分實習生止步于此，對今后的實習生涯力不從心。自信心在一定程度上決定著一個人的執(zhí)行能力，自信心提高的同時還可以增強求知欲，使其在今后的臨床實踐中筑起一座堅實的堡壘。為此，教學小組成員收集電影資料，分析影評資料，最終決定選出五部具有啟發(fā)性的勵志電影：《點球成金》《靈魂沖浪人》《貧民窟的百萬富翁》《墊底辣妹》《銀河補習班》。為節(jié)省時間，小組成員對精彩部分進行剪輯組合，形成一個1 小時的視頻。在進行實習生的崗前培訓時除了介紹婦產(chǎn)科的工作紀律和內(nèi)容，我們同時組織實習生觀看勵志視頻，并進行適當?shù)闹笇c評，最后收集學生的觀后感。通過觀看勵志電影視頻，可以激發(fā)實習生的學習激情，學生得以打開心扉，建立師生之間的感情，為未來的實習生涯鋪好道路。

2.2 局部與整體相結合教學

臨床醫(yī)學是一個復雜的體系，簡單、零散的局部、片面知識不足以看清其“真面目”，而作為一名實習生一時也無法掌握臨床醫(yī)學的整體。故在臨床教學中，要考慮到實習生現(xiàn)有的知識和能力，有針對性地因材施教。本教研室采取局部與整體相結合的教學形式幫助醫(yī)學生看清臨床醫(yī)學的“真面目”，使其快速實現(xiàn)由理論到實踐的轉變，恰當融入臨床工作。

婦產(chǎn)科實習生進入臨床后首先要面臨的是病史采集和體格檢查。病史采集和查體是醫(yī)生與患者之間溝通的渠道、情感交流的過程[4]，良好的病史采集和查體能獲得事半功倍的效果。但實習生多數(shù)經(jīng)驗尚淺，難以應對病史采集和查體中遇到的種種問題。對此，我們在病史采集前先介紹需要采集的內(nèi)容，并重點解釋現(xiàn)病史，概括為“起、因、癥、變、隨、食、診、治”八字口訣，便于完整的病史采集及自我檢查，讓其從局部層面上，通過與患者的溝通，初步接觸和熟悉臨床醫(yī)學。實習生掌握病史采集的內(nèi)容后，帶教教師先進行帶教示范，示范后總結概括，對可能出現(xiàn)的一些現(xiàn)象進行講解及預先告知，并指導一些應對的策略。實習生領悟后開始自己嘗試詢問病史，同時，帶教教師應該做到“放手不放眼”，對實踐中的優(yōu)點與缺點進行指導點評，多予以鼓勵，不足之處要求實習生反省，但不應加以責備。

婦產(chǎn)科的體格檢查是另一局部層面，其重點在于婦檢和產(chǎn)檢，由于涉及隱私和文化差異，使其成為婦產(chǎn)科與其他臨床學科不同的教學難點，尤其是對男實習生的教學。然而，男實習生有動手能力強、精力充沛、遇事較女生更加沉著冷靜的優(yōu)勢[5]，只要給予正確的引導，因材施教，男實習生的特長便能得到充分的發(fā)揮。針對此問題，我們要求實習生查體前必須掌握查檢的要點，并在模型上反復練習，男實習生查體需要女醫(yī)務人員陪同，查體時動作輕柔，注意病人的感受。此外，帶教教師應親自查體后再指導男實習生進行查體，對病人進行心理疏導，以消除病人的緊張心理，取得病人的配合，男實習生查體時應充滿自信，自信可以促進成功，成功催生自信，如此形成良性循環(huán)。

經(jīng)過每個局部的臨床教學后，帶教教師進行總結，從而連貫起來從整體的角度分析臨床醫(yī)學。每個病人的診治從病史采集、體格檢查和輔助檢查到診斷、鑒別診斷，再到治療的思考過程和思維方式，并積累經(jīng)驗，然后再回過頭來體會病史采集和體格檢查。如此便形成一個循環(huán)，局部與整體相互促進，這對實習生臨床思維的培養(yǎng)起到關鍵的作用。

2.3 多種教學方式并舉

婦產(chǎn)科的臨床教學還有教學查房、 病例討論以及技能操作等，這幾個方面的傳統(tǒng)教學模式多以帶教教師為中心、以教材為基礎，學生缺乏主觀能動性及創(chuàng)新意識，參與度低，教學過程形式化。為打破傳統(tǒng)的教學模式，提高師生的參與度，激發(fā)學生學習興趣，本教研室采用多種教學方式并舉形式進行教學，從以帶教教師為中心向以學生為中心轉化，從以教材為基礎到理論聯(lián)系實踐轉變，激發(fā)學生的自主能動性。

2.3.1 翻轉課堂

為改變教學查房的傳統(tǒng)模式，本教研室引進翻轉課堂的教學方式，臨床教學的翻轉課堂可包括制作視頻、提前預習、教學階段和評價分析等階段[3，6]。教學小組以經(jīng)典案例，如子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病等為個案，制作教學查房視頻。通過郵箱或微信的形式發(fā)送給實習生，讓其提前預習相關內(nèi)容及知識點，并準備問題。在教學查房實施階段，帶教教師多進行開放性的提問，解答學生提出的問題，并將問題延伸，激發(fā)創(chuàng)新意識，提高邏輯思維能力。教學查房后，由實習生先進行總結，帶教教師再總結、分析、評價。

2.3.2 PBL 臨床教學

由于實習生的理論知識不夠扎實，傳統(tǒng)的病例討論往往難以開展，或以教師為中心，因而形式與理論授課大相徑庭，灌輸式的教學難以集中學生精力，學生缺乏思考，教學效果差。因此，本教研室引入以問題為基礎的教學（problem-based learning，PBL）方法，PBL 教學模式根據(jù)真實病例提前設計問題，引導學生進行思考，讓學生帶著問題進行實踐，目的是在條件有限的情況下培養(yǎng)學生的自學能力、分析解決臨床實際問題的能力[7]。采用PBL 模式進行病例討論，在進行病例討論的前兩天把問題下發(fā)給實習生，讓其查找相關文獻資料，病例討論時以學生為中心，讓學生以頭腦風暴法充分展開討論，帶教教師起到指引的作用，及時給予糾正，邊討論邊總結，發(fā)揮學生學習的興趣及自主能動性。

2.3.3 情景模擬教學法

根據(jù)教學大綱要求，實習生需初步掌握診斷性刮宮術、宮內(nèi)節(jié)育器放置術、四步觸診法等婦產(chǎn)科臨床技能操作，但傳統(tǒng)的教學方法只是紙上談兵，而實習生動手能力不足，加上臨床工作強度大，極少有實習生親自動手操作的機會，通常只能旁觀。為解決這些問題，情景模擬教學法受到了醫(yī)學教育者們的廣泛運用，通過臨床情景的創(chuàng)設，學生擔當并完成角色任務，以直觀、生動的方式促進學生綜合能力的培養(yǎng)[8]?？紤]到實習生可能對婦產(chǎn)科操作技能較陌生，情景模擬教學前先把標準視頻發(fā)送給學生，讓其有初步的印象，此后再開展教學，教學期間強調(diào)反復訓練，以足夠的量變推動質(zhì)變，對薄弱環(huán)節(jié)予以強化訓練。

2.4 師資隊伍建設

在臨床教學中，帶教教師起到主導的作用，教師的積極性和帶教能力直接影響到實習生對臨床的態(tài)度。本教研室組織成立教學小組，小組成員由推薦和自薦相結合，最終經(jīng)過選拔組成。教學小組的主要任務是制定教學計劃，對臨床帶教教師進行培訓，對教學情況進行督導。此外，還制定獎懲制度，每年評選優(yōu)秀帶教教師，并予以獎勵，同時對未按時完成帶教任務或帶教質(zhì)量不達標的教師要求反省并做出相應的處罰。經(jīng)過一段時間后，重新選拔教學小組成員，以帶教積極性、帶教質(zhì)量、學生滿意度等為評選標準進行篩選，促使師資隊伍質(zhì)量得以逐步提升。

3 C（檢查階段）

3.1 教學質(zhì)量評估

教學小組根據(jù)理論及操作標準對每個局部流程均制定詳細的評分表，實習臨近結束時對每位實習生進行考核，評估其對專業(yè)理論知識和實踐操作技能的掌握程度，對不足之處提出整改措施，確保學生學有所獲。

3.2 教學設計評估

開展實習生對教學計劃和教學方式設計合理性的調(diào)查，針對不合理的內(nèi)容做出調(diào)整，結合實習生與帶教教師的意見重新整改教學計劃以及課程設計，下期進行改善。

3.3 教師質(zhì)量評估

通過問卷星調(diào)查問卷或約談形式，對帶教教師的責任心及教學態(tài)度進行調(diào)查，要求未按時完成帶教任務或帶教質(zhì)量不達標的教師做出檢討，落實已制定的獎懲制度。

4 A（行動階段）

4.1 總結經(jīng)驗，固化標準

經(jīng)過PDC 前面三個階段、 已卓見成效，A 階段的重心在于將有效措施轉化為流程，分析檢查結果形成標準化。因此本教研室根據(jù)教學內(nèi)容，制定了關于病史采集、婦檢、產(chǎn)檢、診斷性刮宮術、宮內(nèi)節(jié)育器放置術、四步觸診法等基本技能和操作的評分表，精細化教學流程。對教學查房、病例討論的教學形式形成標準教學規(guī)范。同時，將本教研室形成的教學流程和規(guī)范共性部分推廣到本院其他教研室，通過探討交流共同進步。

4.2 問題檢討，下期改善

當然，我們在實際教學執(zhí)行過程中也遇到一些問題，使用魚骨圖分析法對發(fā)現(xiàn)的問題進行歸類，分析總結原因，做出檢討，針對問題和難點提出科學合理的解決對策，對未解決的問題或發(fā)現(xiàn)的新問題重點在下一個PDCA 循環(huán)中加以強化并落實。

5 結語

PDCA 循環(huán)是大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)接一環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進，與傳統(tǒng)的教學模式相比，PDCA 循環(huán)管理在婦產(chǎn)科臨床教學中的作用立竿見影。臨床教學的計劃階段重點在于分析現(xiàn)狀，把握現(xiàn)存的問題，有針對性地制定計劃。實施階段是PDCA 循環(huán)的核心，臨床教學可充分利用網(wǎng)絡方便快捷的優(yōu)勢，根據(jù)婦產(chǎn)科教學的特點實施全面質(zhì)量管理和精細化管理。檢查階段是對對策實施的評價，是教學質(zhì)量的考核與檢討。行動階段則在于將有效措施轉化為流程，分析檢查結果，形成標準化?？傊?，PDCA 循環(huán)管理通過不斷循環(huán)不斷改善的過程，螺旋式逐步提高婦產(chǎn)科臨床教學質(zhì)量，值得借鑒。