戴昕吭?余婷?龍悅?馮蘋?王園

摘要：目的 探討應用品管圈降低口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率，預防不良事件的發(fā)生，提高危重患者救治成功率。方法 通過建立品管圈小組，查檢了2021年5月1日至2021年6月5日期間留置口腔插管的60例患者，收集口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生例數(shù)，探索真正原因并制定相應措施，比較品管圈實施前后口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率。結果 通過品管圈活動，口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率由31.67%下降為9.09%，進步率達71.30%。結論 本次品管圈活動的開展能夠有效地降低口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率，減少不良事件的發(fā)生，降低患者的住院成本，提高了危重患者的救治成功率。

關鍵詞：品管圈;口腔插管;非計劃性拔管隱患;發(fā)生率

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--03

人工氣道的建立是危重患者保證氣道通暢的重要治療手段，機械通氣、氧療經(jīng)過人工氣道來維持氧合，提供呼吸支持。其中，經(jīng)口氣管插管是人工氣道最常用的方式之一[1]?？谇徊骞芊怯媱澬园喂苁侵富颊呶唇?jīng)允許自行拔除插管，或因其他原因導致口腔插管意外脫出，是嚴重的不良事件，在機械通氣中占4.2%～8.3%[2]。護理不當，患者出現(xiàn)煩躁、出汗、吐管，插管固定不當，患者約束不當?shù)?，則可導致插管脫管，從而造成患者氣道損傷、呼吸道感染、病情加重等，且每一項均可危及患者生命，嚴重時甚至直接導致患者死亡[1]。因此，及時發(fā)現(xiàn)并處理各類隱患，是護理工作的重要任務。本單位護理組采用品管圈的手段對這類隱患進行干預，于2021年4月開始實施 “降低口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率” QCC實踐[3]，有效地降低了隱患的發(fā)生率。現(xiàn)匯報如下。

1? 資料與方法

1.1一般資料

我院為三級甲等醫(yī)院，此次選取危重經(jīng)口氣管插管患者，采取便利抽樣方法，收集2021年5月1日至2021年6月5日，燒創(chuàng)傷ICU 60例經(jīng)口氣管插管的患者，根據(jù)“5W2H”原則制定查檢表，并依據(jù)查檢表以畫“正”字方法標記口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生例數(shù)。

1.2品管圈方法

1.2.1成立品管圈

本次品管圈由9名燒創(chuàng)傷ICU護理人員組成，圈長1名，組織并主持會議，其余8名護士為圈員，其中護師3名，護士5名。圈員中選擇一名高年資護師擔任會議記錄者及監(jiān)督員，護士長任輔導員。本次品管圈圈名為“烈焰圈”，蘊意醫(yī)護的熾烈之情，患者堅強的毅力，浴火重生。

1.2.2主題選定

9名圈員提出品管圈主題，并就迫切性、重要性、上級政策、圈能力進行評分，按照“高-中-低”對應“5分-3分-1分”的評分原則，評分最高者為本次活動主題，即“降低口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率”?；谖墨I檢索和小組討論[4-5]，將本次品管圈中“非計劃性拔管隱患”的概念界定為：患者存在意外脫管傾向的發(fā)生情況，或理解為可導致患者發(fā)生意外脫管高危因素的存在情況。隱患（符合任意一條）包括：①口周固定膠布松動（任一條/側）;②牙墊松動、移位;③口腔插管深度改變;④患者意識不清，手經(jīng)常觸碰口腔插管;⑤患者煩躁，經(jīng)常吐管。

1.2.3擬定活動計劃書

制定活動甘特圖，并要求整個品管圈活動嚴格對照甘特圖執(zhí)行。

1.2.4現(xiàn)狀把握及原因分析匯總

根據(jù)現(xiàn)狀繪制流程圖并確定改善重點;根據(jù)“5W2H”原則制定查檢表，以畫“正”字的方法做好口腔插管非計劃性拔管隱患發(fā)生原因的匯總，匯總了2021年5月1日至2021年6月5日，留置口腔插管的總人數(shù)為60人，其中非計劃性拔管發(fā)生0人次，非計劃性拔管隱患發(fā)生19人次，隱患發(fā)生率為非計劃性拔管隱患發(fā)生人次/口腔插管的總人次，結果為31.67%。隱患發(fā)生的主要原因包括：護士評估不足、難以耐受、未有效約束、固定方法不妥、舒適度改變、固定用的膠布未及時更換、缺乏健康宣教。具體數(shù)據(jù)見表1。繪制改善前的柏拉圖，依據(jù)“80/20”定律[6]，護士評估不足、難以耐受、未有效約束、固定方法不妥四項原因占84.21%，是導致口腔插管非計劃性拔管隱患發(fā)生的主要原因，也是本期品管圈活動的主要改善重點（圖1）。

1.2.5目標設定

根據(jù)計算得目標值為10.33%。則口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率由改善前的31.67%降低至10.33%。

2.評估工具能否改良 50 30 40 120 ◎ 戴昕吭 熊婷婷 對策一

1.2.6解析

針對導致口腔插管非計劃性拔管隱患發(fā)生的真正原因，圈員們通過頭腦風暴，根據(jù)“人、機、料、法、環(huán)”原則繪制魚骨圖，詳見圖2-5。圈員們通過頭腦風暴進行要因分析，并依據(jù)“現(xiàn)場”、“現(xiàn)物”、“現(xiàn)實”原則進行真因驗證，繪制真因驗證柏拉圖，得出真因為：未給予外部雙固定、缺乏相應培訓、不知道約束后巡視什么、依從性差不配合、鎮(zhèn)靜藥停藥過早、不知道鎮(zhèn)靜評估。

1.2.7對策擬定與實施

9名圈員就可行性、經(jīng)濟性、效益性對每一項對策進行評分，評分標準：5、3、1分為優(yōu)、中、差，最終選擇出總分為120分以上的四個有效對策，具體詳見表2。

1.2.7.1 對策一 針對未給予外部雙固定：（1）采用無牙牙墊加固固定;（2）采用減張膠布加貼膜雙固定法;（3）改良口腔插管固定方法并制定優(yōu)化方案;效果確認：由改善前的75.0%下降為12.0%，對策有效。

1.2.7.2 對策二 針對護士不知道約束后巡視什么：（1）制作口腔插管巡視單;（2）培訓護士學會巡視的重要性;（3）配備移動護士工作站，帶有口腔插管者，護士必須在患者床旁且面向患者記錄文書。效果確認：由改善前的61.7%下降為21.3%，對策有效。

1.2.7.3 對策三 針對相應知識缺乏：（1）制定術后帶入口腔插管患者收治流程;（2）制定意外脫管、插管移位應急預案;（3）制定床旁緊急氣管插管應急預案;（4）制作口腔插管固定方法視頻;（5）加強術前有關氣管插管方面健康宣教;（6）加強醫(yī)護床旁情景模擬演習。效果確認：由改善前的58.8%下降為11.8%，對策有效。

1.2.7.4 對策四 針對患者依從性差不配合：（1）科室準備各類約束器具備用;（2）作為?？泼舾兄笜诉M行監(jiān)控改進;（3）制定了約束具使用床邊巡視單。效果確認：由改善前的45.8%下降為10.0%，對策有效。

2? 結果

2.1 有形成果

2.1.1 實施前后口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率比較 品管圈實施前隱患發(fā)生率為31.67%，實施后隱患發(fā)生率為9.09%（圖6），目標達成率為105.81%，改善幅度為71.30%。

2.1.2 獲批發(fā)明專利一項：一種圖像識別瞳孔收縮度的醫(yī)用系統(tǒng);獲批實用性新型專利一項：一種便攜式瞳孔檢查和測量燈。它們是將手電筒和測量尺相結合，當我們打開手電筒的同時，投射到患者瞳孔上的是一個圓形的測量尺。這樣，護士可以及時并準確地判斷出患者瞳孔的大小及對光反射情況，無形中也提高了護士病情觀察的能力。申請實用新型專利一項：呼吸回路固定裝置，由進氣管路、出氣管路（外側設有齒狀突起）、管路固定器、單向鎖止件等組成。本專利不僅實現(xiàn)了進氣管路與出氣管路的固定，同時能夠保證進氣管路與出氣管路隨患者頭部扭動實現(xiàn)單向拉動，即只能朝向患者處拉動，而無法反方向拉動，從而減少甚至避免管路牽拉、脫離等;當進氣管路與出氣管路過度偏向患者時，護理人員可以通過解鎖件進行調整。形成宣教視頻5套;形成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物管理PPT課件3套;形成口腔插管非計劃性拔管高危因素評估流程1套;形成應急預案2套。

2.2 無形成果

通過本次品管圈活動的開展，圈員們在對QCC手法不了解的基礎上基本學會了頭腦風暴、甘特圖、柏拉圖、雷達圖等，圈員們的責任感、凝聚力、積極性等方面在無形中也得到了一定程度的提高。

3? 討論

口腔插管的維護是ICU護士一項基本的護理技能，首要重點是妥善固定管道，一旦發(fā)生非計劃性拔管，患者的生命將受到威脅。國內學者研究[7]發(fā)現(xiàn)，口腔插管非計劃性拔管的發(fā)生與患者、醫(yī)護人員、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、環(huán)境等多方面因素有關。非計劃性拔管一旦發(fā)生，即使重新置管成功，也將可能延長患者機械通氣時間，對肺臟功能帶來影響，也會延長住院時間，增加住院費用，增加社會及家庭的經(jīng)濟負擔，嚴重時將導致患者死亡[1]。

通過本次品管圈活動的順利開展，可以得出，不能等到非計劃性拔管發(fā)生后再通過重置管道來彌補，否則將有可能帶來無法挽回的生命損失和經(jīng)濟損失。準確評估非計劃性拔管的隱患，進行相應的護理干預，我們通過建立標準化口腔插管護理配合流程，提升醫(yī)生插管的效率，提高護士評估隱患的能力，及時辨別高危因素，培養(yǎng)護士病情觀察及應變處置能力，有效地降低了口腔插管非計劃性拔管隱患的發(fā)生率，減少了不良事件的發(fā)生，降低患者的住院費用，提高危重患者的救治成功率。今后我們會將本次品管圈中提出的有效對策切實應用到今后的護理工作中，不斷提高護理質量，提升護理內涵。

參考文獻：

[1]黎俊.ICU患者經(jīng)口氣管插管非計劃性拔管的原因及護理對策[J].河南外科學雜志，2019，25（3）：167-168.

[2]郭慧卿.非計劃性氣管插管脫管的原因分析及防范研究[J].山東職工醫(yī)學院學報，2018，28（5）：66-68.

[3]張旭.品管圈活動實施概述[J].山西醫(yī)學雜志，2014，43（16）：1933-1934.

[4] 李興川等.應用品管圈降低新生兒住院期間安全隱患發(fā)生率的臨床研究[J].重慶醫(yī)學，2019，48（3）：512-518.

[5] 毛慧萍等.7S現(xiàn)場管理法在降低臨床護理安全隱患發(fā)生率中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（14）：1724-1727.

[6] 沈吉萍.基于品管圈提高門診預檢有效率[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2019，26（3）：226-229.

[7] 曾曉芳.護理干預經(jīng)口氣管插管患者反復脫管1例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（8）：124-125.

作者簡介：戴昕吭，本科，護師，主要從事危重燒創(chuàng)傷患者的護理工作

通信作者：王園，本科，護師，主要從事危重燒創(chuàng)傷患者護理與管理工作。

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