摘 要：隨著縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中管理變得越來越重要。文章從縣域醫(yī)共體法人產(chǎn)權(quán)主體形式入手，探討縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理和醫(yī)共體內(nèi)的會計(jì)核算問題，建議多部門協(xié)作，以實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中管理的專業(yè)化和規(guī)范化。

關(guān)鍵詞：縣域醫(yī)共體;財(cái)務(wù)管理;會計(jì)核算

中圖分類號：F275 ????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-6432（2022）01-0180-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.01.180

1 前言

縣域醫(yī)共體是指以縣級醫(yī)院為主導(dǎo)，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成和健全縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療聯(lián)動(dòng)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，分級診療，上下轉(zhuǎn)診，有效提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，解決群眾看病難問題。

浙江省于2017年9月開始在省內(nèi)各市試點(diǎn)醫(yī)共體建設(shè)，2018年1月出臺《關(guān)于推進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的若干意見》，對醫(yī)共體的管理體制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、提高管理運(yùn)營效率等方面進(jìn)行了明確的規(guī)定。2018年9月，浙江省內(nèi)開始全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，提出“一家人、一盤棋、一本賬”建設(shè)要求，其中“一本賬”是對醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理提出的要求，是指財(cái)政資金將撥付醫(yī)共體，由醫(yī)共體合理使用。醫(yī)共體設(shè)立財(cái)務(wù)管理中心，統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)財(cái)政預(yù)算、財(cái)務(wù)管理、審計(jì)監(jiān)督，醫(yī)共體各成員單位財(cái)務(wù)實(shí)行單獨(dú)設(shè)賬、統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營。2020年，浙江省衛(wèi)健委再次發(fā)文推動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)向縱深化方向發(fā)展。文章將結(jié)合縣域醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)，從法人產(chǎn)權(quán)主體形式說起，分析探討縣域醫(yī)共體建設(shè)中財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算存在的問題，并提出相應(yīng)的建議。

2 法人產(chǎn)權(quán)主體的不同直接影響縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算

市場經(jīng)濟(jì)是產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)市場交易、有效保護(hù)產(chǎn)權(quán)的前提是清晰界定產(chǎn)權(quán)，財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算的功能就是幫助產(chǎn)權(quán)主體準(zhǔn)確計(jì)量財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果。反過來，產(chǎn)權(quán)主體的不同，也將直接影響財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算。

縣域醫(yī)共體的法人產(chǎn)權(quán)主體根據(jù)醫(yī)共體內(nèi)的緊密程度不同而有所區(qū)別。目前醫(yī)共體法人產(chǎn)權(quán)主體主要有兩種形式，一種是“單一法人，統(tǒng)一治理”，也就是由原先的多個(gè)法人統(tǒng)一為醫(yī)共體單一法人，所有成員單位都是分支機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)組織機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一。另一種是“多元法人，統(tǒng)一管理”，這種形式保留了原先的法人，只是將原先的法人代表統(tǒng)一變?yōu)闋款^醫(yī)院的法人代表，牽頭單位和成員單位之前的獨(dú)立法人地位不變，醫(yī)共體本身不具有法人資格，內(nèi)部的人、財(cái)、物由醫(yī)共體章程或協(xié)議來明確。目前浙江省內(nèi)，多是采用第二種法人產(chǎn)權(quán)主體形式。第一種形式是完全意義上的“利益共享、責(zé)任共擔(dān)”的利益共同體，在法律地位上屬于能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任和享有民事權(quán)利的主體，在“人事管理、財(cái)務(wù)管理、資源配置、醫(yī)療服務(wù)”等方面能更好地發(fā)揮一體化作用，使經(jīng)營權(quán)和收益分配權(quán)完全統(tǒng)一于唯一法人。第二種形式在實(shí)踐過程中并不能完全地實(shí)現(xiàn)利益共同體，因?yàn)樵趯?shí)踐中，各成員單位都分別是一個(gè)獨(dú)立的法人主體，各成員單位仍需要清晰界定各自的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果。多種形式和法人產(chǎn)權(quán)形式的存在，與目前配套改革還不完善有關(guān)，在行政隸屬關(guān)系和財(cái)政決算體制不變的前提下，第二種法人產(chǎn)權(quán)主體形式短時(shí)間內(nèi)將是主流。

3 縣域醫(yī)共體下財(cái)務(wù)集中管理模式的選擇

財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，集中核算，是醫(yī)共體建設(shè)的要求之一。目前醫(yī)共體財(cái)務(wù)集中管理模式大致可分為醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心人員集中辦公，賬務(wù)集中核算模式;人員分散辦公，賬務(wù)委托衛(wèi)生核算中心集中審核模式;人員分散辦公，賬務(wù)由財(cái)務(wù)管理中心集中審核模式。

第一種財(cái)務(wù)管理模式一般醫(yī)共體牽頭醫(yī)院管理能力較強(qiáng)，從基層抽調(diào)財(cái)務(wù)人員組成醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心，核算并審核醫(yī)共體全部賬務(wù)，而其成員單位不再設(shè)立財(cái)務(wù)科，只在成員單位行政管理辦公室中安排特定的財(cái)務(wù)管理員，負(fù)責(zé)定期向醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心報(bào)賬。這種財(cái)務(wù)管理模式，優(yōu)點(diǎn)是便于及時(shí)掌握醫(yī)共體各成員單位的財(cái)務(wù)狀況，缺點(diǎn)是人員變動(dòng)大，影響各成員單位內(nèi)部原本的工作，成員單位負(fù)責(zé)人想要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)時(shí)較為麻煩，有削弱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理能力的可能。

第二種財(cái)務(wù)管理模式仍然保留各成員單位的財(cái)務(wù)科室，同時(shí)各成員單位的財(cái)務(wù)科室變?yōu)榱酸t(yī)共體的二級財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心為一級財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理制度、統(tǒng)一財(cái)務(wù)報(bào)銷流程等，各成員單位的賬務(wù)則委托衛(wèi)生核算中心集中審核，同時(shí)醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)共體賬套的管理，定期分析醫(yī)共體財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況，統(tǒng)籌運(yùn)營，這種管理模式對成員單位原本的工作影響小，同時(shí)便于各成員單位負(fù)責(zé)人及時(shí)掌握各自的財(cái)務(wù)狀況，通過統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理水平，缺點(diǎn)是醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心對醫(yī)共體各成員單位的賬務(wù)管理較松散，且賬務(wù)有三方參與，存在多頭管理的可能。

第三種財(cái)務(wù)管理模式是結(jié)合了第一種和第二種財(cái)務(wù)管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)，抽調(diào)部分財(cái)務(wù)人員或者單獨(dú)招聘財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心賬務(wù)審核職能，這種模式基本仍保留了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的財(cái)務(wù)人員，不削弱其自身的財(cái)務(wù)分析能力，同時(shí)醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心通過賬務(wù)集中審核職能實(shí)現(xiàn)了集中管理賬務(wù)的目標(biāo)，更有利于醫(yī)共體各項(xiàng)制度的執(zhí)行落實(shí)。

在選擇財(cái)務(wù)管理模式時(shí)，還需結(jié)合自身特點(diǎn)，選擇適合自身醫(yī)共體情況的財(cái)務(wù)管理模式，既要考慮醫(yī)共體的整體利益，也要考慮成員單位的個(gè)體利益，充分激發(fā)各單位的積極性，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力及基層的運(yùn)營管理能力。

4 縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的推進(jìn)需要各項(xiàng)配套措施的出臺

4.1 財(cái)政撥款會計(jì)核算規(guī)范化

醫(yī)共體建設(shè)中要求財(cái)政資金統(tǒng)一撥付醫(yī)共體，由醫(yī)共體結(jié)合資金用途，對成員單位進(jìn)行考核后下?lián)堋＿@個(gè)流程，在實(shí)際操作中，如何進(jìn)行會計(jì)核算是需要探討的問題。目前的財(cái)政體制下，各成員單位是獨(dú)立核算的預(yù)算單位，年終分別要進(jìn)行財(cái)務(wù)決算?？h域醫(yī)共體牽頭單位收到財(cái)政局下?lián)艿呢?cái)政資金時(shí)，借記“銀行存款”，貸記“其他應(yīng)付款”，撥付醫(yī)共體成員單位時(shí)，反方向記賬。醫(yī)共體成員單位在收到牽頭單位撥付的財(cái)政資金時(shí)，借記“銀行存款”，貸記“財(cái)政撥款收入”。這個(gè)過程中，牽頭單位收到財(cái)政資金不做收入，是否符合會計(jì)制度規(guī)定，還需要上級部門進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

4.2 確保財(cái)政補(bǔ)償完整穩(wěn)定

目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益一類事業(yè)單位，縣級醫(yī)院為公益二類事業(yè)單位，兩者財(cái)政補(bǔ)償不同。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所開展的公共衛(wèi)生服務(wù)由財(cái)政全額撥款加以補(bǔ)償，而這些補(bǔ)償由多級政府承擔(dān)，其中包括縣財(cái)政和鎮(zhèn)財(cái)政。如果由醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)一管理后，鎮(zhèn)財(cái)政是否還愿意承擔(dān)這些補(bǔ)償，這與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)劓?zhèn)財(cái)政的聯(lián)系密不可分?？h級醫(yī)院在與鎮(zhèn)財(cái)政的聯(lián)系上不如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因此，在目前財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制還未變的情況下，取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)科，有可能影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的積極性。醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的統(tǒng)一，是流程、制度、管理上的統(tǒng)一，旨在幫助提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理能力，而不是完全剝奪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理權(quán)力。

4.3 藥品耗材統(tǒng)一采購、統(tǒng)一支付會計(jì)核算規(guī)范化

醫(yī)共體建設(shè)要求藥品耗材由牽頭單位統(tǒng)一采購、統(tǒng)一支付，這項(xiàng)業(yè)務(wù)流程的賬務(wù)處理也值得探討。由于醫(yī)共體是非獨(dú)立法人產(chǎn)權(quán)主體，無法獨(dú)立做賬，因此在成員單位入庫時(shí)，借記“庫存物品”，貸記“應(yīng)付賬款”，牽頭單位根據(jù)成員單位上交的原始憑證，同時(shí)借記“其他應(yīng)收款”，貸記“其他應(yīng)付款”。等到成員單位需要付款時(shí)，成員單位借記“應(yīng)付賬款”，貸記“銀行存款”，牽頭單位收到成員單位要求支付的貨款時(shí)，借記“銀行存款”，貸記“其他應(yīng)收款”，支付給供應(yīng)商時(shí)借記“其他應(yīng)付款”，貸記“銀行存款”，類似于代收代付。但也存在著一個(gè)問題，根據(jù)線上統(tǒng)一采購的要求發(fā)票抬頭都為醫(yī)共體牽頭單位，而發(fā)貨是發(fā)到成員單位，成員單位以醫(yī)共體牽頭單位的發(fā)票入賬，在法人機(jī)構(gòu)未統(tǒng)一的情況下，是否名不正言不順？在賬務(wù)審計(jì)中，是否合法合規(guī)，也需要相關(guān)部門出臺相關(guān)文件，讓會計(jì)核算有理有據(jù)。同樣，這種會計(jì)核算方式還存在著另一個(gè)缺陷，由于所有分院的采購賬務(wù)都要在牽頭醫(yī)院過一遍，造成牽頭醫(yī)院自身的賬務(wù)無法準(zhǔn)確反映財(cái)務(wù)狀況，分院越多，金額越大，牽頭醫(yī)院自身的賬務(wù)就越不準(zhǔn)確。這種情況下，如果醫(yī)共體是獨(dú)立產(chǎn)權(quán)法人主體，賬務(wù)獨(dú)立于牽頭醫(yī)院和成員單位，那么相對而言就會清晰很多。

4.4 醫(yī)共體報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化

雖然目前縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都是執(zhí)行政府會計(jì)制度，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會計(jì)核算還是存在著差別，遵循不同的規(guī)定，導(dǎo)致建立醫(yī)共體“一本賬”時(shí)存在著一定的困難?，F(xiàn)在多采取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)口徑、縣級醫(yī)院一個(gè)口徑的模式來合并賬表。如果上級部門能出臺相關(guān)規(guī)范，將使醫(yī)共體之間的報(bào)表更具可比性，也讓醫(yī)共體報(bào)表更有說服力。

4.5 醫(yī)共體資產(chǎn)統(tǒng)一管理規(guī)范化

醫(yī)共體建設(shè)要求統(tǒng)一資產(chǎn)管理，資產(chǎn)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一采購都容易實(shí)現(xiàn)，但醫(yī)共體內(nèi)資產(chǎn)的統(tǒng)一使用就存在著一定的難度，目前由于各家單位都是獨(dú)立的財(cái)政預(yù)算主體，在財(cái)政資產(chǎn)管理系統(tǒng)中，資產(chǎn)需要明確產(chǎn)權(quán)歸屬。若要實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部資產(chǎn)的統(tǒng)一使用，也就意味著可能經(jīng)常調(diào)動(dòng)資產(chǎn)，也就牽涉到資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)歸屬的變化，需要做調(diào)撥資產(chǎn)處理，這樣的處理流程將相當(dāng)緩慢且復(fù)雜。因此，若要實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的統(tǒng)一使用還需要財(cái)政部門的協(xié)調(diào)。

財(cái)務(wù)管理會涉及很多的方面，財(cái)務(wù)管理的規(guī)范需要人社、財(cái)政、審計(jì)、稅務(wù)、工商等各部門的協(xié)調(diào)和配合。醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理還處于不斷摸索的階段，逐步出臺更多的配套措施將使醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理工作有理有據(jù)，更為完善。

5 做好縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算工作的建議

第一，增加醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理培訓(xùn)工作，提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)和能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的大部分財(cái)務(wù)人員由于歷史原因，很多都不是財(cái)務(wù)專業(yè)出身，在當(dāng)前財(cái)務(wù)管理要求日益提高的情況下，增加財(cái)務(wù)管理方面的培訓(xùn)很有必要。這一方面需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的支持，另一方面也需要相關(guān)部門的引導(dǎo)。在醫(yī)共體建設(shè)中，做好財(cái)務(wù)管理工作，不像以前各家各掃門前雪，而是需要增加全盤意識，這不僅需要提高醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，也要提高其政治站位。通過對縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)人員的統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高財(cái)務(wù)人員專業(yè)能力和工作能力，使其盡快適應(yīng)醫(yī)共體工作的需求。

第二，提高醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的信息化水平。在浙江省“最多跑一次”背景下，醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的信息化迎來了最好的時(shí)機(jī)。信息化水平的提高，有助于跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)的信息交流，有助于醫(yī)共體模式下財(cái)務(wù)集中管理。無論是會計(jì)核算、財(cái)務(wù)結(jié)算管理、預(yù)算管理，還是內(nèi)部審計(jì)，都需要信息化的支持。例如，在轉(zhuǎn)診過程中，如果實(shí)現(xiàn)了電子發(fā)票，患者在基層就能實(shí)現(xiàn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)，省去了去上級醫(yī)院排隊(duì)繳費(fèi)的煩惱，也極大地方便了票據(jù)管理。

第三，完善制度建設(shè)，讓醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理有制度可循。醫(yī)共體建設(shè)處于摸索階段，需要不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步完善制度建設(shè)，以制度來規(guī)范權(quán)力的行使，讓醫(yī)共體建設(shè)健康持續(xù)發(fā)展。

第四，強(qiáng)化內(nèi)部控制建設(shè)，防范醫(yī)共體內(nèi)各類風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)共體規(guī)模的擴(kuò)大、人員的增多、醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理模式的轉(zhuǎn)變、人員崗位的變動(dòng)、配套政策的滯后等都存在著不穩(wěn)定性因素，需要及時(shí)梳理流程，堵塞流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善內(nèi)部控制建設(shè)，從根本上防范各類風(fēng)險(xiǎn)。

6 結(jié)語

綜上所述，縣域醫(yī)共體建設(shè)的第一步是選擇法人產(chǎn)權(quán)主體形式，法人產(chǎn)權(quán)主體形式直接決定了機(jī)構(gòu)設(shè)置，有利于清楚界定權(quán)責(zé)關(guān)系、理順業(yè)務(wù)流程。其他的各項(xiàng)管理也都建立在法人產(chǎn)權(quán)主體形式之上，包括財(cái)務(wù)管理模式的選擇也需要根據(jù)法人產(chǎn)權(quán)主體形式來判斷?？h域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算過程中還存在著很多值得探討的問題，還在逐步實(shí)踐、逐步摸索階段，這個(gè)階段離不開政府各部門的協(xié)同推進(jìn)，離不開各項(xiàng)措施的支持和配合。

在縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理過程中，既要考慮分享人才、設(shè)備、技術(shù)等方面的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也要規(guī)范經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、控制成本、防范風(fēng)險(xiǎn)，確保業(yè)務(wù)活動(dòng)的良性循環(huán)?？h域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理專業(yè)化、規(guī)范化的過程，也是縣域醫(yī)共體醫(yī)療能力提升的過程，兩者相輔相成，從而促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

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[作者簡介]呂建玲（1989—），女，浙江樂清人，會計(jì)師，碩士，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。

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